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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica


(EPOC). Tratamiento de la fase estable
J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

DEFINICIÓN DE EPOC que se debe dudar del diagnóstico si no existe este


La estrategia global para el diagnóstico, trata- antecedente de exposición. La inhalación de otras
miento y prevención de la EPOC (GOLD) 1 la defi- partículas procedentes de la polución ambiental o
ne como: “Un proceso patológico caracterizado por de ambientes ocupacionales podrían tener cierto
una limitación del flujo respiratorio que no es com- papel aditivo. Es posible que existan factores gené-
pletamente reversible. La limitación al flujo respi- ticos aún desconocidos que puedan explicar por
ratorio es, por lo general, progresiva y se asocia con qué sólo un 25% de los fumadores desarrollan la
una respuesta inflamatoria anormal a partículas o EPOC, aunque el único conocido es el déficit here-
gases nocivos”. La Sociedad Española de Neumo- ditario de alfa-1-antitripsina, un inhibidor de pro-
logía y Cirugía Torácica (SEPAR) 2 especifica que la teasas séricas cuya falta provoca enfisema pulmo-
reacción anómala es secundaria a la inhalación nar y es responsable únicamente de un 1% de los
de humo de tabaco. El documento de consenso 3 enfisemas.
elaborado conjuntamente por la Sociedad Torácica
Americana (ATS) y la Sociedad Europea Respirato- EPIDEMIOLOGÍA
ria (ERS) añade que la enfermedad es preveni- La EPOC es una de las enfermedades más pre-
ble, tratable y se acompaña de consecuencias sis- valentes en la población general. En el estudio de
témicas significativas. prevalencia IBERPOC se demostró que afecta al
En estas definiciones se excluyen la bronquitis 9% de la población española comprendida entre
crónica (caracterizada por tos y expectoración al 40 y 69 años, siendo mayor la prevalencia en eda-
menos durante 3 meses en 2 años consecutivos), des avanzadas de la vida. Es más frecuente en varo-
el asma y las bronquiectasias. El enfisema es un nes, por su mayor exposición al tabaco, aunque
término anatomopatológico que se caracteriza por está aumentando en las mujeres en los últimos
la existencia de elongación permanente de los espa- años, como consecuencia del aumento en la pro-
cios distales a los bronquiolos terminales acompa- porción de fumadoras. Genera una alta morbilidad,
ñada de destrucción de sus paredes sin fibrosis evi- derivada de las frecuentes consultas que deman-
dente. dan los pacientes, que persisten sintomáticos a
pesar del tratamiento. A su vez, las frecuentes exa-
ETIOLOGÍA cerbaciones, en torno a tres por año, son motivo
El principal factor de riesgo asociado al des- de consultas ambulatorias y a los Servicios de Urgen-
arrollo de la EPOC es el humo del tabaco, por lo cias, lo cual condiciona frecuentes ingresos. La EPOC

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280 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

se considera la 4ª causa mundial de muerte y se Tabla I. Escala de disnea del British Medical
estima que sea la 3ª en el año 2020. Todo esto se Research Council (MRC)
traduce en unos altos costos económicos directos
Grado 0
e indirectos ocasionados por la enfermedad.
Ausencia de disnea salvo con ejercicio intenso
Grado 1
DIAGNÓSTICO
Disnea al andar deprisa o subir una cuesta poco
La sospecha debe establecerse en todo pacien-
pronunciada
te mayor de 35 años, sobre todo expuesto a taba-
Grado 2
co, que presente tos, expectoración crónica, bron- Incapacidad de mantener el paso con personas
quitis de repetición, disnea de esfuerzo de larga de su edad, caminando en llano, o tener que
evolución o sibilancias 4 . Para la confirmación es parar a descansar al andar en llano
imprescindible la espirometría, que demostrará obs- Grado 3
trucción en las vías aéreas no reversible (FEV1 /FVC Tener que parar a descansar al andar unos 100
< 70% tras administración de al menos 2 inhala- metros o a los pocos minutos
ciones de un broncodilatador de corta duración). A Grado 4
veces puede ser difícil separar la EPOC del asma, La disnea impide al paciente salir de casa o
(pacientes fumadores con asma de larga evolución aparece con actividades como vestirse
que podrían presentar obstrucción crónica al flujo
aéreo).

Anamnesis y exploración física - la presencia de asterixis, que podrá ser indi-


En la historia clínica es importante recoger los cativa de hipercapnia,
antecedentes familiares de enfermedades respira- - el patrón respiratorio, anotando la frecuencia
torias, historia de tabaquismo con el número de respiratoria,
paquetes/ año (número de años que ha fumado - la auscultación cardiaca para detectar posibles
multiplicado por el número de paquetes al día, por arritmias, soplos o extratonos,
ejemplo, un paquete al día durante 40 años se - la auscultación respiratoria (los hallazgos más
expresa como 40 paquetes/año), la actividad labo- frecuentes son la disminución generalizada del
ral, el número de exacerbaciones e ingresos por murmullo vesicular o la presencia de roncus
año con el tratamiento aplicado, otras enfermeda- y sibilancias)
des y su tratamiento habitual. Se interrogará acer- - y la exploración de miembros inferiores (en los
ca de los síntomas más frecuentes: características pacientes con cor pulmonale podremos obje-
de la tos (habitualmente productiva), tipo de expec- tivar edemas maleolares).
toración, tolerancia al ejercicio y grado de disnea.
Esta última al principio ocurre al realizar grandes Pruebas complementarias obligatorias
esfuerzos y podrá ir progresando con la enferme- - Radiografía de tórax: Debe realizarse al menos
dad hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Para cuan- al inicio del estudio. Pueden observarse signos
tificar el grado de disnea se aconseja utilizar la esca- de hiperinsuflación pulmonar o aumento de la
la del British Medical Research Council (MRC, Tabla trama bronquial y nos servirá para descartar
I) que predice calidad de vida y supervivencia. otros procesos. No está establecido con qué
Los aspectos más importantes a tener en cuen- frecuencia debe realizarse en las revisiones,
ta en la exploración son los siguientes: aunque hay acuerdo en solicitarla en las exa-
- el nivel de conciencia (consciente, confuso, cerbaciones para descartar complicaciones.
somnoliento, estuporoso y comatoso), - Espirometría: Es la prueba de referencia para
- el grado de coloración de la piel, cianótica si el diagnóstico, establecer la gravedad y para el
existe hipoxemia e hipercapnia, seguimiento. Aunque en la prueba broncodi-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable 281

latadora puede existir alguna mejoría de los e) Cuestionarios de calidad de vida


valores del FEV1, un aumento importante haría Aunque son muy utilizados en ensayos clíni-
pensar en el diagnóstico de asma. cos, requieren un tiempo no despreciable para su
realización, por lo que no se utilizan de forma ruti-
Pruebas complementarias opcionales naria. Sin embargo son muy útiles para valorar los
cambios al tratamiento y los resultados de progra-
a) Otras pruebas de función pulmonar mas de rehabilitación. Los más utilizados son el
Los volúmenes pulmonares son útiles si se Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRDQ)
plantea la cirugía torácica (trasplante pulmonar o de Guyatt y el cuestionario del Hospital St. Geor-
cirugía de reducción de volumen). Puede existir un ge de Londres (SGRQ).
aumento de la capacidad pulmonar total (TLC),
volumen residual (VR), capacidad residual funcio- f) Determinación de alfa-1-antitripsina
nal (FRC) y del cociente RV/TLC. Un buen índice En España se estima que pueden existir hasta
del grado de hiperinsuflación es la medida de la 12000 pacientes con déficit grave homocigótico
capacidad inspiratoria. La difusión por transferencia PiZZ (niveles en sangre < 50 mg/ dl). Aunque la
de monóxido de carbono (DLCO) es útil si se va ATS y la ERS3 recomiendan determinarla en pacien-
a realizar cirugía de reducción de volumen, y es tes menores de 50 años o con antecedentes fami-
característico que se encuentre disminuida en los liares de EPOC, la Organización Mundial de la Salud
pacientes con enfisema. La medición de las pre- recomienda realizar una determinación sérica al
siones musculares puede ser útil para valorar la des- menos una vez en la vida a todos los pacientes.
nutrición y la miopatía esteroidea.
g) Ecocardiografía
b) Gasometría arterial y pulsioximetría Debe realizarse para valorar la hipertensión pul-
Indicada en pacientes con FEV1 < 50% o con monar, si bien el patrón oro sigue siendo el cate-
disnea desproporcionada al grado de obstrucción, terismo. Éste último está indicado solamente en la
para establecer la indicación de oxigenoterapia. En valoración previa al trasplante pulmonar.
la práctica es muy útil disponer de pulsioximetría.
Valores superiores al 92% equivalen a cifras de pO 2 VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD
arterial superiores a 60 mmHg. Por tanto la gaso- En el momento actual la gravedad de la EPOC
metría arterial podría estar indicada si el valor de la se establece mediante la espirometría, existiendo
saturación de oxígeno por pulsioximetría se encuen- diferentes clasificaciones según las distintas socie-
tra entre 88 y 92%. dades (Tabla II). Sin embargo, dado que es una
enfermedad sistémica, puede ser muy convenien-
c) TAC de tórax te valorar también el índice de masa corporal (peso
Indicada en casos de dudas diagnósticas, con- en kilos/talla en metros2 ), el grado de disnea y la
firmación de bronquiectasias o valoración previa a capacidad de ejercicio, variables que han demos-
la cirugía torácica. trado ser predictoras de mortalidad. Probablemen-
te en el futuro se clasifique la enfermedad según
d) Pruebas de ejercicio el índice BODE 5 (Tabla III), donde una puntuación
Son muy útiles en pacientes con disnea des- mayor a 7 indica una mortalidad muy elevada.
proporcionada al grado de obstrucción espiromé-
trica, para valorar la eficacia de nuevos tratamien- TRATAMIENTO
tos y en los programas de rehabilitación respirato- El manejo debe de ser integral y el tratamien-
ria. El test de marcha de 6 minutos es predictor de to farmacológico basado en los síntomas, la tole-
mortalidad y se recomienda por su estandarización rancia al ejercicio y la frecuencia de exacerbacio-
y facilidad. nes. El grado de obstrucción “per se” no debe de
282 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

Tabla II. Clasificación de la EPOC según el FEV1.

FEV1 (% sobre el teórico)


ATS/ERS3 SEPAR-SEMFYC2 GOLD1
Leve ≥ 80% 60-80% ≥ 80%
Moderado 50-79% 40-59% 50-79%
Grave 30-49% < 40 % 30-49 %
Muy grave < 30 % < 30 %

ATS: American Thoracic Society. ERS: European R espiratory Society. SEPAR: Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica. SEMFYC: Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. GO L D: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Diseas.

Tabla III. Índice BODE 5 .

Puntuación en el índice
0 1 2 3
FEV1 (% del teórico) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35
Distancia en 6 minutos (metros) ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149
Escala disnea MRC 0-1 2 3 4
IMC > 21 ≤ 21

M RC: Medical R esearch Council. IMC: Índice de masa corporal.

ser la referencia para prescribir el tratamiento más A. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO


adecuado. Los medicamentos más útiles son los
broncodilatadores, siendo la vía inhalada la de elec- Beta-agonistas y anticolinérgicos de
ción 1 . Es conveniente realizar un tratamiento pro- corta duración
gresivo, introduciendo las diferentes opciones tera- Son los fármacos de elección para pacientes
péuticas en función de los síntomas y de los bene- con síntomas intermitentes y deben ser utilizados
ficios obtenidos, que serán valorados mediante la a demanda. Los más utilizados son salbutamol, ter-
espirometría, la mejoría de la disnea, la calidad de butalina y bromuro de ipratropio. Las dosis se
vida y las pruebas de ejercicio. La tabla IV refleja el encuentran recogidas en la tabla V. Han demostra-
tratamiento propuesto por la GOLD 1 y la figura 1 el do beneficio funcional, en los síntomas y en la tole-
recomendado por la NICE 4 . rancia al ejercicio. Los beta-agonistas de corta dura-
Es muy importante enseñar al paciente la téc- ción podrían los de elección por su inicio de acción
nica inhalatoria y revisarla con frecuencia. Al deci- más rápido que ipratropio, sin embargo producen
dir el tipo de dispositivo (cartuchos presurizados palpitaciones y temblor con mayor frecuencia. El
con o sin cámara espaciadora, sistema turbuhaler, ipratropio debe utilizarse con cautela en pacien-
sistema accuhaler) hay que considerar la habilidad tes con hipertrofia prostática benigna o glaucoma.
por parte del paciente y sus preferencias, así como Si no existe mejoría de los síntomas la guía NICE 4
evitar prescribir diferentes tipos de dispositivos en aconseja realizar ensayo de prueba con salbutamol
un mismo enfermo. Tan importante como el tra- e ipratropio. No existen estudios que comparen la
tamiento farmacológico son las medidas no far- asociación ipratropio/salbutamol en un mismo inha-
macológicas, pues han demostrado beneficios en lador frente a la administración de ambos inhala-
la mejora de la calidad de vida y la supervivencia. dores por separado.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable 283

Tabla IV. Tratamiento de la EPOC estable según la GOLD 1 .

Estadio 0 Espirometría Normal Prevenir factores de riesgo (tabaco).


Riesgo de EPOC Tos, esputo crónicos Vacunación antigripal.
Estadio I FEV1 /FVC< 70% Asociar broncodilatadores de acción corta a demanda
EPOC Leve FEV1 ≥ 80%
Con/sin síntomas
Estadio II FEV1 /FVC< 70% Asociar tratamiento regular con uno o más
EPOC Moderada 50% ≤ FEV1 < 80% broncodilatadores de acción prolongada. Asociar
Con/sin síntomas rehabilitación.
Estadio III FEV1 /FVC< 70% Asociar corticoides inhalados si hay mejoría sintomática
EPOC Grave 30% ≤ FEV1 < 50% y en espirometría o si FEV1 < 50 % y tiene
Con/sin síntomas exacerbaciones repetidas (3 último año)
Exacerbaciones
Estadio IV FEV1 /FVC< 70% Asociar oxigenoterapia si existe insuficiencia
EPOC Muy Grave FEV1 < 30% o respiratoria. Considerar opciones quirúrgicas.
Insuf. respiratoria
o insf. ventricular dcha.

Tabaco Disnea y limitación Exarcerbaciones


ejercicio frecuentes

• Ofrecer ayuda para Broncodilatador acción • Vacuna gripe


dejar de fumar • Vacuna neumocócica
corta a demanda
• Ofrecer bupropión o • Consejos autocuidados
nicotina con programa Sintomático
apoyo

Optimizar broncodilatadores
Combinación
con uno o más de
salbutamol/ipratropio
acción larga
Sintomático

Corticoides inhalados si
Broncodilatador acción larga FEV1 ≤ 50 % y ≥
(salmeterol/formoterol o tiotropio) 2 exacerbaciones en el
Sintomático último año

Sintomático Combinación broncodilatador acción


Teofilinas larga y corticoide inhalado (suspender
si no beneficio en 4 semanas)

Figura 1. Tratamiento propuesto por la guía NICE 4 .


284 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

Tabla V. Fármacos inhalados más utilizados en la EPOC.

Fármaco Nombre comercial Dosis unitaria Posología en la EPOC


Salbutamol Ventolin 100 mcg 100-400 mcg/4-6 horas
Buto asma
Salbutamol aldo union
Terbutalina Terbasmin inhalador 250 mcg 250-500 mcg/4-6 horas
Terbasmin turbuhaler 500 mcg
Bromuro de ipratropio Atrovent inhalador 20 mcg 20-80 mcg/ 6-8 horas
Atrovent inhaletas 40 mcg
Salbutamol + Combivent 100 / 20 mcg 200 /40 mcg cada 6-8 horas
Ipratropio
Formoterol Foradil inhalador 12 mcg 9-12 mcg/ 12 horas
Foradil aerolizer
Neblik inhalador
Neblik aerolizer
Oxis turbuhaler 4,5 y 9 mcg
Salmeterol Inaspir inhalador 25 mcg 50 mcg/ 12 horas
Inaspir accuhaler 50 mcg
Beglan inhalador 25 mcg
Beglan accuhaler 50 mcg
Betamican aerosol 25 mcg
Betamican accuhaler 50 mcg
Serevent 25 mcg
Serevent accuhaler 50 mcg
Tiotropio Spiriva 22,5 mcg 22,5 mcg/ 24 horas
Formoterol + budesonida Symbicort turbuhaler 4,5 / 160 mcg 9 / 320
mcg cada 12 horas
Symbicort forte 9 / 320 mcg
Rilast turbuhaler 4,5 / 160 mcg
Rilast forte 9 / 320 mcg
Salmeterol + fluticasona Plusvent inhalador 25 / 50 50 / 500 mcg cada 12 horas
Inaladuo inhalador 25 / 125
Anasma inhalador 25 / 125
Seretide inhalador 25 / 250
Plusvent accuhaler 50 / 100
Inaladuo accuhaler 50 / 100
Anasma accuhaler 50 / 250
Seretide accuhaler 50 / 500

Beta-agonistas y anticolinérgicos de tadores de acción corta. Los beta-agonistas utiliza-


larga duración dos serían salmeterol ó formoterol y el anticoli-
Son los de elección en pacientes con síntomas nérgico de larga duración el tiotropio (Tabla V). Han
persistentes que afectan a las actividades de su vida demostrado mejorar la función pulmonar, los sín-
diaria y que no están controlados con broncodila- tomas, la calidad de vida, la capacidad de ejerci-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable 285

cio y disminuir la frecuencia de exacerbaciones6. El Combinación de beta-agonistas de


cumplimiento del tratamiento es mejor en relación larga duración y corticoides inhalados
a los broncodilatadores de corta duración debido En pacientes que ya están en tratamiento con
a su posología más cómoda. No existen diferencias broncodilatadores de larga duración y corticoides
entre salmeterol y formoterol. En dos ensayos com- inhalados es aconsejable usar ambos fármacos
parativos de tiotropio frente a salmeterol el por- en el mismo dispositivo, ya que puede favorecer
centaje de pacientes que mejoraron la calidad de el cumplimiento del tratamiento 3,4 . En los ensa-
vida mediante el cuestionario de St. George fue yos realizados con salmeterol / fluticasona y for-
mayor con tiotropio pero sin diferencias significa- moterol/ budesonida la combinación parece ser
tivas. Sin embargo, en otros estudios tiotropio ha mejor que ambos fármacos por separado en lo
demostrado ser superior a ipratropio en mejoría de relacionado con la mejoría de la función pulmo-
función pulmonar, síntomas y calidad de vida. nar, síntomas, calidad de vida y reducción de exa-
En los pacientes que persistan con disnea o cerbaciones. Una reciente revisión Cochrane 7 con-
intolerancia al ejercicio, la administración de un beta- cluye que la combinación es mejor que los bron-
agonista de larga duración junto a un anticolinérgi- codilatadores de larga duración aislados en la
co de larga duración podría ser más beneficiosa, al reducción de la tasa de exacerbaciones, sin dife-
menos en el plano teórico, ya que ambos trata- rencias con los corticoides inhalados. Sin embar-
mientos tienen diferente mecanismo de acción. Sin go los estudios son contradictorios en cuanto a la
embargo sólo existen dos ensayos controlados mejoría en síntomas y calidad de vida al compa-
pequeños que comparan la asociación de salme- rar la combinación con los broncodilatadores de
terol más tiotropio frente a ambos fármacos por larga duración.
separado, demostrando beneficios moderados en
el FEV1, por lo que se necesitan nuevos ensayos Corticoides orales
amplios que analicen otras variables para generali- No se recomienda su uso salvo en las exa-
zar esta práctica. cerbaciones. Podrían ser útiles a bajas dosis en
pacientes con tratamientos prolongados en los
Corticoides inhalados que no halla sido posible su retirada por incre-
El principal beneficio demostrado ha sido la mento en la frecuencia de exacerbaciones 4 , con
reducción de la tasa de exacerbaciones en un 25% evaluación p eriódica d e oste oporosis y trata-
por lo que están indicados en pacientes con exa- miento preventivo, sobre todo en mayores de
cerbaciones frecuentes. La GOLD 1 los recomienda 65 años.
a partir de tres exacerbaciones anuales, la NICE 4 a
partir de dos y la ATS/ERS3 con una única exacer- Teofilinas
bación en los últimos doce meses que halla reque- Su uso ha descendido en las últimas décadas,
rido tratamiento con antibióticos o corticoides ora- debido a su baja relación beneficio/ efectos secun-
les. Tampoco se ha establecido la dosis diaria más darios8 y a la mayor eficacia de los nuevos bron-
adecuada pero se recomiendan 1000 mcg de flu- codilatadores inhalados. Estarían indicadas en
ticasona ó 800 mcg de budesonida. También están pacientes sin mejoría de su disnea tras tratamien-
indicados en pacientes con FEV1 < al 50% que to con broncodilatadores de larga duración y cor-
persisten con disnea o limitación al ejercicio a pesar ticoides inhalados, manteniéndolas sólo en caso
de tratamiento con broncodilatadores de larga dura- de beneficio probado y con monitorización perió-
ción, durante un período de prueba de 4 semanas, dica de niveles plasmáticos (nivel sérico recomen-
retirándolos si no se obtiene beneficio sintomáti- dado 8-14 mcg/ dl) 3 . Se recomienda administrar
co 1,3,4 . El test de reversibilidad con corticoides ora- una dosis matutina y otra por la tarde para evitar el
les no predice la respuesta a los corticoides inha- insomnio. Otros efectos secundarios frecuentes son
lados, por lo que no se recomienda 4 . náuseas, dispepsia y temblor.
286 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

Mucolíticos B. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO


El uso de los mucolíticos en la EPOC es con-
trovertido, debido a su baja eficacia y a la dificultad Deshabituación tabáquica
para valorar sus efectos. La NICE4 recomienda rea- D ebe mos animar a todos los fumadores a
lizar un ensayo de prueba en aquellos pacientes abandonar este hábito, ya que es la única medi-
con dificultad para la expectoración. En varios metaa- da que puede evitar el progreso de la enferme-
nálisis y en una revisión sistemática 9 se concluye dad, siendo la medida más costo-efectiva. Ade-
que el uso de mucolíticos (sobre todo N-acetilcis- más de integrar al paciente en un programa con
teína) produce una pequeña disminución signifi- apoyo psicosocial debe ofertarse ayuda con tera-
cativa del número de exacerbaciones pero no exis- pia sustitutiva con nicotina o bupropion 1,3,4 , las
te consenso sobre su utilidad con este fin. La dosis cuales han de mostrado ser más eficaces en
habitual de N-acetilcisteina es 600 mgs/día. pacientes con EPOC que el apoyo psicosocial ais-
lado 11 .
Vacunas
En un estudio retrospectivo de cohortes la vacu- Rehabilitación respiratoria
na frente al virus influenza ha demostrado reducir La eficacia de la rehabilitación respiratoria (RR)
la enfermedad grave, las hospitalizaciones y la mor- en la EPOC ha sido demostrada en un gran núme-
talidad. Una revisión sistemática10 demuestra reduc- ro de ensayos controlados y es recomendada por
ción de las exacerbaciones en pacientes con EPOC, las diferentes sociedades neumológicas así como
debiendo administrarse anualmente. No existe acuer- por las principales guías de práctica clínica basa-
do generalizado sobre el uso de la vacuna frente al das en la evidencia 1-4 . Una revisión sistemática 12
neumococo. En estudios retrospectivos de cohor- concluye que la RR mejora la disnea, la fatiga y
tes en pacientes con enfermedades respiratorias aumenta la sensación de control de la enferme-
crónicas ha demostrado disminuir la incidencia de dad por parte del paciente por encima del nivel
bacteriemias en las neumonías neumocócicas, la significativo desde un punto de vista clínico. La
mortalidad y las hospitalizaciones (parece ser menos mejoría media en la capacidad de ejercicio fue
efectiva en pacientes mayores e inmunocompro- modesta (un promedio de 50 metros en el test
metidos). No existe evidencia de que disminuya las de marcha de 6 minutos). Los beneficios no son
exacerbaciones causadas por el neumococo. Su apli- tan evidentes en la frecuencia de exacerbaciones,
cación depende de la política de vacunas de cada hospitalizaciones, días de hospitalización o super-
país si bien la NICE4 recomienda su administración. vivencia. Debe ofrecerse a todos los pacientes que
persistan con disnea o intolerancia al ejercicio a
Alfa-1-antitripsina pesar de un tratamiento farmacológico óptimo,
Aunque el tratamiento con alfa-1-antitripsina independientemente del grado de obstrucción en
es utilizado en Estados Unidos y algunos países de la espirometría. La edad avanzada tampoco es una
Europa como España en pacientes con déficit plas- contradicción. Existen distintos componentes, aun-
mático de esta proteína, no existen suficientes evi- que el más eficaz es el entrenamiento a resisten-
dencias de su eficacia. En un ensayo controlado cia de los miembros inferiores en bicicleta ergo-
aleatorizado no se encontraron diferencias signifi- métrica o tapiz rodante, durante al menos 4 sema-
cativas en el descenso del FEV1 tras un año de tra- nas en el hospital o consultas de fisioterapia. Tam-
tamiento. El beneficio descrito en el enlentecimiento bién se pueden obtener buenos resultados, con
del deterioro funcional (en pacientes con FEV1 entre evidencias crecientes, con programas realizados
35 y 49%) e incluso en la mortalidad a los 5 años en el domicilio del paciente. Tras el programa los
de tratamiento con dosis semanales de 60 mg/kg pacientes deben (de) realizar ejercicios de man-
intravenosas procede de estudios de cohortes, por tenimiento a largo plazo para no perder los efec-
lo que algunas guías desaconsejan su uso 4 . tos conseguidos con la RR.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Tratamiento de la fase estable 287

Fisioterapia respiratoria y titulación del flujo de oxígeno adecuado. Éste últi-


Es difícil establecer conclusiones sólidas, debi- mo debe de ser el suficiente para que el paciente
do a la gran variedad de técnicas existentes. Un revi- mantenga una paO 2 mayor a 60 mmHg o una satu-
sión sistemática 13 sólo incluye 7 ensayos de cali- ración arterial de oxígeno superior a 90%, lo que
dad, con escaso número de pacientes y concluye suele conseguirse con gafas nasales a un flujo de
que la evidencia es limitada en el incremento de 1,5-2 litros/ minuto (aumentando 1 litro / minuto
la producción de esputo. La NICE 4 aconseja el uso durante el ejercicio y sueño) o mascarillas tipo Ven-
de las mascarillas con presión positiva espiratoria y turi con FiO 2 de 24-28%. Los sistemas de admi-
las técnicas de reeducación respiratoria en pacien- nistración son las balas cilíndricas (gas comprimi-
tes con excesiva expectoración. do) cada día más en desuso, el concentrador (el
más utilizado en nuestro medio) y el oxígeno líqui-
Oxigenoterapia domiciliaria do con disponibilidad de mochila para la deambu-
La oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) lación. Para conseguir los efectos de la OCD es
junto con el abandono del tabaco son las dos úni- necesario un uso mínimo de 15 horas al día.
cas medidas que mejoran la supervivencia de la La OCD es segura, siendo los efectos secun-
EPOC. La OCD en pacientes en insuficiencia respi- darios los relacionados con la toxicidad intrínseca,
ratoria produce una mejoría de la policitemia secun- la retención de CO 2 , y los problemas relacionados
daria, función cardiaca, tolerancia al ejercicio, cali- con la manipulación y el almacenaje. Una vez ini-
dad de vida, calidad del sueño y estado de salud ciada la OCD se recomiendan controles mensua-
neuropsicológica. Para iniciar la OCD el paciente les (los tres primeros meses), trimestrales (el pri-
debe estar estable, con tratamiento correcto ajus- mer año) y semestrales posteriormente.
tado a sus síntomas clínicos y grado de severidad
y es recomendable que halla dejado de fumar. Los Tratamientos quirúrgicos
criterios están bien definidos por las diferentes socie- El trasplante pulmonar es la opción de trata-
dades médicas basados en los clásicos estudios de miento más adecuada para pacientes menores de
la British Medical Research Council y el Nocturnal 60 años, con enfermedad avanzada en insuficien-
Oxygen Therapy Trial (NOTT) 14: pacientes con paO 2 cia respiratoria. Este tema es abordado en otro capí-
menor 55 mmHg respirando aire ambiente o paO 2 tulo del libro.
entre 56 y 59 mmHg con signos de hipertensión La cirugía pulmonar en la EPOC está indicada
pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, arrit- fundamentalmente en el enfisema pulmonar (enfi-
mias, edema periférico o hematocrito mayor al 55%. sema bulloso y/o severo): bullectomía y cirugía de
Las indicaciones en pacientes con paO 2 mayor a reducción de volumen pulmonar. La aceptable ren-
60 mmHg están menos establecidas. La ATS/ERS3 tabilidad de la bullectomía depende de la selección
y la NICE4 recomiendan su administración en pacien- acertada del paciente: bulla mayor al 50% con teji-
tes que presenten desaturaciones nocturnas mayo- do pulmonar subyacente comprimido y DLCO nor-
res al 30% del sueño, no relacionadas con otros mal que se acompañe de complicaciones locales
trastornos del sueño, si bien no existen ensayos como hemoptisis, dolor local o neumotórax. Suele
controlados que demuestren reducción de la mor- ser suficiente para su realización la videotoracos-
talidad. Algunas sociedades también recomiendan copia asistida.
oxígeno durante el ejercicio en pacientes con des- La cirugía de reducción de volumen pulmonar
aturaciones durante el mismo, pero se necesitan estaría indicada en el enfisema panacinar, con zonas
nuevos estudios que demuestren los beneficios a de afectación heterogéneas e hiperinsuflación (capa-
largo plazo. cidad pulmonar total > 150%) realizándose resec-
La gasometría arterial debe de ser el método ción de las zonas periféricas con extirpación de las
inicial de medición para la indicación inicial y la pul- zonas más afectadas, con el fin de que el pulmón
sioximetría el método adecuado para el seguimiento residual ventile con más eficacia al restaurar la diná-
288 J. Fernández Guerra, J.M. García Jiménez, F. Marín Sánchez

mica torácica. Puede aumentar la calidad de vida y 2. Grupo de Trabajo-Conferencia de Consenso sobre EPOC.
la capacidad de ejercicio pero no aumenta la super- Conferencia de consenso sobre enfermedad pulmonar
obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 2003; 39
vivencia global (salvo en los pacientes que pre-
(Supl3): 7-47.
sentan enfisema de predominio en lóbulos supe-
3. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and tre-
riores y baja capacidad de ejercicio basal) 15 , por atment of patients with COPD: a summary of the
lo que conviene individualizar en cada caso. ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23:932-946.
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Las alteraciones nutricionales son frecuentes en tructive pulmonary disease. Management of chronic
la EPOC (tanto la obesidad como la desnutrición). obstructive pulmonary disease in adults in primary
and secondary care. Quick reference guide 2004. Dis-
En la obesidad es importante ayudar al paciente a
ponible en: http:/ / www.nice.org.uk / CG012quickref-
perder peso con dieta hipocalórica y ejercicio, con guide
lo que se mejora la disnea y se disminuye la pro- 5. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de
babilidad de presentar síndrome de apneas del Oca M, Méndez RA et al. The body-mass index, airflow
sueño asociado. Se ha demostrado que el IMC < obstruction, dyspnea and exercise capacity index in chro-
20 es un factor predictor de mortalidad, sobre todo nic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;
4:1005-1012.
en pacientes con FEV1 < 50%, por lo que es nece-
sario valorar los factores que puedan contribuir a 6. Sin DD, McAlister FA, Man SFP, Anthonisen NR. Con-
temporary management of chronic obstructive pulmo-
la pérdida de peso y favorecer una nutrición ade- nary disease. JAMA 2003; 290:2301-2312.
cuada. Algunas guías aconsejan aportar suplemen-
7. Nannini L, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined
tos nutricionales junto a programas de ejercicio en corticosteroid and long-acting beta-agonist in one inha-
los pacientes desnutridos. Una revisión sistemática16 ler for chronic obstructive pulmonary disease (Cochra-
concluye que los suplementos nutricionales no pro- ne Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.
vocan mejoría de las medidas antropométricas, de Offord.
la función pulmonar o de la capacidad funcional para 8. Ram FSF, Jones PW, Castro AA, de Brito Jardim JR, Ata-
llah AN, Lacasse Y et al. Oral theophylline for chronic
el ejercicio, aunque no se ha valorado la influencia
obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In:
en otros resultados como la calidad de vida. The Cochrane Library, Issue 1, 2005. Offord.
9. Poole PJ, Black PN. Mucolytic agents for chronic bron-
Ventilación mecánica no invasiva chitis or chronic obstructive pulmonary disease (Coch-
En una revisión sistemática 17 se concluye que rane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2005.
el soporte ventilatorio en la EPOC estable en pacien- Offord.
tes hipercápnicos durante un período mínimo de 10. Poole PJ, Chacko E, Wood-Baker RWB, Cates CJ. Influen-
tres meses no mejora el intercambio de gases, la za vaccine for patients with chronic obstructive pulmo-
nary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane
función pulmonar, la eficiencia del sueño, la fuer-
Library, Issue 1, 2005. Offord.
za muscular o la tolerancia al ejercicio, por lo que
11. Van der Meer RM, Wagena EJ, Ostelo RWJG, Jacobs
se necesitan nuevos estudios bien diseñados y JE, van Schayck CP. Smoking cessation for chronic obs-
amplios para poder establecer conclusiones defi- tructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The
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