Anda di halaman 1dari 62

INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT BINAAN

PUSKESMAS………………………………………
A. DATA DASAR
1. NAMA SEKOLAH : TK.
2. JENIS SATUAN PENDIDIKAN : TK/RA
3. ALAMAT SEKOLAH :
4. STATUS SEKOLAH : NEGERI/SWASTA
5. NAMA PUSKESMAS PEMBINA :

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

A. PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Siswa membaca materi kesehatan pada jam literasi


4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Tersedianya waktu khusus untuk membaca atau
membacakan literasi terkait kesehatan
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

2. Siswa sarapan gizi seimbang bersama di sekolah


4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksanannya sarapan bersama dengan menu gizi
seimbang
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

3. Siswa cuci tangan pakai sabun bersama di sekolah


4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksanya kegiatan cuci tangan bersama dengan
menggunakan sabun dan air mengalir
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

4. Siswa sikat gigi bersama di sekolah


4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksananya kegiatan sikat gigi bersama di sekolah
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

5. Siswa melakukan peregangan pada pergantian jam pelajaran


4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksananya kegiatan peregangan setiap pergantian
pelajaran
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

6. Siswa menerapkan optimalisasi 3L (lari, lompat, loncat) pada jam


istirahat

4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas


Peserta didik melakukan 3L pada jam istirahat
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

7. Siswa menerapkan sikap senyum salam sapa sopan santun di


sekolah

Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan


santun di sekolah
4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas santun di sekolah
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan

8. Guru menanamkan PKHS (life skill) di sekolah


4 : Ada panduan PKHS dan semua topik diberikan di seluruh kelas
minimal sekali seminggu
Guru menerapkan Pendidikan Kesehatan Hidup Sehat
3 : Ada panduan PKHS dan semua topik diberikan (PKHS) di sekolah
2 : Ada panduan PKHS dan diberikan hanya topik tertentu
1 : Ada panduan PKHS
0 : Belum ada panduan PKHS

9. Sekolah memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan


4 : Memiliki rencana pembelajaran dan rutin dilaksanakan semua
kelas
Adanya rencana pembelajan pendidikan kesehatan di
3 : Memiliki rencana pembelajaran dan dilaksanakan semua kelas sekolah
2 : Memiliki rencana pembelajaran dan belum semua kelas
1 : Memiliki rencana pembelajaran dan belum dilaksanakan
0 : Belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

B. PELAYANAN KESEHATAN

1. Puskesmas melaksanakan Penjaringan kesehatan


4 : Diikuti oleh 100% siswa
3 : Diikuti oleh 80% - 99% siswa Terlaksananya Penjaringan Kesehatan/Stimulasi Deteksi
Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) di sekolah
2 : Diikuti oleh 50% - 79% siswa
1 : Diikuti kurang dari 50% siswa
0 : Belum dilaksanakan
2. Puskesmas melaksanakan pemeriksaan berkala
4 : Diikuti oleh 100% siswa
3 : Diikuti oleh 80% - 99% siswa
Terlaksananya pemeriksaan berkala di sekolah
2 : Diikuti oleh 50% - 79% siswa
1 : Diikuti kurang dari 50% siswa
0 : Belum dilaksanakan
3. Sekolah melaksanakan P3K
4 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS dan ada register
3 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS Terlaksananya kegiatan Pertolongan Pertama pada
2 : Dilaksanakan terjadwal Kecelakaan (P3K) di sekolah
1 : Dilaksanakan terjadwal namun tidak terjadwal
0 : Belum dilaksanakan
4. Sekolah melaksanakan konseling
4 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS dan ada register
3 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS
Terlaksananya kegiatan konseling kesehatan di sekolah
2 : Dilaksanakan terjadwal
1 : Dilaksanakan terjadwal namun tidak terjadwal
0 : Belum dilaksanakan
5. Puskesmas memberitahukan hasil penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala ke sekolah dan orang tua/wali
4 : Dilaksanakan < 1 bulan Adanya umpan balik hasil Penjaringan Kesehatan/Stimulasi
3 : Dilaksanakan 1-3 bulan Deteksi Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ke
sekolah dan orang tua
2 : Dilaksanakan 3-6 bulan
1 : Dilaksanakan > 6 bulan
0 : Belum dilaksanakan
6. Sekolah merujuk siswa yang sakit ke puskesmas
Terlaksananya kegiatan rujukan siswa sakit dari sekolah ke
2 : Ya puskesmas
0 : Tidak
C. LINGKUNGAN SEHAT

1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH/RA


a. Keberadaan ruang kerja Kepala Sekolah
Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada,
2 : Ada pertanyaan lanjut ke nomor 2)
0 : Tidak ada
b. Ukuran ruangan Standart ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m2 (12 m2) sesuai
NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
2 : Memenuhi standart
1 : Tidak memenuhi standart
c. Kondisi: Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk
4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
3 : Baik antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
2 : Sedang Baik : jika memenuhi empat
kriteria. Sedang : jika memenuhi
1 : Kurang tiga kriteria. Kurang : jika
memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
4 : Sangat bersih Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
3 : Cukup bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup
2 : Kurang bersih bersih : jika memenuhi tiga kriteria. Kurang
bersih : jika memenuhi dua kriteria. Tidak
1 : Tidak bersih bersih : jika memenuhi satu kriteria.

e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari
luas lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu.
Kurang terang : tidak dapat membaca buku dengan
1 : Tidak terang jarak 30 cm

g. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH/RA


h. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

i. Jentik Nyamuk Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa.
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu
0 : Ada tempat yang diperiksa.

2. RUANG KERJA GURU


a. Keberadaan
2 : Ada Ruang Kerja Guru
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan
Standart ukuran ruang Guru TK: 4 m x 4 m = 16 m2 (sesuai
2 : Memenuhi standart NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
1 : Tidak memenuhi standart

c. Kondisi: Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
4 : Baik Sekali Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
3 : Baik antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
Baik : jika
2 : Sedang memenuhi empat kriteria Sedang :
1 : Kurang jika memenuhi tiga kriteria Kurang :
jika memenuhi dua kriteria

d. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup
bersih : jika memenuhi tiga kriteria.
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria.
Tidak bersih : jika memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5
- 10% dari luas lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada
ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

g. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

h. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

i. Kamar mandi/WC
Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.
4 : Sangat bersih tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3 : Cukup bersih dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup
2 : Kurang bersih bersih : jika memenuhi 3 kriteria
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

j. Jentik Nyamuk Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada :
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
0 : Ada diperiksa.

3. RUANG KELAS
a. Kondisi (Nilai = rata-rata kelas) Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak
4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
3 : Baik antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
2 : Sedang Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
memenuhi dua kriteria
bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
Baik : jika
1 : Kurang memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

b. Ukuran ruang kelas (rata-rata)


standart ukuran ruang kelas TK : 8 m x 8 m = 64 m₂ atau
3 ukuran besar kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m2/murid
2 ukuran sedang (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)
1 ukuran kecil

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

3. RUANG KELAS
c. Jumlah siswa per kelas
per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Jukniks
2 Memenuhi standart penyelenggaraan TK, Kemendikbud, 2013)
1 Tidak memenuhi standart
d. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas persyaratan kesehatan (Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
mempunyai jarak relatif sama satu dengan yang lainnya) 2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling
3 : Memenuhi syarat terdepan dan belakang belakang maksimal 9 m. catatan: jika
model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap
1 : Memenuhi salah satu syarat berlaku.
0 : Tidak ada syarat terpenuhi
e. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
1 : Tidak bersih memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.
f. Ventilasi Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
2 : Cukup Baik lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

g. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
1 : Tidak terang
h. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

i. Tempat sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
3 : Baik 1 : Kurang Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

j. Ratio tempat Sampah dengan jumlah kelas Baik sekali : jika ratio tempat sampah dengan jumlah kelas
4 Baik sekali 1 : 1 dan terpisah menurut jenisnya.
Baik : jika ratio tempat sampah dengan
3 Baik jumlah kelas 1 : 2 dan terpisah menurut jenisnya.
2 Sedang Sedang : jika ratio
tempat sampah dengan jumlah kelas 1 : 3 dan terpisah
1 Kurang menurut jenisnya.
Kurang : jika ratio tempat sampah dengan jumlah
kelas 1 : ≥4 dan terpisah menurut jenisnya.

k. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
yang diperiksa. Ada :
jika ditemukan satu jentik disalah satu tempat yang
diperiksa.
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada :
0 : Ada jika ditemukan satu jentik disalah satu tempat yang
diperiksa.

l.
Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai sekitarnya Lantai depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai
2 : Ya sekitarnya
0 : Tidak
m. Tersedia air minum untuk siswa
3 : Ada dan memadai
2 : Ada tapi tidak memadai tersedianya air minum untuk siswa di setiap kelas
1 : Siswa yang membawa sendiri
0 : Tidak ada
4. RUANG UKS/M
a. Keberadaan
2 : Ada Ruang khusus untuk kegiatan UKS
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan)
b. Posisi
2 : satu tempat tersendiri Tempat pelayanan UKS
1 : jadi satu dengan ruang lain
c. Ukuran ruang
2 Memenuhi standart standart ukuran ruang UKS Ukuran 3 m x 4 m : 12 m 2
1 Tidak memenuhi standart
d. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
3 : Cukup bersih Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
1 : Tidak bersih jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

4. RUANG UKS/M

e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

g. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

h. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

i. Tempat cuci tangan

tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M


2 : Ada
tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M
0 : Tidak ada

j. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada :
0 : Ada jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

k. Kelengkapan Sarana UKS


7 : Sangat lengkap Sangat Lengkap : 1. Tempat tidur; 2. Alat ukur tinggi
badan; 3. Alat ukur berat badan; 4. Termometer; 5.
5 : Cukup lengkap Tensimeter; 6. Kartu E/snellen; 7. Lemari; 8. senter; 9. air
3 : Kurang lengkap minum, gelas, sendok; 10. Tempat cuci tangan; 11. Meja;
12. Kursi; 13. Catatan kesehatan peserta didik; 14.
1 : Tidak lengkap Perlengkapan P3K; 15. Tandu; 16. Selimut; 17. Tempat
sampah; 18. Model rahan dan sikat gigi; 19. Sarana
pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset); 20. Sarana
KIE kesehatan; 21. Buku tamu; 22. Profil tahunan; 23.
RKAS; 24. Poster UKS/M; 25. Data peserta didik;
Cukup Lengkap : jika
memenuhi 23 kriteria. Kurang lengkap : jika
memenuhi 20 kriteria. Tidak Lengkap : jika
memenuhi 15 kriteria atau kurang

l. SK Tim Pelaksana UKS/M di sekolah Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah
4 : Ada 0 : Tidak ada

m. Ada jadwal piket Dokter Kecil (Dokcil) diruang UKS/M Ada pembagian jadwal piket pelayanan
2 : Ada 0 : Tidak ada

n. Ada No. HP emergency Puskesmas diruang UKS/M Nomor HP Tim Gerak Cepat petugas kesehatan
2 : Ada 0 : Tidak ada

o. Ada Rencana Kerja Tim Pelaksana UKS/M di ruang UKS/M Ada jadwal pembinaan dari Tim Pelaksana UKS/M
2 : Ada 0 : Tidak ada

p. Ada Buku Registrasi Dokcil di ruang UKS/M Buku registrasi Dokcil terlatih
2 : Ada 0 : Tidak ada
q.
Ada Ratio Dokcil dengan jumlah keseluruhan peserta didik di sekolah
3 : Baik (≥ 10% dari total peserta didik) Jumlah Dokcil terlatih dari total peserta didik di sekolah
1 : Kurang (< 10 % dari total peserta didik)
0 : Tidak ada Dokcil terlatih

r. Ada Pokja Kesehatan dibentuk Ada pembagian tugas dalam bentuk kelompok kerja
2 : Ada 0 : Tidak ada
s. Ada jadwal Kegiatan Tahunan di ruang UKS/M Rencana kerja tahunan pembinaan UKS/M
2 : Ada 0 : Tidak ada
t.
Ada MoU antara pihak sekolah dengan puskesmas dalam
Ada pelayanan kesehatan dilaksanakan kerjasama dengan Puskesmas pelayanan kesehatan secara berkelanjutan
2 : Ada 0 : Tidak ada
v. Ada pakaian Dokter Kecil (Dokcil)
Tersedia pakaian khusus Dokcil
2 : Ada 0 : Tidak ada
w. Ada Struktur organisasi Tim Pelaksana UKS Ada Struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS/M di sekolah
2 : Ada 0 : Tidak ada
x. Ada papan nama UKS/M di sekolah
Ada papan nama UKS/M di sekolah
2 : Ada 0 : Tidak ada

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

4. RUANG UKS/M
y. Ada papan dokumentasi kegiatan UKS/M
3 : Ada lengkap Tersedia papan dokumentasi kegiatan UKS/M
1 : Ada, tidak lengkap
0 : Tidak ada memiliki

z. Ketersediaan obat P3K


Sangat Lengkap : 1. Obat luka; 2. Oralit; 3. Obat gosok;
7 : Sangat lengkap 4. Kain kasa steril; 5. Kapas; 6. Alkohol; 7. Plester kecil
5 : Cukup lengkap untuk luka; 8. Elastis verban; 9. Plester; 10. Verban; 11.
Gunting; 12. Obat penghilang rasa nyeri/panas; 13. Obat
3 : Kurang lengkap Diare; 14. Obat anti mual/muntah. 15. Spalak; 16. Kain
1 : Tidak lengkap metela. Cukup Lengkap : jika memenuhi 14 kriteria.
Kurang lengkap : jika memenuhi 10 kriteria.
Tidak Lengkap : jika memenuhi 7 kriteria atau
kurang

5. KAMAR MANDI / WC
a. Keberadaan Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
2 : Ada selanjutnya. Ratio WC terhadap jumlah siswa adalah
jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan) belajar saat itu (sekolah yang mempunyai 2 sift waktu
belajar)

b. Ukuran (rata-rata)
2 : Memenuhi standart standart ukuran kamar mandi/WC 2 m x 2 m : 4 m2
1 : Tidak memenuhi standart
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki Sangat Baik : 1:40
4 : Sangat Baik 3 : Baik Baik : 1:50
Cukup Baik : 1:60
2 : Cukup Baik 1 : Tidak Baik Tidak Baik : 1: ≥70

d. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa Perempuan Sangat Baik : 1:25


4 : Sangat Baik 3 : Baik Baik : 1:30
Cukup Baik : 1:40
2 : Cukup Baik 1 : Tidak Baik Tidak Baik : 1: ≥50

e. Saluran/tempat penampugan tinja Baik : semua saluran WC yg ada dialirkan ke septik Tank.
2 : Baik Tidak Baik : bila sebagian saluran WC yg ada tidak
dialirkan ke septik tank
1 : Tidak Baik
f. Kondisi (rata-rata)
4 : Sangat bersih Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.
tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3 : Cukup bersih dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
2 : Kurang bersih wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

g. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
1 : Tidak bersih memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

h. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

i. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan Sangat rapih: 1. kloset bersih dan terawat; 2. wastafel
4 : Sangat rapih bersih dan terawat; 3. keran air berfungsi; 4. alat
pembersih tersusun rapih; 5. saluran air kotor tertutup; 6.
3 : Cukup rapih tempat wudhu dipisah;
2 : Kurang rapih Cukup rapih : jika memenuhi 5 kriteria.
Kurang rapih : jika memenuhi 4 kriteria. Tidak
1 : Tidak rapih rapih : Jika memenuhi 3 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

k. Tempat sampah Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
3 : Baik 1 : Kurang Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

l. Jentik Nyamuk Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada :
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
0 : Ada diperiksa.

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

6. TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA

a. Keberadaan
2 : Ada tempat Penampungan sementara/TPS Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 7.
0 : Tidak ada (observasi tdk dilanjutkan)

b. Kondisi: Baik sekali : 1. dibuat dari batu bata/drum dan tertutup;


2. atau bahan kuat lainnya dan tertutup.
4 : Baik Sekali Baik : dibuat dari batu bata/drum tetapi terbuka.
3 : Baik Rusak : dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau
seadanya.
2 : Rusak Rusak Berat : Rusak berat dan tidak berfungsi
1 : Rusak berat

c. Kebersihan: Bersih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih:


diangkat ketempat pembuangan sampah akhir diluar
4 : Bersih sekali sekolah setiap 2 hari Kotor :
3 : Bersih diangkat ketempat akhir diluar sekolah setiap >3 hari
pembuangan sampah
1 : Kotor
d. Kerapihan:
4 : Sangat rapih Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah
3 : Cukup rapih dan dibuat label; 2. sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuangan kompos. Cukup
2 : Kurang rapih Rapih : sampah organik dan non organik dipisah dan tidak
1 : Tidak rapih dibuat label. Kurang Rapih :
sampah organik dan non organik tidak dipisah .
Tidak rapih : sampah
organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan.

e. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada :
0 : Ada jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

7. TEMPAT CUCI TANGAN

a. Keberadaan
2 : Ada Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 8
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan)
b. Posisi:
2 : Tersebar dibeberapa tempat Lokasi tempat cuci tangan
1 : Terkumpul disatu tempat
c. Ratio Tempat Cuci Tangan
4 : Baik Sekali Baik Sekali : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah
kelas 1:1
3 : Baik Baik : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
2 : Sedang 1:2
1 : Kurang Sedang : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
1:3 Kurang :
jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4

d. Penggunaan Air Pada Tempat Cuci Tangan


Baik Sekali : dengan air mengalir
4 : Baik Sekali Baik : Bervariasi, dengan air mengalir (lebih banyak
3 : Baik menggunakan air mengalir)
Sedang : Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak
2 : Sedang mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)
1 : Kurang Kurang: tidak
dengan air mengalir ( tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)

e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci tangan


Baik sekali : ada sabun disemua tempat cuci tangan
4 : Baik Sekali 3 : Baik Baik: ada sabun ≥ 50 % dari jumlah tempat cuci tangan
2 : Sedang 0 : Kurang
Sedang : ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan
Kurang : Tidak ada sabun disemua tempat cuci tangan

f. Ketersediaan Air
Sangat memadai : mencukupi seluruh keperluan sekolah
4 : Sangat memadai
3 : Cukup memadai Cukup memadai : hanya mencukupi sebagian besar
2 : Kurang memadai keperluan sekolah
Kurang memadai : hanya mencukupi sebagian kecil
1 : Tidak memadai keperluan sekolah
Tidak memadai : sering tidak ada air, digilir/pompa rusak
atau menggunakan air hujan

g. Kebersihan Tempat Cuci Tangan Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,
3 : Sangat Bersih tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafel,
2 : Cukup bersih saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran,
1 : Tidak bersih air tidak menggenang di wastafel, saluran air tidak
bocor,lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu,
ada lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

7. TEMPAT CUCI TANGAN

h. Saluran Pembuangan Air Limbah


Baik sekali : bila dialirkan kesumur resapan yang tertutup
4 : Baik Sekali
3 : Baik Baik : dialirkan ke saluran parit umum
Sedang : dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah atau
2 : Sedang diluar lingkungan sekolah
1 : Kurang Kurang : dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air

i. Jarak Penampungan Air Limbah dengan Sumber air bersih


Baik : bila ≥ 10 % m/pam
2 : Baik Tidak Baik : < 10 % m/pam
0 : Tidak Baik
j. Kualitas Air Secara Fisik Baik : 1. air tidak berwarna; 2. air tidak berbau; 3. air
2 : Baik tidak berasa
0 : Tidak Baik Tidak Baik : bila salah satu syarat atau lebih tidak
terpenuhi
8. KONDISI LINGKUNGAN

a. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)


4 : Ya Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
Tanpa Rokok; 3. Tidak ditemui puntung rokok; 4. ada
0 : Tidak upaya pencegahan merokok Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

b. Penerapan Kawasan Tanpa Narkoba (KTN) Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Ya Tanpa Narkoba; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan penggunaan Narkoba
0 : Tidak Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

c. Penerapan Kawasan Tanpa Kekerasan (KTK) Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Ya Tanpa Kekerasan; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan kekerasan
0 : Tidak Tidak : Jika salah satu
syarat atau lebih tidak terpenuhi

d. Ruang terbuka hijau


3 : Terdapat 3/4 dari luas halaman
Ruang yang peruntukannya untuk penghijauan, pohon
2 : Terdapat 2/4 dari luas halaman pelindung, bunga dan termasuk untuk kebun gizi
1 : Terdapat 1/4 dari luas halaman
0 : Tidak ada ruang terbuka hijau
e. Zona aman sekolah
2 : Ada Terdapat tanda Zona aman sekolah
0 : Tidak ada
f. Sekolah ramah anak
2 : Ya Sekolah ramah anak
0 : Tidak

g. Pagar pengaman sekolah


5 : Terdapat pagar pengaman di semua sisi halaman Terdapat pagar sebagai batas lokasi sekolah dan dapat
berfungsi sebagai pengaman dari gangguan, termasuk
3 : Terdapat pagar pengaman di tiga sisi halaman gangguan ternak, anjing dan hewan lainnya
2 : Terdapat pagar pengaman di dua sisi halaman
1 : Terdapat pagar pengaman di satu sisi halaman
h. Status lingkungan sekolah
4 : Sangat baik
3 : Baik Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan
sehat di sekolah
2 : Cukup
1 : Buruk
0 : Sangat buruk
D. KESEHATAN PESERTA DIDIK

1. Jumlah peserta didik yang dilakukan penjaringan kesehatan dan


pemeriksaan berkala Sangat baik : semua peserta didik
4 : Sangat baik Baik : 90% - < 100%
Cukup : 80% - < 90%
3 : Baik Kurang : < 80%
2 : Cukup
1 : Kurang
2. Status gizi peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
3. Status kesehatan gigi peserta didik
4 : Sangat baik Sangat baik : normal 100%
Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
4. Kasus anemia klinis peserta didik
Sangat baik : tidak ada kasus
Baik : Jumlah kasus ≤ 5%
Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
Kurang : Jumlah kasus > 10%
Sangat baik : tidak ada kasus
4 : Sangat baik Baik : Jumlah kasus ≤ 5%
3 : Baik Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
2 : Cukup Kurang : Jumlah kasus > 10%
1 : Kurang

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

D. KESEHATAN PESERTA DIDIK

5. Resiko kekerasan peserta didik


Sangat baik : tidak ada kasus
4 : Sangat baik Baik : Jumlah kasus ≤ 1%
3 : Baik Cukup : Jumlah kasus >1% - ≤ 2%
2 : Cukup Kurang : Jumlah kasus > 2%
1 : Kurang
6. Masalah mental dan emosional peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
7. Status kebugaran peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
13. Pemberian obat cacing peserta didik
Sangat baik : Cakupan 100%
4 : Sangat baik Baik : Cakupan 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : Cakupan 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : Cakupan < 80%
1 : Kurang
E. SUMBER DAYA

1. Ada buku Rapor Anak Sekolah / Kartu SDIDTK


3 : Semua siswa memiliki dan terisi lengkap Tersedia buku rapor kesehatanku atau kartu SDIDTK oleh
pihak sekolah
1 : Sebagian siswa / ≤ 50 % siswa memiliki
0 : Tidak ada memiliki
2. Ada buku pegangan/bacaan guru tentang kesehatan
4 : Ada, digunakan di masing-masing kelas
tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
3 : Ada, belum digunakan di masing-masing kelas dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta
2 : Ada, belum digunakan didik
1 : Ada, tidak semua kelas
0 : Tidak ada
3. Ada poster KIE kesehatan di majalah dinding,
perpustakaan, kantin dan tempat strategis lainnya
4 : KIE cukup dengan materi lengkap dan your friendly tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
3 : KIE cukup dengan materi lengkap dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta
didik
2 : KIE cukup tapi hanya meteri tertentu
1 : KIE dengan jumlah kurang
0 : Tidak ada KIE
4. Ada guru pembina UKS/M
4 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS model sekolah sehat
Guru pembina UKS/M yang sudah pernah mengikuti
3 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikut orientasi UKS maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
1 : Ada, tidak aktif
0 : Tidak ada
5. Kader kesehatan sekolah
4 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS > 10%.
Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti
3 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS hanya 10% orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikut orientasi UKS < 10% maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti
orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori
maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
1 : Ada, aktif, tidak pernah ikut orientasi UKS
0 : Tidak ada
6. Ketersediaan teks pengayaan tentang kesehatan
2 : Ada Tersedianyan buku referensi kesehatan
0 : Tidak ada
7. Buku saku Bina Keluarga Balita
Tersedianyan buku referensi kesehatan terkait Bina
2 : Ada Keluarga Balita
0 : Tidak ada
8. Buku pedoman pelaksanaan UKS/M di sekolah
2 : Ada Tersedianyan buku pedoman pelaksanaan UKS/M
0 : Tidak ada
9. Kerapihan penempatan teks pengayaan tentang kesehatan Sangat Rapih : 1. buku tersusun dengan rapi di rak; 2.
4 : Sangat rapih buku dibuat kode dan label; 3. ada register buku; 4. buku
3 : Cukup rapih disusun perjenis dan kelompok; Cukup
2 : Kurang rapih rapih : jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih :
jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih : jika
1 : Tidak rapih memenuhi 1 kriteria

10.Ketersediaan alat permainan


3 : Ada dikelas dan diluar kelas Ketersediaan alat permainan untuk bermain
1 : Ada dikelas saja atau diluar kelas saja
0 : Tidak Ada

11.Luas Lahan TK/RA Luas lahan TK minimal 300 m2 Sesuai NSPK Juknis
2 : Memenuhi Syarat Penyelenggaraan TK, Kemendikbud tahun 2013.
Memenuhi syarat : Apabila luas lahan ≥300 m2 Tidak
1 : Tidak memenuhi syarat memenuhi syarat : Apabila luas lahan <300 m2

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

E. SUMBER DAYA

12.Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di dalam Kelas


4 : Sangat lengkap APE : alat untuk menstimulasi kemampuan motorik halus,
3 : Cukup Lengkap motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian
Sangat Lengkap : jika
2 : Kurang lengkap terdapat lebih dari 5 jenis permaianan edukatif
1 : Tidak lengkap Cukup lengkap : jika
terdapat 5 jenis permaianan edukatif
Kurang
lengkap : jika terdapat 4 jenis permaianan edukatif
Tidak Lengkap :
jika terdapat kurang dari 4 jenis permaianan edukatif

13.Keamanan Alat Permainan Aman: semua kriteria terpenuhi "tidak tajam, tidak
2 : Aman runcing, tidak mudah patah, tidak mudah pecah, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan yang berbahaya"
1 : Tidak Aman Tidak Aman: Jika salah satu syarat aman atau lebih tidak
terpenuhi

14.Luas Halaman Bermain diluar kelas (berolahraga/upacara)


4 : Sangat luas Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup
Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas :
3 : Cukup Luas jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
2 : Kurang lengkap 20% luas lahan sekolah
1 : Tidak luas

15.Ketersediaan sarana bermain diluar kelas:


4 : Sangat lengkap Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,
berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
3 : Cukup Luas Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana
2 : Kurang lengkap Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana
Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,
berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana
Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana
1 : Tidak lengkap
0 : Tidak ada sarana
16.Keamanan halaman bermain di luar kelas: Aman : tanah ditanami rumput atau dilapisi bahan yang
2 : Aman lunak
Tidak Aman : jika tidak ada syarat aman terpenuhi
0 : Tidak Aman
F. PERAN TP UKS/M

1. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat Prov/Nasional


Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau
7 : Ada kunjungan tim setahun terakhir nasional satu tahun terkhir
0 : Tidak ada kunjungan
2. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat kabupaten
Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau
5 : Ada kunjungan tim setahun terakhir nasional satu tahun terkhir
0 : Tidak ada kunjungan
3. Ada SK keanggotaan TP UKS/M Kecamatan tahun berjalan
Adanya Tim Pembina UKS/M di tingkat kecamatan yang
4 : Terlibat lebih 4 sektor terkait berperan penting dalam mewujudkan sekolah sehat.
3 : Terlibat hanya 4 sektor terkait
Catatan : apabila belum terbentuk Tim Pembina UKS/M di
2 : Terlibat hanya 3 sektor terkait tingkat kecamatan, maka pertanyaan nomor 4, 5, 6
1 : Terlibat hanya 2 sektor terkait diabaikan.
0 : Tidak ada SK TP UKS/M tingkat kecamatan
4. Ada rencana kerja TP UKS/M Kecamatan
3 : Ada Rencana Kerja tahunan TP UKS/M tingkat kecamatan
0 : Tidak ada
5. Ada koordinasi berkala TP UKS/M Kecamatan dengan sekolah Koordinasi secara berkelanjutan antara TP UKS/M dengan
3 : Ada Tim Pelaksana UKS/M di sekolah
0 : Tidak ada
6. Ada monitoring dan evaluasi berkala
Monitoring dan evaluasi berkala yang dilaksanakan oleh TP
3 : Ada UKS/M Kecamatan
0 : Tidak ada

7. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat kecamatan :

Perwakilan Diknas Kecmatan


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Dinas Pendidikan
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan
Perwakilan Kemenag (KUA)
3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Kementerian Agama
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan
Perwakilan Dinas Kesehatan (UPTD Puskesmas)
3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Dinas Kesehatan
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

F. PERAN TP UKS/M

Perwakilan Pemda (Kecamatan)


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat

0 Tidak ada kunjungan

Perwakilan KB-KS (UPTD KB-KS)


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan KB-KS
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

8. Apakah Sekolah masuk model sekolah sehat ?


Model sekolah/Madrasah sehat binaan yang dipersiapkan
3 : Ya menjadi sekolah sehat
0 : Tidak

9. Lomba sekolah yang pernah diikut


7 Nasional
5 Provinsi Jenis Lomba Sekolah Sehat yang pernah diikuti
3 Kabupaten
1 Kecamatan
0 Tidak ada

JUMLAH

Mengetahui;
AIAN SEKOLAH SEHAT BINAAN
……………………………………

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

36

Tersedianya waktu khusus untuk membaca atau 4


membacakan literasi terkait kesehatan

Terlaksanannya sarapan bersama dengan menu gizi 4


seimbang

Terlaksanya kegiatan cuci tangan bersama dengan 4


menggunakan sabun dan air mengalir

Terlaksananya kegiatan sikat gigi bersama di sekolah 4

Terlaksananya kegiatan peregangan setiap pergantian 4


pelajaran

Peserta didik melakukan 3L pada jam istirahat 4

Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan 4


santun di sekolah
Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan 4
santun di sekolah

Guru menerapkan Pendidikan Kesehatan Hidup Sehat 4


(PKHS) di sekolah

Adanya rencana pembelajan pendidikan kesehatan di 4


sekolah

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

22

Terlaksananya Penjaringan Kesehatan/Stimulasi Deteksi 4


Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) di sekolah

Terlaksananya pemeriksaan berkala di sekolah 4

Terlaksananya kegiatan Pertolongan Pertama pada


Kecelakaan (P3K) di sekolah 4

Terlaksananya kegiatan konseling kesehatan di sekolah 4

Adanya umpan balik hasil Penjaringan Kesehatan/Stimulasi


Deteksi Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ke 4
sekolah dan orang tua
Terlaksananya kegiatan rujukan siswa sakit dari sekolah ke
puskesmas 2

281

21

Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada, 2


pertanyaan lanjut ke nomor 2)

Standart ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m2 (12 m2) sesuai


NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013) 2

Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
Baik : jika memenuhi empat
kriteria. Sedang : jika memenuhi
tiga kriteria. Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
(kecuali ditempat sampah). Cukup 4
bersih : jika memenuhi tiga kriteria. Kurang
bersih : jika memenuhi dua kriteria. Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari 3
luas lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
dengan cahaya alami atau bantuan lampu. 2
Kurang terang : tidak dapat membaca buku dengan
jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. 2
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa.

31
Ruang Kerja Guru 2

Standart ukuran ruang Guru TK: 4 m x 4 m = 16 m2 (sesuai 2


NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)

Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang :
jika memenuhi tiga kriteria Kurang :
jika memenuhi dua kriteria

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4
(kecuali ditempat sampah). Cukup
bersih : jika memenuhi tiga kriteria.
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria.
Tidak bersih : jika memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 3
- 10% dari luas lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada
ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.


tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup 4
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
memenuhi dua kriteria
bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

standart ukuran ruang kelas TK : 8 m x 8 m = 64 m₂ atau


kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m2/murid 3
(sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

33

per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Jukniks 2


penyelenggaraan TK, Kemendikbud, 2013)

persyaratan kesehatan (Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.


jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling 3
belakang maksimal 9 m. catatan: jika
model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap
berlaku.

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
3
lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Baik sekali : jika ratio tempat sampah dengan jumlah kelas


1 : 1 dan terpisah menurut jenisnya.
Baik : jika ratio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1 : 2 dan terpisah menurut jenisnya.
Sedang : jika ratio 4
tempat sampah dengan jumlah kelas 1 : 3 dan terpisah
menurut jenisnya.
Kurang : jika ratio tempat sampah dengan jumlah
kelas 1 : ≥4 dan terpisah menurut jenisnya.

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2
jika ditemukan satu jentik disalah satu tempat yang
diperiksa.
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
yang diperiksa. Ada : 2
jika ditemukan satu jentik disalah satu tempat yang
diperiksa.

Lantai depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai 2


sekitarnya

tersedianya air minum untuk siswa di setiap kelas 3

10

Ruang khusus untuk kegiatan UKS 2

Tempat pelayanan UKS 2

standart ukuran ruang UKS Ukuran 3 m x 4 m : 12 m 2 2

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

51

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas 3
lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M 2


tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M 2

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

Sangat Lengkap : 1. Tempat tidur; 2. Alat ukur tinggi


badan; 3. Alat ukur berat badan; 4. Termometer; 5.
Tensimeter; 6. Kartu E/snellen; 7. Lemari; 8. senter; 9. air
minum, gelas, sendok; 10. Tempat cuci tangan; 11. Meja;
12. Kursi; 13. Catatan kesehatan peserta didik; 14.
Perlengkapan P3K; 15. Tandu; 16. Selimut; 17. Tempat
sampah; 18. Model rahan dan sikat gigi; 19. Sarana 7
pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset); 20. Sarana
KIE kesehatan; 21. Buku tamu; 22. Profil tahunan; 23.
RKAS; 24. Poster UKS/M; 25. Data peserta didik;
Cukup Lengkap : jika
memenuhi 23 kriteria. Kurang lengkap : jika
memenuhi 20 kriteria. Tidak Lengkap : jika
memenuhi 15 kriteria atau kurang

Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah 4

Ada pembagian jadwal piket pelayanan 2

Nomor HP Tim Gerak Cepat petugas kesehatan 2

Ada jadwal pembinaan dari Tim Pelaksana UKS/M 2

Buku registrasi Dokcil terlatih 2

Jumlah Dokcil terlatih dari total peserta didik di sekolah 3

Ada pembagian tugas dalam bentuk kelompok kerja 2

Rencana kerja tahunan pembinaan UKS/M 2

Ada MoU antara pihak sekolah dengan puskesmas dalam 2


pelayanan kesehatan secara berkelanjutan

Tersedia pakaian khusus Dokcil 2

Ada Struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS/M di sekolah 2

Ada papan nama UKS/M di sekolah 2

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

10
Tersedia papan dokumentasi kegiatan UKS/M 3

Sangat Lengkap : 1. Obat luka; 2. Oralit; 3. Obat gosok;


4. Kain kasa steril; 5. Kapas; 6. Alkohol; 7. Plester kecil
untuk luka; 8. Elastis verban; 9. Plester; 10. Verban; 11.
Gunting; 12. Obat penghilang rasa nyeri/panas; 13. Obat
Diare; 14. Obat anti mual/muntah. 15. Spalak; 16. Kain 7
metela. Cukup Lengkap : jika memenuhi 14 kriteria.
Kurang lengkap : jika memenuhi 10 kriteria.
Tidak Lengkap : jika memenuhi 7 kriteria atau
kurang

37

Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor


selanjutnya. Ratio WC terhadap jumlah siswa adalah
jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam 2
belajar saat itu (sekolah yang mempunyai 2 sift waktu
belajar)

standart ukuran kamar mandi/WC 2 m x 2 m : 4 m2 2

Sangat Baik : 1:40


Baik : 1:50 4
Cukup Baik : 1:60
Tidak Baik : 1: ≥70

Sangat Baik : 1:25


Baik : 1:30 4
Cukup Baik : 1:40
Tidak Baik : 1: ≥50

Baik : semua saluran WC yg ada dialirkan ke septik Tank.


2
Tidak Baik : bila sebagian saluran WC yg ada tidak
dialirkan ke septik tank

Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.


tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup 4
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi. 3
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
Sangat rapih: 1. kloset bersih dan terawat; 2. wastafel
bersih dan terawat; 3. keran air berfungsi; 4. alat
pembersih tersusun rapih; 5. saluran air kotor tertutup; 6.
tempat wudhu dipisah; 4
Cukup rapih : jika memenuhi 5 kriteria.
Kurang rapih : jika memenuhi 4 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 3 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

16

Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 7. 2

Baik sekali : 1. dibuat dari batu bata/drum dan tertutup;


2. atau bahan kuat lainnya dan tertutup.
Baik : dibuat dari batu bata/drum tetapi terbuka. 4
Rusak : dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau
seadanya.
Rusak Berat : Rusak berat dan tidak berfungsi

Bersih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih:


diangkat ketempat pembuangan sampah akhir diluar
sekolah setiap 2 hari Kotor : 4
diangkat ketempat akhir diluar sekolah setiap >3 hari
pembuangan sampah

Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah


dan dibuat label; 2. sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuangan kompos. Cukup
Rapih : sampah organik dan non organik dipisah dan tidak 4
dibuat label. Kurang Rapih :
sampah organik dan non organik tidak dipisah .
Tidak rapih : sampah
organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan.

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

23

Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 8 2

Lokasi tempat cuci tangan 2


Baik Sekali : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah
kelas 1:1
Baik : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
1:2 4
Sedang : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
1:3 Kurang :
jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4

Baik Sekali : dengan air mengalir


Baik : Bervariasi, dengan air mengalir (lebih banyak
menggunakan air mengalir)
Sedang : Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak 4
mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)
Kurang: tidak
dengan air mengalir ( tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)

Baik sekali : ada sabun disemua tempat cuci tangan


Baik: ada sabun ≥ 50 % dari jumlah tempat cuci tangan
4
Sedang : ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan
Kurang : Tidak ada sabun disemua tempat cuci tangan

Sangat memadai : mencukupi seluruh keperluan sekolah

Cukup memadai : hanya mencukupi sebagian besar


keperluan sekolah 4
Kurang memadai : hanya mencukupi sebagian kecil
keperluan sekolah
Tidak memadai : sering tidak ada air, digilir/pompa rusak
atau menggunakan air hujan

Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,


tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafel,
saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran,
air tidak menggenang di wastafel, saluran air tidak 3
bocor,lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu,
ada lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

Baik sekali : bila dialirkan kesumur resapan yang tertutup

Baik : dialirkan ke saluran parit umum 4


Sedang : dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah atau
diluar lingkungan sekolah
Kurang : dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air

Baik : bila ≥ 10 % m/pam 2


Tidak Baik : < 10 % m/pam

Baik : 1. air tidak berwarna; 2. air tidak berbau; 3. air


tidak berasa 2
Tidak Baik : bila salah satu syarat atau lebih tidak
terpenuhi
28

Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan


Tanpa Rokok; 3. Tidak ditemui puntung rokok; 4. ada 4
upaya pencegahan merokok Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan


Tanpa Narkoba; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan penggunaan Narkoba 4
Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan


Tanpa Kekerasan; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan kekerasan 4
Tidak : Jika salah satu
syarat atau lebih tidak terpenuhi

Ruang yang peruntukannya untuk penghijauan, pohon 3


pelindung, bunga dan termasuk untuk kebun gizi

Terdapat tanda Zona aman sekolah 2

Sekolah ramah anak 2

Terdapat pagar sebagai batas lokasi sekolah dan dapat


berfungsi sebagai pengaman dari gangguan, termasuk 5
gangguan ternak, anjing dan hewan lainnya

Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan


sehat di sekolah 4

16

Sangat baik : semua peserta didik


Baik : 90% - < 100% 4
Cukup : 80% - < 90%
Kurang : < 80%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : tidak ada kasus


Baik : Jumlah kasus ≤ 5% 4
Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
Kurang : Jumlah kasus > 10%
Sangat baik : tidak ada kasus
Baik : Jumlah kasus ≤ 5% 4
Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
Kurang : Jumlah kasus > 10%

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

16

Sangat baik : tidak ada kasus


Baik : Jumlah kasus ≤ 1% 4
Cukup : Jumlah kasus >1% - ≤ 2%
Kurang : Jumlah kasus > 2%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : Cakupan 100%


Baik : Cakupan 90% - < 100% 4
Cukup : Cakupan 80% - < 90%
Kurang : Cakupan < 80%

34

Tersedia buku rapor kesehatanku atau kartu SDIDTK oleh


pihak sekolah 3

tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru


dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4
didik

tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru


dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4
didik

Guru pembina UKS/M yang sudah pernah mengikuti


orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4
maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas

Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti


orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4
maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti
orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4
maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas

Tersedianyan buku referensi kesehatan 2

Tersedianyan buku referensi kesehatan terkait Bina 2


Keluarga Balita

Tersedianyan buku pedoman pelaksanaan UKS/M 2

Sangat Rapih : 1. buku tersusun dengan rapi di rak; 2.


buku dibuat kode dan label; 3. ada register buku; 4. buku
disusun perjenis dan kelompok; Cukup 4
rapih : jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih :
jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih : jika
memenuhi 1 kriteria

Ketersediaan alat permainan untuk bermain 3

Luas lahan TK minimal 300 m2 Sesuai NSPK Juknis


Penyelenggaraan TK, Kemendikbud tahun 2013. 2
Memenuhi syarat : Apabila luas lahan ≥300 m2 Tidak
memenuhi syarat : Apabila luas lahan <300 m2

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

16

APE : alat untuk menstimulasi kemampuan motorik halus,


motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian
Sangat Lengkap : jika
terdapat lebih dari 5 jenis permaianan edukatif
Cukup lengkap : jika 4
terdapat 5 jenis permaianan edukatif
Kurang
lengkap : jika terdapat 4 jenis permaianan edukatif
Tidak Lengkap :
jika terdapat kurang dari 4 jenis permaianan edukatif

Aman: semua kriteria terpenuhi "tidak tajam, tidak


runcing, tidak mudah patah, tidak mudah pecah, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan yang berbahaya" 2
Tidak Aman: Jika salah satu syarat aman atau lebih tidak
terpenuhi

Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup


Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas : 4
jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
20% luas lahan sekolah

Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,


berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana 4
Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana
Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,
berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana 4
Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana

Aman : tanah ditanami rumput atau dilapisi bahan yang


lunak 2
Tidak Aman : jika tidak ada syarat aman terpenuhi

34

Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau 7


nasional satu tahun terkhir

Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau 5


nasional satu tahun terkhir

Adanya Tim Pembina UKS/M di tingkat kecamatan yang


berperan penting dalam mewujudkan sekolah sehat.
4
Catatan : apabila belum terbentuk Tim Pembina UKS/M di
tingkat kecamatan, maka pertanyaan nomor 4, 5, 6
diabaikan.

Rencana Kerja tahunan TP UKS/M tingkat kecamatan 3

Koordinasi secara berkelanjutan antara TP UKS/M dengan 3


Tim Pelaksana UKS/M di sekolah

Monitoring dan evaluasi berkala yang dilaksanakan oleh TP 3


UKS/M Kecamatan

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3


perwakilan Dinas Pendidikan

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3


perwakilan Kementerian Agama

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3


perwakilan Dinas Kesehatan

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

16

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3


perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3
perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3


perwakilan KB-KS

Model sekolah/Madrasah sehat binaan yang dipersiapkan 3


menjadi sekolah sehat

Jenis Lomba Sekolah Sehat yang pernah diikuti 7

471

………………….. Tgl, ………………………….

Pelaksana
.
INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH SEHAT BINAAN
PUSKESMAS………………………………………
A. DATA DASAR
1. NAMA SEKOLAH : TK.
2. JENIS SATUAN PENDIDIKAN : TK/RA
3. ALAMAT SEKOLAH :
4. STATUS SEKOLAH : NEGERI/SWASTA
5. NAMA PUSKESMAS PEMBINA :

NO VARIABEL STRATIFIKASI UKS/M KETERANGAN STANDAR

A. PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Siswa membaca materi kesehatan pada jam literasi


4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Tersedianya waktu khusus untuk membaca atau
membacakan literasi terkait kesehatan
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
2. Siswa sarapan gizi seimbang bersama di sekolah
4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksanannya sarapan bersama dengan menu gizi
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas seimbang
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
3. Siswa cuci tangan pakai sabun bersama di sekolah
4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksanya kegiatan cuci tangan bersama dengan
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas menggunakan sabun dan air mengalir
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
4. Siswa sikat gigi bersama di sekolah
4 : Dilaksanakan > 1 kali seminggu dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas
Terlaksananya kegiatan sikat gigi bersama di sekolah
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
5. Siswa melakukan peregangan pada pergantian jam pelajaran
4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Terlaksananya kegiatan peregangan setiap pergantian
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas pelajaran
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
6.
Siswa menerapkan optimalisasi 3L (lari, lompat, loncat) pada jam istirahat
4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas Peserta didik melakukan 3L pada jam istirahat
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
7.
Siswa menerapkan sikap senyum salam sapa sopan santun di sekolah
4 : Dilaksanakan setiap hari dan seluruh kelas
Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan
3 : Dilaksanakan 1 kali seminggu dan seluruh kelas santun di sekolah
2 : Dilaksanakan < 1 kali seminggu dan seluruh kelas
1 : Dilaksanakan tapi belum rutin dan atau belum seluruh kelas
0 : Belum dilaksanakan
8. Guru menanamkan PKHS (life skill) di sekolah
4 : Ada panduan PKHS dan semua topik diberikan di …..seluruh kelas
minimal sekali seminggu
Guru menerapkan Pendidikan Kesehatan Hidup Sehat
3 : Ada panduan PKHS dan semua topik diberikan (PKHS) di sekolah
2 : Ada panduan PKHS dan diberikan hanya topik tertentu
1 : Ada panduan PKHS
0 : Belum ada panduan PKHS
9. Sekolah memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

4 : Memiliki rencana pembelajaran dan rutin dilaksanakan …...semua kelas


Adanya rencana pembelajan pendidikan kesehatan di
3 : Memiliki rencana pembelajaran dan dilaksanakan semua kelas sekolah
2 : Memiliki rencana pembelajaran dan belum semua kelas
1 : Memiliki rencana pembelajaran dan belum dilaksanakan
0 : Belum memiliki rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
B. PELAYANAN KESEHATAN

1. Puskesmas melaksanakan Penjaringan kesehatan


4 : Diikuti oleh 100% siswa
3 : Diikuti oleh 80% - 99% siswa Terlaksananya Penjaringan Kesehatan/Stimulasi Deteksi
Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) di sekolah
2 : Diikuti oleh 50% - 79% siswa
1 : Diikuti kurang dari 50% siswa
0 : Belum dilaksanakan

2. Puskesmas melaksanakan pemeriksaan berkala


4 : Diikuti oleh 100% siswa
3 : Diikuti oleh 80% - 99% siswa Terlaksananya pemeriksaan berkala di sekolah
2 : Diikuti oleh 50% - 79% siswa
1 : Diikuti kurang dari 50% siswa
0 : Belum dilaksanakan

3. Sekolah melaksanakan P3K


4 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS dan ada register
3 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS Terlaksananya kegiatan Pertolongan Pertama pada
Kecelakaan (P3K) di sekolah
2 : Dilaksanakan terjadwal
1 : Dilaksanakan terjadwal namun tidak terjadwal
0 : Belum dilaksanakan

4. Sekolah melaksanakan konseling


4 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS dan ada register
3 : Dilaksanakan terjadwal di ruang UKS Terlaksananya kegiatan konseling kesehatan di sekolah
2 : Dilaksanakan terjadwal
1 : Dilaksanakan terjadwal namun tidak terjadwal
0 : Belum dilaksanakan
5. Puskesmas memberitahukan hasil penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala ke sekolah dan orang tua/wali
4 : Dilaksanakan < 1 bulan Adanya umpan balik hasil Penjaringan Kesehatan/Stimulas
3 : Dilaksanakan 1-3 bulan Deteksi Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ke
sekolah dan orang tua
2 : Dilaksanakan 3-6 bulan
1 : Dilaksanakan > 6 bulan
0 : Belum dilaksanakan
6. Sekolah merujuk siswa yang sakit ke puskesmas
Terlaksananya kegiatan rujukan siswa sakit dari sekolah ke
2 : Ya puskesmas
0 : Tidak
C. LINGKUNGAN SEHAT

1. RUANG KERJA KEPALA SEKOLAH/RA

a. Keberadaan ruang kerja Kepala Sekolah


Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada,
2 : Ada pertanyaan lanjut ke nomor 2)
Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada,
pertanyaan lanjut ke nomor 2)
0 : Tidak ada
Standart ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m2 (12 m2) sesuai
b. Ukuran ruangan NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
2 : Memenuhi standart
1 : Tidak memenuhi standart

c. Kondisi: Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk


4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
3 : Baik antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
2 : Sedang Baik : jika memenuhi empat
kriteria. Sedang : jika memenuhi
1 : Kurang tiga kriteria. Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

d. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup
bersih : jika memenuhi tiga kriteria. Kurang
1 : Tidak bersih bersih : jika memenuhi dua kriteria. Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dar
luas lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu.
Kurang terang : tidak dapat membaca buku dengan
1 : Tidak terang jarak 30 cm

g. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

h. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Bai
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

i. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa.
0 : Ada Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa.

2. RUANG KERJA GURU


a. Keberadaan
2 : Ada Ruang Kerja Guru
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan)
b. Ukuran ruangan
Standart ukuran ruang Guru TK: 4 m x 4 m = 16 m2 (sesuai
2 : Memenuhi standart NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
1 : Tidak memenuhi standart
c. Kondisi:
Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk
4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
3 : Baik Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
2 : Sedang Baik : jika
1 : Kurang memenuhi empat kriteria Sedang
jika memenuhi tiga kriteria Kurang :
jika memenuhi dua kriteria
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang
jika memenuhi tiga kriteria Kurang :
jika memenuhi dua kriteria

d. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup
bersih : jika memenuhi tiga kriteria.
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria.
Tidak bersih : jika memenuhi satu kriteria.
e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5
- 10% dari luas lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada
ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

g. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

h. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Bai
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

i. Kamar mandi/WC
4 : Sangat bersih Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2
tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3 : Cukup bersih dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
2 : Kurang bersih wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

j. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada
0 : Ada jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

3. RUANG KELAS
a. Kondisi (Nilai = rata-rata kelas)
Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak
4 : Baik Sekali bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
3 : Baik Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter).
2 : Sedang Baik : jika
1 : Kurang memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

b. Ukuran ruang kelas (rata-rata)


standart ukuran ruang kelas TK : 8 m x 8 m = 64 m₂ atau
3 ukuran besar kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m2/murid
2 ukuran sedang (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)
1 ukuran kecil
c. Jumlah siswa per kelas
per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Jukniks
2 Memenuhi standart penyelenggaraan TK, Kemendikbud, 2013)
1 Tidak memenuhi standart

d. Jarak bangku tempat duduk siswa dengan papan tulis


persyaratan kesehatan (Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m. catatan: jika
model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas teta
berlaku.
persyaratan kesehatan (Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.
(catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua ruang kelas jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
mempunyai jarak relatif sama satu dengan yang lainnya) 2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9 m. catatan: jika
3 : Memenuhi syarat terdepan dan belakang model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas teta
1 : Memenuhi salah satu syarat berlaku.
0 : Tidak ada syarat terpenuhi
e. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
1 : Tidak bersih memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

f. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi
g. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm
1 : Tidak terang
h. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

i. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Bai
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

j. Ratio tempat Sampah dengan jumlah kelas Baik sekali : jika ratio tempat sampah dengan jumlah kelas
4 Baik sekali 1 : 1 dan terpisah menurut jenisnya.
Baik : jika ratio tempat sampah dengan
3 Baik jumlah kelas 1 : 2 dan terpisah menurut jenisnya.
2 Sedang Sedang : jika ratio
tempat sampah dengan jumlah kelas 1 : 3 dan terpisah
1 Kurang menurut jenisnya.
Kurang : jika ratio tempat sampah dengan jumlah
kelas 1 : ≥4 dan terpisah menurut jenisnya.

k. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada
0 : Ada jika ditemukan satu jentik disalah satu tempat yang
diperiksa.

l.
Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai sekitarnya Lantai depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai
2 : Ya sekitarnya
0 : Tidak
m. Tersedia air minum untuk siswa
3 : Ada dan memadai
2 : Ada tapi tidak memadai tersedianya air minum untuk siswa di setiap kelas
1 : Siswa yang membawa sendiri
0 : Tidak ada
4. RUANG UKS/M
a. Keberadaan
2 : Ada Ruang khusus untuk kegiatan UKS
Ruang khusus untuk kegiatan UKS
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan)
b. Posisi
2 : satu tempat tersendiri Tempat pelayanan UKS
1 : jadi satu dengan ruang lain
c. Ukuran ruang
2 Memenuhi standart standart ukuran ruang UKS Ukuran 3 m x 4 m : 12 m 2
1 Tidak memenuhi standart
d. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
1 : Tidak bersih memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

e. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi
f. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

g. Kerapihan :
Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan
4 : Sangat rapih disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
3 : Cukup rapih tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
2 : Kurang rapih tempatnya. Cukup
1 : Tidak rapih rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

h. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Bai
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

i. Tempat cuci tangan


2 : Ada
tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M
0 : Tidak ada

j. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada
0 : Ada jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

k. Kelengkapan Sarana UKS


7 : Sangat lengkap Sangat Lengkap : 1. Tempat tidur; 2. Alat ukur tinggi
badan; 3. Alat ukur berat badan; 4. Termometer; 5.
5 : Cukup lengkap Tensimeter; 6. Kartu E/snellen; 7. Lemari; 8. senter; 9. air
3 : Kurang lengkap minum, gelas, sendok; 10. Tempat cuci tangan; 11. Meja;
12. Kursi; 13. Catatan kesehatan peserta didik; 14.
1 : Tidak lengkap Perlengkapan P3K; 15. Tandu; 16. Selimut; 17. Tempat
sampah; 18. Model rahan dan sikat gigi; 19. Sarana
pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset); 20. Sarana
KIE kesehatan; 21. Buku tamu; 22. Profil tahunan; 23.
RKAS; 24. Poster UKS/M; 25. Data peserta didik;
Cukup Lengkap : jika
memenuhi 23 kriteria. Kurang lengkap : jika
memenuhi 20 kriteria. Tidak Lengkap : jika
memenuhi 15 kriteria atau kurang

l. SK Tim Pelaksana UKS/M di sekolah Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah
Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah
4 : Ada 0 : Tidak ada

m. Ada jadwal piket Dokter Kecil (Dokcil) diruang UKS/M Ada pembagian jadwal piket pelayanan
2 : Ada 0 : Tidak ada

n. Ada No. HP emergency Puskesmas diruang UKS/M Nomor HP Tim Gerak Cepat petugas kesehatan
2 : Ada 0 : Tidak ada

o. Ada Rencana Kerja Tim Pelaksana UKS/M di ruang UKS/M Ada jadwal pembinaan dari Tim Pelaksana UKS/M
2 : Ada 0 : Tidak ada

p. Ada Buku Registrasi Dokcil di ruang UKS/M Buku registrasi Dokcil terlatih
2 : Ada 0 : Tidak ada
q.
Ada Ratio Dokcil dengan jumlah keseluruhan peserta didik di sekolah
3 : Baik (≥ 10% dari total peserta didik) Jumlah Dokcil terlatih dari total peserta didik di sekolah
1 : Kurang (< 10 % dari total peserta didik)
0 : Tidak ada Dokcil terlatih

r. Ada Pokja Kesehatan dibentuk Ada pembagian tugas dalam bentuk kelompok kerja
2 : Ada 0 : Tidak ada

s. Ada jadwal Kegiatan Tahunan di ruang UKS/M Rencana kerja tahunan pembinaan UKS/M
2 : Ada 0 : Tidak ada
t.
Ada MoU antara pihak sekolah dengan puskesmas dalam
Ada pelayanan kesehatan dilaksanakan kerjasama dengan Puskesmas pelayanan kesehatan secara berkelanjutan
2 : Ada 0 : Tidak ada

v. Ada pakaian Dokter Kecil (Dokcil) Tersedia pakaian khusus Dokcil


2 : Ada 0 : Tidak ada

w. Ada Struktur organisasi Tim Pelaksana UKS Ada Struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS/M di sekolah
2 : Ada 0 : Tidak ada

x. Ada papan nama UKS/M di sekolah Ada papan nama UKS/M di sekolah
2 : Ada 0 : Tidak ada

y. Ada papan dokumentasi kegiatan UKS/M


3 : Ada lengkap Tersedia papan dokumentasi kegiatan UKS/M
1 : Ada, tidak lengkap
0 : Tidak ada memiliki

z. Ketersediaan obat P3K


Sangat Lengkap : 1. Obat luka; 2. Oralit; 3. Obat gosok;
7 : Sangat lengkap 4. Kain kasa steril; 5. Kapas; 6. Alkohol; 7. Plester kecil
5 : Cukup lengkap untuk luka; 8. Elastis verban; 9. Plester; 10. Verban; 11.
Gunting; 12. Obat penghilang rasa nyeri/panas; 13. Obat
3 : Kurang lengkap Diare; 14. Obat anti mual/muntah. 15. Spalak; 16. Kain
1 : Tidak lengkap metela. Cukup Lengkap : jika memenuhi 14 kriteria
Kurang lengkap : jika memenuhi 10 kriteria.
Tidak Lengkap : jika memenuhi 7 kriteria atau
kurang

5. KAMAR MANDI / WC
a. Keberadaan Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor
2 : Ada selanjutnya. Ratio WC terhadap jumlah siswa adalah
jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan) belajar saat itu (sekolah yang mempunyai 2 sift waktu
belajar)

b. Ukuran (rata-rata)
2 : Memenuhi standart standart ukuran kamar mandi/WC 2 m x 2 m : 4 m2
1 : Tidak memenuhi standart
c. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa laki-laki Sangat Baik : 1:40
4 : Sangat Baik 3 : Baik Baik : 1:50
Cukup Baik : 1:60
2 : Cukup Baik 1 : Tidak Baik Tidak Baik : 1: ≥70
d. Proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap siswa Perempuan Sangat Baik : 1:25
4 : Sangat Baik 3 : Baik Baik : 1:30
Cukup Baik : 1:40
2 : Cukup Baik 1 : Tidak Baik Tidak Baik : 1: ≥50

e. Saluran/tempat penampugan tinja Baik : semua saluran WC yg ada dialirkan ke septik Tank.
2 : Baik Tidak Baik : bila sebagian saluran WC yg ada tidak
dialirkan ke septik tank
1 : Tidak Baik
f. Kondisi (rata-rata)
4 : Sangat bersih Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2
tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
3 : Cukup bersih dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
2 : Kurang bersih wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
1 : Tidak bersih Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

g. Kebersihan:
4 : Sangat bersih Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.
Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
3 : Cukup bersih pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah,
2 : Kurang bersih (kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
1 : Tidak bersih memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

h. Ventilasi
Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai
3 : Baik AC dan berfungsi.
2 : Cukup Baik Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
1 : Tidak Baik Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi
i. Pencahayaan : Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku
2 : Terang dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang
1 : Tidak terang terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

j. Kerapihan
Sangat rapih: 1. kloset bersih dan terawat; 2. wastafel
4 : Sangat rapih bersih dan terawat; 3. keran air berfungsi; 4. alat
3 : Cukup rapih pembersih tersusun rapih; 5. saluran air kotor tertutup; 6
tempat wudhu dipisah;
2 : Kurang rapih Cukup rapih : jika memenuhi 5 kriteria.
1 : Tidak rapih Kurang rapih : jika memenuhi 4 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 3 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

k. Tempat sampah
Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Bai
4 : Baik sekali 2 : Sedang : ada, kondisi baik dan terbuka.
3 : Baik 1 : Kurang Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

l. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada
0 : Ada jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

6. TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA

a. Keberadaan
2 : Ada tempat Penampungan sementara/TPS Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 7.
0 : Tidak ada (observasi tdk dilanjutkan)

b. Kondisi: Baik sekali : 1. dibuat dari batu bata/drum dan tertutup;


2. atau bahan kuat lainnya dan tertutup.
4 : Baik Sekali Baik : dibuat dari batu bata/drum tetapi terbuka.
3 : Baik Rusak : dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau
seadanya.
2 : Rusak Rusak Berat : Rusak berat dan tidak berfungsi
1 : Rusak berat
c. Kebersihan: Bersih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih:
diangkat ketempat pembuangan sampah akhir diluar
4 : Bersih sekali sekolah setiap 2 hari Kotor
3 : Bersih diangkat ketempat akhir diluar sekolah setiap >3 hari
pembuangan sampah
1 : Kotor
d. Kerapihan:
4 : Sangat rapih Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah
3 : Cukup rapih dan dibuat label; 2. sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuangan kompos. Cukup
2 : Kurang rapih Rapih : sampah organik dan non organik dipisah dan tidak
1 : Tidak rapih dibuat label. Kurang Rapih :
sampah organik dan non organik tidak dipisah .
Tidak rapih : sampah
organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan.

e. Jentik Nyamuk
Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat
2 : Tidak ada yang diperiksa. Ada
0 : Ada jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

7. TEMPAT CUCI TANGAN


a. Keberadaan
2 : Ada Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 8
0 : Tidak ada (observasi tidak dilanjutkan)
b. Posisi:
2 : Tersebar dibeberapa tempat Lokasi tempat cuci tangan
1 : Terkumpul disatu tempat
c. Ratio Tempat Cuci Tangan
4 : Baik Sekali Baik Sekali : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah
3 : Baik kelas 1:1
Baik : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
2 : Sedang 1:2
1 : Kurang Sedang : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kela
1:3 Kurang :
jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4

d. Penggunaan Air Pada Tempat Cuci Tangan


Baik Sekali : dengan air mengalir
4 : Baik Sekali Baik : Bervariasi, dengan air mengalir (lebih banyak
3 : Baik menggunakan air mengalir)
Sedang : Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak
2 : Sedang mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)
1 : Kurang Kurang: tidak
dengan air mengalir ( tidak ada gayung, menggunakan sat
wadah untuk bersama)

e. Sabun (tidak harus sabun cair) pada tempat cuci tangan


Baik sekali : ada sabun disemua tempat cuci tangan
4 : Baik Sekali 3 : Baik Baik: ada sabun ≥ 50 % dari jumlah tempat cuci tangan
2 : Sedang 0 : Kurang
Sedang : ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan
Kurang : Tidak ada sabun disemua tempat cuci tangan

f. Ketersediaan Air
Sangat memadai : mencukupi seluruh keperluan sekolah
4 : Sangat memadai
3 : Cukup memadai Cukup memadai : hanya mencukupi sebagian besar
2 : Kurang memadai keperluan sekolah
Kurang memadai : hanya mencukupi sebagian kecil
1 : Tidak memadai keperluan sekolah
Tidak memadai : sering tidak ada air, digilir/pompa rusak
atau menggunakan air hujan

g. Kebersihan Tempat Cuci Tangan Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,
3 : Sangat Bersih tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafe
2 : Cukup bersih saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran
1 : Tidak bersih air tidak menggenang di wastafel, saluran air tidak
bocor,lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu
ada lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek
Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,
tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafe
saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran
air tidak menggenang di wastafel, saluran air tidak
bocor,lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu
ada lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek

h. Saluran Pembuangan Air Limbah


Baik sekali : bila dialirkan kesumur resapan yang tertutup
4 : Baik Sekali
3 : Baik Baik : dialirkan ke saluran parit umum
Sedang : dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah atau
2 : Sedang diluar lingkungan sekolah
1 : Kurang Kurang : dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air

i. Jarak Penampungan Air Limbah dengan Sumber air bersih


Baik : bila ≥ 10 % m/pam
2 : Baik Tidak Baik : < 10 % m/pam
0 : Tidak Baik

j. Kualitas Air Secara Fisik Baik : 1. air tidak berwarna; 2. air tidak berbau; 3. air
2 : Baik tidak berasa
Tidak Baik : bila salah satu syarat atau lebih tidak
0 : Tidak Baik terpenuhi

8. KONDISI LINGKUNGAN

a. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR)


Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Ya Tanpa Rokok; 3. Tidak ditemui puntung rokok; 4. ada
0 : Tidak upaya pencegahan merokok Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

b. Penerapan Kawasan Tanpa Narkoba (KTN)


Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Ya Tanpa Narkoba; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
0 : Tidak upaya pencegahan penggunaan Narkoba
Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

c. Penerapan Kawasan Tanpa Kekerasan (KTK) Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan
4 : Ya Tanpa Kekerasan; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ad
upaya pencegahan kekerasan
0 : Tidak Tidak : Jika salah satu
syarat atau lebih tidak terpenuhi

d. Ruang terbuka hijau


3 : Terdapat 3/4 dari luas halaman
Ruang yang peruntukannya untuk penghijauan, pohon
2 : Terdapat 2/4 dari luas halaman pelindung, bunga dan termasuk untuk kebun gizi
1 : Terdapat 1/4 dari luas halaman
0 : Tidak ada ruang terbuka hijau
e. Zona aman sekolah
2 : Ada Terdapat tanda Zona aman sekolah
0 : Tidak ada
f. Sekolah ramah anak
2 : Ya Sekolah ramah anak
0 : Tidak

g. Pagar pengaman sekolah


5 : Terdapat pagar pengaman di semua sisi halaman Terdapat pagar sebagai batas lokasi sekolah dan dapat
berfungsi sebagai pengaman dari gangguan, termasuk
3 : Terdapat pagar pengaman di tiga sisi halaman gangguan ternak, anjing dan hewan lainnya
2 : Terdapat pagar pengaman di dua sisi halaman
1 : Terdapat pagar pengaman di satu sisi halaman

h. Status lingkungan sekolah


4 : Sangat baik
3 : Baik Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan
sehat di sekolah
2 : Cukup
1 : Buruk
Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan
sehat di sekolah

0 : Sangat buruk
D. KESEHATAN PESERTA DIDIK
1.
Jumlah peserta didik yang dilakukan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan berkala Sangat baik : semua peserta didik
4 : Sangat baik Baik : 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : 80% - < 90%
Kurang : < 80%
2 : Cukup
1 : Kurang
2. Status gizi peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
3. Status kesehatan gigi peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
4. Kasus anemia klinis peserta didik
Sangat baik : tidak ada kasus
4 : Sangat baik Baik : Jumlah kasus ≤ 5%
3 : Baik Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
2 : Cukup Kurang : Jumlah kasus > 10%
1 : Kurang
5. Resiko kekerasan peserta didik
Sangat baik : tidak ada kasus
4 : Sangat baik Baik : Jumlah kasus ≤ 1%
3 : Baik Cukup : Jumlah kasus >1% - ≤ 2%
2 : Cukup Kurang : Jumlah kasus > 2%
1 : Kurang
6. Masalah mental dan emosional peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
7. Status kebugaran peserta didik
Sangat baik : normal 100%
4 : Sangat baik Baik : normal 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : normal 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : normal < 80%
1 : Kurang
13. Pemberian obat cacing peserta didik
Sangat baik : Cakupan 100%
4 : Sangat baik Baik : Cakupan 90% - < 100%
3 : Baik Cukup : Cakupan 80% - < 90%
2 : Cukup Kurang : Cakupan < 80%
1 : Kurang
E. SUMBER DAYA

1. Ada buku Rapor Anak Sekolah / Kartu SDIDTK


3 : Semua siswa memiliki dan terisi lengkap Tersedia buku rapor kesehatanku atau kartu SDIDTK oleh
pihak sekolah
1 : Sebagian siswa / ≤ 50 % siswa memiliki
0 : Tidak ada memiliki
2. Ada buku pegangan/bacaan guru tentang kesehatan
4 : Ada, digunakan di masing-masing kelas
tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
3 : Ada, belum digunakan di masing-masing kelas dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta
2 : Ada, belum digunakan didik
1 : Ada, tidak semua kelas
0 : Tidak ada
3. Ada poster KIE kesehatan di majalah dinding,
perpustakaan, kantin dan tempat strategis lainnya
4 : KIE cukup dengan materi lengkap dan your friendly tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta
didik
tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
3 : KIE cukup dengan materi lengkap dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta
didik
2 : KIE cukup tapi hanya meteri tertentu
1 : KIE dengan jumlah kurang
0 : Tidak ada KIE
4. Ada guru pembina UKS/M
4 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS model sekolah sehat
Guru pembina UKS/M yang sudah pernah mengikuti
3 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikut orientasi UKS maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
1 : Ada, tidak aktif
0 : Tidak ada
5. Kader kesehatan sekolah
4 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS > 10%.
Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti
3 : Ada, aktif, pernah ikut orientasi UKS hanya 10% orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori
2 : Ada, aktif, Tidak pernah ikut orientasi UKS < 10% maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas
1 : Ada, aktif, tidak pernah ikut orientasi UKS
0 : Tidak ada

6. Ketersediaan teks pengayaan tentang kesehatan


2 : Ada Tersedianyan buku referensi kesehatan
0 : Tidak ada

7. Buku saku Bina Keluarga Balita


Tersedianyan buku referensi kesehatan terkait Bina
2 : Ada Keluarga Balita
0 : Tidak ada

8. Buku pedoman pelaksanaan UKS/M di sekolah


2 : Ada Tersedianyan buku pedoman pelaksanaan UKS/M
0 : Tidak ada

9. Kerapihan penempatan teks pengayaan tentang kesehatan Sangat Rapih : 1. buku tersusun dengan rapi di rak; 2.
4 : Sangat rapih buku dibuat kode dan label; 3. ada register buku; 4. buku
3 : Cukup rapih disusun perjenis dan kelompok; Cukup
rapih : jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih :
2 : Kurang rapih jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih : jika
1 : Tidak rapih memenuhi 1 kriteria

10. Ketersediaan alat permainan


3 : Ada dikelas dan diluar kelas Ketersediaan alat permainan untuk bermain
1 : Ada dikelas saja atau diluar kelas saja
0 : Tidak Ada

11. Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di dalam Kelas


4 : Sangat lengkap APE : alat untuk menstimulasi kemampuan motorik halus,
3 : Cukup Lengkap motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian
2 : Kurang lengkap Sangat Lengkap : jika
terdapat lebih dari 5 jenis permaianan edukatif
1 : Tidak lengkap Cukup lengkap : jika
terdapat 5 jenis permaianan edukatif
Kurang
lengkap : jika terdapat 4 jenis permaianan edukatif
Tidak Lengkap :
jika terdapat kurang dari 4 jenis permaianan edukatif

12. Keamanan Alat Permainan Aman: semua kriteria terpenuhi "tidak tajam, tidak
2 : Aman runcing, tidak mudah patah, tidak mudah pecah, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan yang berbahaya"
1 : Tidak Aman Tidak Aman: Jika salah satu syarat aman atau lebih tidak
terpenuhi

13. Luas Lahan TK/RA Luas lahan TK minimal 300 m2 Sesuai NSPK Juknis
2 : Memenuhi Syarat Penyelenggaraan TK, Kemendikbud tahun 2013.
Memenuhi syarat : Apabila luas lahan ≥300 m2 Tidak
1 : Tidak memenuhi syarat memenuhi syarat : Apabila luas lahan <300 m2

14. Luas Halaman Bermain diluar kelas (berolahraga/upacara)


Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup
4 : Sangat luas Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas :
jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
20% luas lahan sekolah
Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup
Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas :
3 : Cukup Luas jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
2 : Kurang lengkap 20% luas lahan sekolah
1 : Tidak luas

15. Ketersediaan sarana bermain diluar kelas:


Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,
4 : Sangat lengkap berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
3 : Cukup Luas Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana
2 : Kurang lengkap Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana
1 : Tidak lengkap
0 : Tidak ada sarana
16. Keamanan halaman bermain di luar kelas: Aman : tanah ditanami rumput atau dilapisi bahan yang
2 : Aman lunak
Tidak Aman : jika tidak ada syarat aman terpenuhi
0 : Tidak Aman
F. PERAN TP UKS/M

1. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat Prov/Nasional Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau
7 : Ada kunjungan tim setahun terakhir nasional satu tahun terkhir
0 : Tidak ada kunjungan

2. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat kabupaten Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau
5 : Ada kunjungan tim setahun terakhir nasional satu tahun terkhir
0 : Tidak ada kunjungan

3. Ada SK keanggotaan TP UKS/M Kecamatan tahun berjalan Adanya Tim Pembina UKS/M di tingkat kecamatan yang
4 : Terlibat lebih 4 sektor terkait berperan penting dalam mewujudkan sekolah sehat.
3 : Terlibat hanya 4 sektor terkait
Catatan : apabila belum terbentuk Tim Pembina UKS/M di
2 : Terlibat hanya 3 sektor terkait tingkat kecamatan, maka pertanyaan nomor 4, 5, 6
1 : Terlibat hanya 2 sektor terkait diabaikan.
0 : Tidak ada SK TP UKS/M tingkat kecamatan

4. Ada rencana kerja TP UKS/M Kecamatan


3 : Ada Rencana Kerja tahunan TP UKS/M tingkat kecamatan
0 : Tidak ada

5. Ada koordinasi berkala TP UKS/M Kecamatan dengan sekolah Koordinasi secara berkelanjutan antara TP UKS/M dengan
3 : Ada Tim Pelaksana UKS/M di sekolah
0 : Tidak ada

6. Ada monitoring dan evaluasi berkala Monitoring dan evaluasi berkala yang dilaksanakan oleh TP
3 : Ada UKS/M Kecamatan
0 : Tidak ada

7. Kunjungan Tim pembina UKS/M tingkat kecamatan :

Perwakilan Diknas Kecmatan


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Dinas Pendidikan
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

Perwakilan Kemenag (KUA)


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Kementerian Agama
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

Perwakilan Dinas Kesehatan (UPTD Puskesmas)


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Dinas Kesehatan
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

Perwakilan Pemda (Kecamatan)


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

Perwakilan KB-KS (UPTD KB-KS)


3 Ada kunjungan tim > 3 kali setahun terakhir
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan
2 Ada kunjungan tim 2-3 kali setahun terakhir perwakilan KB-KS
1 Ada kunjungan tim 1 kali setahun terakhir
0 Tidak ada kunjungan

8. Apakah Sekolah masuk model sekolah sehat ?


Model sekolah/Madrasah sehat binaan yang dipersiapkan
3 : Ya menjadi sekolah sehat
0 : Tidak

9. Lomba sekolah yang pernah diikut


7 Nasional
5 Provinsi Jenis Lomba Sekolah Sehat yang pernah diikuti
3 Kabupaten
1 Kecamatan
0 Tidak ada

JUMLAH

CAKUPAN VARIABEL STRATIFIKASI SEKOLAH SEHAT TK……………………


KEC. …………………………….. KAB. BONE TAHUN 2018

PENDIDIKAN KESEHATAN

PENDIDIKAN KESEHATAN###
PELAYANAN KESEHATAN ###
LINGKUNGAN SEHAT ###

PERAN TP UKS/M PELAYANAN KESE


0.5

0.00
0.00
KESEHATAN PESERTA DIDI
###
PERAN TP UKS/M PELAYANAN KESE
SUMBER DAYA ###
0.5
PERAN TP UKS/M ###

0.00
0.00
0
0.00

SUMBER DAYA LINGKUNGAN SE

KESEHATAN PESERTA DIDIK

Ket :
TOTAL POIN : 0.00
IAN SEKOLAH SEHAT BINAAN
……………………………………

NILAI
KETERANGAN STANDAR NILAI RUJUKAN %

0 36 0.00

Tersedianya waktu khusus untuk membaca atau 4 -


membacakan literasi terkait kesehatan

Terlaksanannya sarapan bersama dengan menu gizi 4 -


seimbang

Terlaksanya kegiatan cuci tangan bersama dengan 4 -


menggunakan sabun dan air mengalir

Terlaksananya kegiatan sikat gigi bersama di sekolah 4 -

Terlaksananya kegiatan peregangan setiap pergantian 4 -


pelajaran

Peserta didik melakukan 3L pada jam istirahat 4 -

Peserta didik menerapkan sikap senyum salam sapa sopan 4 -


santun di sekolah
Guru menerapkan Pendidikan Kesehatan Hidup Sehat 4 -
(PKHS) di sekolah

Adanya rencana pembelajan pendidikan kesehatan di 4 -


sekolah

0 22 0.00

Terlaksananya Penjaringan Kesehatan/Stimulasi Deteksi 4 -


Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) di sekolah

Terlaksananya pemeriksaan berkala di sekolah 4 -

Terlaksananya kegiatan Pertolongan Pertama pada 4 -


Kecelakaan (P3K) di sekolah

Terlaksananya kegiatan konseling kesehatan di sekolah 4 -

Adanya umpan balik hasil Penjaringan Kesehatan/Stimulasi


Deteksi Interfensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) ke 4 -
sekolah dan orang tua

Terlaksananya kegiatan rujukan siswa sakit dari sekolah ke 2 -


puskesmas

0 281 0.00

0 27 0.00

Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada, 2 0


pertanyaan lanjut ke nomor 2)
Ruang kerja khusus kepala sekolah (jika tidak ada, 2 0
pertanyaan lanjut ke nomor 2)

Standart ukuran ruang Kepsek TK: 3x4 m2 (12 m2) sesuai


NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)
2 0

Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4 0
Baik : jika memenuhi empat
kriteria. Sedang : jika memenuhi
tiga kriteria. Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4 0
(kecuali ditempat sampah). Cukup
bersih : jika memenuhi tiga kriteria. Kurang
bersih : jika memenuhi dua kriteria. Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari 3 0
luas lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. 2 0
Kurang terang : tidak dapat membaca buku dengan
jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4 0
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4 0
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. 2 0
Ada : jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa.

0 31 0.00

Ruang Kerja Guru 2 0

Standart ukuran ruang Guru TK: 4 m x 4 m = 16 m2 (sesuai 2 0


NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud 2013)

Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tdk


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4 0
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang :
jika memenuhi tiga kriteria Kurang :
jika memenuhi dua kriteria
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4 0
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang :
jika memenuhi tiga kriteria Kurang :
jika memenuhi dua kriteria

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4 0
(kecuali ditempat sampah). Cukup
bersih : jika memenuhi tiga kriteria.
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria.
Tidak bersih : jika memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 3 0.00
- 10% dari luas lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada
ventilasi atau ada AC tetapi tidak berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2 0
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4 0
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4 0
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.


tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup 4 0
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2 0
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

0 40 0.00

Baik Sekali : 1. Dinding tidak lembab; 2. Atap (kuat, tidak


bocor); 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin); 4.
Penataan (ruang gerak leluasa); 5. langit-langit (jarak
antara langit-langit dan lantai minimal 3 meter). 4 0
Baik : jika
memenuhi empat kriteria Sedang : jika
memenuhi tiga kriteria Kurang : jika
memenuhi dua kriteria

standart ukuran ruang kelas TK : 8 m x 8 m = 64 m₂ atau


kepadatan ruang kelas (luas per anak) minimal 3 m2/murid 3 0.00
(sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK, Kemendikbud
2013)

per kelas TK maksimal 20 siswa (sesuai NSPK Jukniks 2 0


penyelenggaraan TK, Kemendikbud, 2013)

persyaratan kesehatan (Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.


jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling 3 0.0
belakang maksimal 9 m. catatan: jika
model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap
berlaku.
persyaratan kesehatan (Kepmenkes No. 1429 Th. 2006): 1.
jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan minimal
2,5 m; 2. jarak papan tulis dengan meja siswa paling 3 0.0
belakang maksimal 9 m. catatan: jika
model pembelajaran berkelompok, persyaratan diatas tetap
berlaku.

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4 0
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas 3 0.00
lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2 0
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4 0
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka.
4 0
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Baik sekali : jika ratio tempat sampah dengan jumlah kelas


1 : 1 dan terpisah menurut jenisnya.
Baik : jika ratio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1 : 2 dan terpisah menurut jenisnya.
Sedang : jika ratio 4 0
tempat sampah dengan jumlah kelas 1 : 3 dan terpisah
menurut jenisnya.
Kurang : jika ratio tempat sampah dengan jumlah
kelas 1 : ≥4 dan terpisah menurut jenisnya.

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2 0
jika ditemukan satu jentik disalah satu tempat yang
diperiksa.

Lantai depan papan tulis ditinggikan 40 cm dari lantai 2 0


sekitarnya

tersedianya air minum untuk siswa di setiap kelas 3 0.00

0 71 0.00

Ruang khusus untuk kegiatan UKS 2 0


Ruang khusus untuk kegiatan UKS 2 0

Tempat pelayanan UKS 2 0

standart ukuran ruang UKS Ukuran 3 m x 4 m : 12 m 2 2 0

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4 0
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi.
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas 3 0.00
lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2 0
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. meubel ditata dengan baik; 2. peralatan


disusun rapih dan pada tempatnya; 3. buku dan berkas
tersusun rapih pada tempatnya; 4. gambar, plakat/trophy
atau benda lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya. Cukup 4 0
rapih: jika memenuhi 3 kriteria. Kurang
rapih : jika memenuhi 2 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 1 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4 0
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

tersedianya tempat cuci tangan di ruang UKS/M 2 0

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2 0
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

Sangat Lengkap : 1. Tempat tidur; 2. Alat ukur tinggi


badan; 3. Alat ukur berat badan; 4. Termometer; 5.
Tensimeter; 6. Kartu E/snellen; 7. Lemari; 8. senter; 9. air
minum, gelas, sendok; 10. Tempat cuci tangan; 11. Meja;
12. Kursi; 13. Catatan kesehatan peserta didik; 14.
Perlengkapan P3K; 15. Tandu; 16. Selimut; 17. Tempat
sampah; 18. Model rahan dan sikat gigi; 19. Sarana 7 0.00
pelayanan UKGS (kaca mulut, sonde, pinset); 20. Sarana
KIE kesehatan; 21. Buku tamu; 22. Profil tahunan; 23.
RKAS; 24. Poster UKS/M; 25. Data peserta didik;
Cukup Lengkap : jika
memenuhi 23 kriteria. Kurang lengkap : jika
memenuhi 20 kriteria. Tidak Lengkap : jika
memenuhi 15 kriteria atau kurang

Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah 4 0


Telah terbentuk Tim pelaksana UKS/M di sekolah 4 0

Ada pembagian jadwal piket pelayanan 2 0

Nomor HP Tim Gerak Cepat petugas kesehatan 2 0

Ada jadwal pembinaan dari Tim Pelaksana UKS/M 2 0

Buku registrasi Dokcil terlatih 2 0

Jumlah Dokcil terlatih dari total peserta didik di sekolah 3 0.00

Ada pembagian tugas dalam bentuk kelompok kerja 2 0

Rencana kerja tahunan pembinaan UKS/M 2 0

Ada MoU antara pihak sekolah dengan puskesmas dalam 2 0


pelayanan kesehatan secara berkelanjutan

Tersedia pakaian khusus Dokcil 2 0

Ada Struktur Organisasi Tim Pelaksana UKS/M di sekolah 2 0

Ada papan nama UKS/M di sekolah 2 0

Tersedia papan dokumentasi kegiatan UKS/M 3 0.00

Sangat Lengkap : 1. Obat luka; 2. Oralit; 3. Obat gosok;


4. Kain kasa steril; 5. Kapas; 6. Alkohol; 7. Plester kecil
untuk luka; 8. Elastis verban; 9. Plester; 10. Verban; 11.
Gunting; 12. Obat penghilang rasa nyeri/panas; 13. Obat
Diare; 14. Obat anti mual/muntah. 15. Spalak; 16. Kain 7 0.00
metela. Cukup Lengkap : jika memenuhi 14 kriteria.
Kurang lengkap : jika memenuhi 10 kriteria.
Tidak Lengkap : jika memenuhi 7 kriteria atau
kurang

0 37 -

Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor


selanjutnya. Ratio WC terhadap jumlah siswa adalah
jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa pada jam 2 0
belajar saat itu (sekolah yang mempunyai 2 sift waktu
belajar)

standart ukuran kamar mandi/WC 2 m x 2 m : 4 m2 2 0

Sangat Baik : 1:40


Baik : 1:50 4 0
Cukup Baik : 1:60
Tidak Baik : 1: ≥70
Sangat Baik : 1:25
Baik : 1:30 4 0
Cukup Baik : 1:40
Tidak Baik : 1: ≥50

Baik : semua saluran WC yg ada dialirkan ke septik Tank.


2 0
Tidak Baik : bila sebagian saluran WC yg ada tidak
dialirkan ke septik tank

Sangat bersih : 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba; 2.


tidak ada jentik; 3. Tidak ada bekas bocor lama pada
dinding dan langit-langit; 4. tersedia alat pembersih (sikat
wc, sikat lantai, desinfektan). Cukup 4 0
bersih : jika memenuhi 3 kriteria
Kurang bersih : jika memenuhi dua kriteria Tidak
bersih : jika memenuhi satu kriteria

Sangat Bersih : 1. Tidak ada debu, tidak ada coretan; 2.


Tidak ada sarang laba-laba; 3. Tidak ada bekas bocor lama
pada dinding dan langit-langit; 4. Tidak ada sampah, 4 0
(kecuali ditempat sampah). Cukup bersih :
jika memenuhi tiga kriteria. Kurang bersih : jika
memenuhi dua kriteria. Tidak bersih : jika
memenuhi satu kriteria.

Baik : Jika luas ventilasi ≥ 10 % dari luas lantai atau pakai


AC dan berfungsi. 3 0.00
Cukup baik : jika luas lubang ventilasi < 5 - 10% dari luas
lantai.
Tidak Baik : jika tidak ada ventilasi atau ada AC tetapi tidak
berfungsi

Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm dari buku


dengan cahaya alami atau bantuan lampu. Kurang 2 0
terang : tidak dapat membaca buku dengan jarak 30 cm

Sangat rapih: 1. kloset bersih dan terawat; 2. wastafel


bersih dan terawat; 3. keran air berfungsi; 4. alat
pembersih tersusun rapih; 5. saluran air kotor tertutup; 6.
tempat wudhu dipisah; 4 0
Cukup rapih : jika memenuhi 5 kriteria.
Kurang rapih : jika memenuhi 4 kriteria. Tidak
rapih : Jika memenuhi 3 kriteria atau tidak memenuhi
semua kriteria.

Baik sekali : ada, kondisi baik, dan tertutup. Baik


: ada, kondisi baik dan terbuka. 4 0
Sedang : ada, kondisi tidak baik.
Kurang : tempat sampah rusak atau tidak ada

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2 0
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

0 16 0

Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 7. 2 0

Baik sekali : 1. dibuat dari batu bata/drum dan tertutup;


2. atau bahan kuat lainnya dan tertutup.
Baik : dibuat dari batu bata/drum tetapi terbuka. 4 0
Rusak : dibuat dari batu bata/drum dan rusak atau
seadanya.
Rusak Berat : Rusak berat dan tidak berfungsi
Bersih sekali: diangkat langsung setiap hari Bersih:
diangkat ketempat pembuangan sampah akhir diluar
sekolah setiap 2 hari Kotor : 4 0
diangkat ketempat akhir diluar sekolah setiap >3 hari
pembuangan sampah

Sangat Rapih : 1. sampah organik dan non organik dipisah


dan dibuat label; 2. sampah dipisah dan dibawa ke tempat
pembuangan kompos. Cukup
Rapih : sampah organik dan non organik dipisah dan tidak 4 0
dibuat label. Kurang Rapih :
sampah organik dan non organik tidak dipisah .
Tidak rapih : sampah
organik dan non organik tidak dipisah dan berantakan.

Tidak ada: jika tidak ditemukan jentik disemua tempat


yang diperiksa. Ada : 2 0
jika ditemukan satu jentik di salah satu tempat yang
diperiksa.

0 31 0.00

Catatan : jika tidak ada, langsung ke pertanyaan nomor 8 2 0

Lokasi tempat cuci tangan 2 0

Baik Sekali : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah


kelas 1:1
Baik : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
1:2 4 0
Sedang : jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas
1:3 Kurang :
jika ratio tempat cuci tangan dengan jumlah kelas 1:4

Baik Sekali : dengan air mengalir


Baik : Bervariasi, dengan air mengalir (lebih banyak
menggunakan air mengalir)
Sedang : Bervariasi, dengan air mengalir dan tidak 4 0
mengalir (lebih banyak menggunakan air tidak mengalir)
Kurang: tidak
dengan air mengalir ( tidak ada gayung, menggunakan satu
wadah untuk bersama)

Baik sekali : ada sabun disemua tempat cuci tangan


Baik: ada sabun ≥ 50 % dari jumlah tempat cuci tangan
4 0
Sedang : ada sabun < 50% dari tempat cuci tangan
Kurang : Tidak ada sabun disemua tempat cuci tangan

Sangat memadai : mencukupi seluruh keperluan sekolah

Cukup memadai : hanya mencukupi sebagian besar


keperluan sekolah 4 0
Kurang memadai : hanya mencukupi sebagian kecil
keperluan sekolah
Tidak memadai : sering tidak ada air, digilir/pompa rusak
atau menggunakan air hujan

Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,


tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafel,
saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran,
air tidak menggenang di wastafel, saluran air tidak 3 0.00
bocor,lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu,
ada lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek
Sangat Bersih: tempat CTPS selalu dibersihkan setiap hari,
tidak ada lumut/kotoran, air tidak menggenang di wastafel,
saluran air tidak bocor,lantai tidak becek
Cukup bersih: tidak ada lumut/kotoran,
air tidak menggenang di wastafel, saluran air tidak 3 0.00
bocor,lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan >3 kali seminggu,
ada lumut/kotoran air menggenang di wastafel, saluran air
bocor, lantai becek

Baik sekali : bila dialirkan kesumur resapan yang tertutup

Baik : dialirkan ke saluran parit umum 4 0


Sedang : dialirkan ke kolam dilingkungan sekolah atau
diluar lingkungan sekolah
Kurang : dialirkan dengan saluran air ke sungai/badan air

Baik : bila ≥ 10 % m/pam 2 0


Tidak Baik : < 10 % m/pam

Baik : 1. air tidak berwarna; 2. air tidak berbau; 3. air


tidak berasa 2 0
Tidak Baik : bila salah satu syarat atau lebih tidak
terpenuhi

0 28 0.00

Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan


Tanpa Rokok; 3. Tidak ditemui puntung rokok; 4. ada 4 0
upaya pencegahan merokok Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan


Tanpa Narkoba; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan penggunaan Narkoba 4 0
Tidak : Jika
salah satu syarat atau lebih tidak terpenuhi

Ya : 1. ada SK Himbauan; 2. ada papan tulis Kawasan


Tanpa Kekerasan; 3. Tidak ada kasus dalam 6 bulan; 4. ada
upaya pencegahan kekerasan 4 0
Tidak : Jika salah satu
syarat atau lebih tidak terpenuhi

Ruang yang peruntukannya untuk penghijauan, pohon 3 0.00


pelindung, bunga dan termasuk untuk kebun gizi

Terdapat tanda Zona aman sekolah 2 0

Sekolah ramah anak 2 0

Terdapat pagar sebagai batas lokasi sekolah dan dapat


berfungsi sebagai pengaman dari gangguan, termasuk 5 0
gangguan ternak, anjing dan hewan lainnya

Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan 4 0


sehat di sekolah
Memenuhi instrumen penilaian faktor resiko lingkungan 4 0
sehat di sekolah

0 32 0.00

Sangat baik : semua peserta didik


Baik : 90% - < 100% 4 0
Cukup : 80% - < 90%
Kurang : < 80%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4 0
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4 0
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : tidak ada kasus


Baik : Jumlah kasus ≤ 5% 4 0
Cukup : Jumlah kasus >5% - ≤ 10%
Kurang : Jumlah kasus > 10%

Sangat baik : tidak ada kasus


Baik : Jumlah kasus ≤ 1% 4 0
Cukup : Jumlah kasus >1% - ≤ 2%
Kurang : Jumlah kasus > 2%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4 0
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : normal 100%


Baik : normal 90% - < 100% 4 0
Cukup : normal 80% - < 90%
Kurang : normal < 80%

Sangat baik : Cakupan 100%


Baik : Cakupan 90% - < 100% 4 0
Cukup : Cakupan 80% - < 90%
Kurang : Cakupan < 80%

0 50 0.00

Tersedia buku rapor kesehatanku atau kartu SDIDTK oleh 3 0.00


pihak sekolah

tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru


dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4 0
didik

tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru


dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4 0
didik
tersedianya buku pegangan, bacaan sebagai literatur guru
dalam memberikan pembelajaran kesehatan pada peserta 4 0
didik

Guru pembina UKS/M yang sudah pernah mengikuti


orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4 0
maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas

Kader kesehatan sekolah yang sudah pernah mengikuti


orientasi terkait program sekolah sehat baik secara teori 4 0
maupun praktek dan cakap dalam pelaksanaan tugas

Tersedianyan buku referensi kesehatan 2 0

Tersedianyan buku referensi kesehatan terkait Bina 2 0


Keluarga Balita

Tersedianyan buku pedoman pelaksanaan UKS/M 2 0

Sangat Rapih : 1. buku tersusun dengan rapi di rak; 2.


buku dibuat kode dan label; 3. ada register buku; 4. buku
disusun perjenis dan kelompok; Cukup 4 0
rapih : jika memenuhi 3 kriteria Kurang rapih :
jika memenuhi 2 kriteria Tidak rapih : jika
memenuhi 1 kriteria

Ketersediaan alat permainan untuk bermain 3 0

APE : alat untuk menstimulasi kemampuan motorik halus,


motorik kasar, bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian
Sangat Lengkap : jika
terdapat lebih dari 5 jenis permaianan edukatif
Cukup lengkap : jika 4 0
terdapat 5 jenis permaianan edukatif
Kurang
lengkap : jika terdapat 4 jenis permaianan edukatif
Tidak Lengkap :
jika terdapat kurang dari 4 jenis permaianan edukatif

Aman: semua kriteria terpenuhi "tidak tajam, tidak


runcing, tidak mudah patah, tidak mudah pecah, tidak
berkarat, tidak terbuat dari bahan yang berbahaya" 2 0
Tidak Aman: Jika salah satu syarat aman atau lebih tidak
terpenuhi

Luas lahan TK minimal 300 m2 Sesuai NSPK Juknis


Penyelenggaraan TK, Kemendikbud tahun 2013.
2 0
Memenuhi syarat : Apabila luas lahan ≥300 m2 Tidak
memenuhi syarat : Apabila luas lahan <300 m2

Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup


Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas : 4 0
jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
20% luas lahan sekolah
Sangat Luas : jika > 40% luas lahan sekolah Cukup
Luas : jika 30 - 40% luas lahan sekolah Kurang Luas : 4 0
jika 20 - 29% luas lahan sekolah Tidak Luas : jika <
20% luas lahan sekolah

Sangat Lengkap : jika terdapat sarana untuk "lari, lompat,


berayun, memanjat, meniti, lempar/tolak"
Cukup lengkap : Jika terdapat 5 sarana 4 0
Kurang lengkap : Jika terdapat 4 sarana
Tidak lengkap : Jika terdapat ≤3 sarana

Aman : tanah ditanami rumput atau dilapisi bahan yang


lunak 2 0
Tidak Aman : jika tidak ada syarat aman terpenuhi

0 50 0.00

Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau 7 0


nasional satu tahun terkhir

Ada kunjungan tim pembina UKS/M dari provinsi atau 5 0


nasional satu tahun terkhir

Adanya Tim Pembina UKS/M di tingkat kecamatan yang


berperan penting dalam mewujudkan sekolah sehat.
4 0
Catatan : apabila belum terbentuk Tim Pembina UKS/M di
tingkat kecamatan, maka pertanyaan nomor 4, 5, 6
diabaikan.

Rencana Kerja tahunan TP UKS/M tingkat kecamatan 3 0

Koordinasi secara berkelanjutan antara TP UKS/M dengan 3 0


Tim Pelaksana UKS/M di sekolah

Monitoring dan evaluasi berkala yang dilaksanakan oleh TP 3 0


UKS/M Kecamatan

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3 0


perwakilan Dinas Pendidikan

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3 0


perwakilan Kementerian Agama

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3 0


perwakilan Dinas Kesehatan

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3 0


perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat
Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3 0
perwakilan Bagian Kesejahteraan Rakyat

Ada kunjungan tim pembina UKS/M tingkat kecamatan 3 0


perwakilan KB-KS

Model sekolah/Madrasah sehat binaan yang dipersiapkan 3 0


menjadi sekolah sehat

Jenis Lomba Sekolah Sehat yang pernah diikuti 7 0

0 471 0.00

ASI SEKOLAH SEHAT TK……………………


….. KAB. BONE TAHUN 2018

AN KESEHATAN

PELAYANAN KESEHATAN
0.5

0.00
0.00
PELAYANAN KESEHATAN
0.5

0.00
0.00
0
0.00

LINGKUNGAN SEHAT

PESERTA DIDIK

STRATA POIN
MINIMAL ≤ 50 %
STANDAR 51% - 70%
OPTIMAL 71% - 80%
PARIPURNA ≥ 81%