Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

R DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Profesi Ners Stase Keperawatan Dasar
Profesi (KDP)

Disusun Oleh :
Rasika Wiguna
P.1337420918115

PROGRAM STUDI S 1 TERAPAN KEPERAWATAN


JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. R DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG CEMPAKA RSUD UNGARAN

Tanggal Pengkajian : Selasa, 20 Agustus 2018


Pukul : 14.10 WIB
Ruang/RS : Ruang Cempaka RSUD Ungaran

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Sdr. R
Umur : 10 tahun
Alamat : Candirejo 4/4, Ungaran
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk : 21 Agustus 2018
Diagnosa Medis : Fraktur tertutup clavicula sinistra
Nomor Register :
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umur : 51 tahun
Alamat : Candirejo 4/4, Ungaran
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan bahwa nyeri pada bagian punggung sebelah kiri
P : bila punggung digerakkan
Q : ngilu, seperti teriris-iris
R : punggung sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 20 Agustus 2018 pukul 12.00 WIB pasien dibawa ke IGD RSUD
Ungaran dengan keluhan nyeri dibagian punggung sebelah kiri. Pasien mengalami
kecelakaan yaitu jatuh dari sepeda. Setelah mendapatkan penanganan di IGD,
pasien dilakukan pemeriksaan radiologi dan penangaan lebih lanjut di ruang
Cempaka nomor 222.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
Baru pertama mengalami dan dirawat di Rumah Sakit. Sebelumnya pasien
mengatakan bila sakit hanya meminum obat warung saja.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi dan juga menular seperti TBC, Hepatitis dll.

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR


1. Manajemen Kesehatan
DS : Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka membeli obat di
warung atau apotek, bila dirasa tidak membaik , maka berobat ke pelayanan kesehatan
seperti puskesmas terdekat.
DO : Pasien dirawat di Ruang Cempaka No. 222 RSUD Ungaran untuk
mendapatkan pengobatann
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x
sehari dengan makanan yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur.
Pasien tidak pernah makan buah serta minum air putih 8 gelas/ hari.
DO : -
b. Pada waktu sakit
DS : Pasien mengatakan pada saat sakit pasien tidak kehilangan nafsu makan,
porsi makan tidak berkurang. Serta minum dalam sehari tetap sama 8 gelas sehari,
tetapi tidak minum kopi

DO :
.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan BAB 1 kali per hari dan BAK 5 kali per hari tanpa
dibantu oleh orang lain. Saat BAB warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek, dan warna urine kekuningan berbau khas dan volumenya
+ 3000 ml/24jam
DO :-
b. Pada waktu sakit
DS : Pasien mengatakan setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam
BAB dan BAK. Selama dirawat pasien BAB baru 1x dan BAK 5-6 kali per hari. Saat
BAB warna feses kuning kecoklatan, berbau khas, dengan konsistensi padat dan saat
BAK warna urine kekuningan, berbau khas dan volumenya + 3000 ml/24jam
DO :-

4. Pemenuhan Kebbutuhan Istirahat dan Tidur


a. Sebelum sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya pasien tidur jam
22.00 dan bangunya jam 06.00. Sebelum tidur pasien tidakpernah membersihkan
diri seperti mencuci muka, menyikat gigi, dan pasien tidak pernah tidur siang karena
harus kerja.
DO : -
b. Pada waktu sakit
DS : Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur siang
maupun malam karena merasakan nyeri dan sering terbangun karena
ketidaknyamanan pada lingkungan karena pasien baru pertama dirawat di Rumah
Sakit. Pasien tidur hanya sekitar 2 atau 4 jam saja dalam sehari .
DO : Pasien terlihat terjaga saat malam hari, saat perawat mengganti infus pada
malam hari pasien tampak belum bisa tidur dan pada siang haripun sama.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki waktu
luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk beristirahat.
DO : -
b. Pada waktu sakit
DS : Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Yang dilakukan pasien
pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur,
DO :
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum v
Mandi v
Berpakaian v
Toileting v
Berpindah v
ROM v
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat & orang lain
4 : dibantu total
6. Peran dan Hubungan
DS : Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang anak yang bekerja sebagai
buruh dan seorang kakak dari kedua adiknya.
DO : Pasien terlihat di dampingi oleh orang tuanya
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
DS : Pasien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu
tentang keadaannya ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani
perawatan di rumah sakit. Pasien mengerti nyeri yang dialaminya karena tulang yang
patah
DO : Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik
karena mampu merasakan nyeri serta mengerti apa yang disampaikan perawat dan
keluarganya dengan pengkajian nyeri,
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
Peran diri : Pasien adalah seorang anak dan kakak dari adik-adiknya
Ideal diri : Pasien berkeinginan bisa beraktifitas seperti biasa
setelah operasi nanti
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
DS : Pasien mengatakan bahwa dirinya masih seorang remaja. Untuk kebutuhan
seksualitas dan reprosuksi pasien belum pernah menikah.
DO : Pasien berjenis kelamin laki-laki
10. Pola Mekanisme dan Koping
DS : Pasien mengatakan selalu meminta pendapat dengan keluarga bila ada
masalah, termasuk dengan kondisi yang dialami saat ini.
DO : Ibu pasien tampak selalu mendampingi pasien selama perawatan dan rela
meninggalkan pekerjaannya untuk sementara waktu. Keluarganya selalu memberikan
support, motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress
dan tidak terlalu membebani hidupnya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin
sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi
terus berdoa untuk kesembuhan saat ini.dan keluarganya juga membantu untuk berdoa
dan ibadah yang rutin.
DO : Pasien selalu berdo’a semi kesembuhannya.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 21 Agustus 2018
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 37,80 C
2. Head to Toe Assesement
a. Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, kulit lembab
b. Kepala : Bentuk kepala mesosephal,, tidak ada lesi, rambut tidak
beruban dan tidak mudah dicabut (tidak rontok)
c. Mata : Pupil isokor dengan ukurran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada sekret dalam hidung
e. Telinga: Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
f. Mulut : Bibir tidak sianosis, mulutnya lembab
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
h. Jantung :
Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba adanya kardiomegali
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan
i. Paru :
Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba tacti premitus
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : terdengar bunyi suara vasikuler
j. Abdomen :
Inspeksi : tidak terlihat adanya asites
Auskultasi : terdengar suara bising usus 7x/menit
Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar
Perkusi : adanya suara thympani
k. Punggung : Punggung sebelah kiri terlihat udema, akral teraba
hangat, terasa nyeri jika digerakkan
l. Ekstermitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kiri
m. Eksttremitas bawah : ditemukan lesi pada ekstremitas bawah kaki kanan,
tidak terjadi udema, akral teraba hangat.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium kimia klinik tanggal 21 Agustus 2018 jam 15:53
WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal


Leukosit 6.70 10e³/uL 37.0 - 10.1
Eritrosit 4.56 10e6/uL 3.00 - 4.00
Hemoglobin 11.0 g/dL 10.6 - 14.2
Hematocrit 31.5 % 37.7 - 53.7
MCV 69.1 fL 81.1 - 96.0
MCH 24.1 pg 27.0 - 31.2
MCHC 34.9 g/dL 31.8 - 35.4
Trombosit 332 10e³/uL 156 - 366

2. Pemeriksaan imunonologi tanggal 21 Agustus 2018 jam 15:53 WIB


Test
Test Full Name Result Flag Unit Reference
Item
HBs Ag Hbs Ag NEGATIF/-

3. Pemeriksaan Rontgen tanggal 21 Agustus 2018 jam 13.00 WIB


Didapatkan hasil dari pemeriksaan rontgen yang dilakukan pada pasien Sdr. R
yaitu:
Tampak soft tissue swelling
Trabekula tulang baik
Joint space tak melebar/menyempit
Tampak diskontinuitas komplit multiple diclavicula pars tertia media, aposisi dan
alligment jelek
Kesan: fraktur komunitif pars tertia media, aposisi dan alligment jelek

G. Program Terapi

No Hari/tanggal Nama Obat Dosis


1. Selasa, 21 Agustus 2018 Infus RL 500 ml
Ketorolac ¾ ml /12 jam
Ranitidin ¾ ml/ 12 jam
2. Rabu, 22 Agustus 2018 Infus RL 500 ml
Ketorolac ¾ ml /12 jam
Ranitidin ¾ ml/ 12 jam
3. Kamis, 23 Agustus 2018 Infus RL 500 ml
Ketorolac ¾ ml /12 jam
Ranitidin ¾ ml/ 12 jam
H. DAFTAR MASALAH
No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 21 Agustus DS : Agen injuri fisik Nyeri akut
2018 Pasien mengatakan
14.00 merasakan nyeri
nyeri
P : bila punggung
digerakkan
Q : ngilu, seperti
teriris-iris
R : punggung
sebelah kiri
S:5
T : hilang timbul
DO :
 Hasil
pemeriksaan
TTV :
TD: 110/70
mmHg
Nadi : 86x/
menit
Pernafasan :
22x/ menit
Suhu tubuh :
37,80 C
 Bagian
punggung kiri
pasien dibalut
bidai agar
meminimalisir
nyeri akibat
gerakkan
tertentu.
2 21 Agustus DS : Kerusakan Gangguan
-......................................................................................................
2018 neuromuskuler mobilitas
Pasien
14.00 (nyeri) fisik
mengatakan
dalam
beraktivitas
merasa
terganggu
karena nyeri
- Pasien
mengatakan
nyeri
bertambah bila
bagian
punggung
sampai kaki
digerakkan
DO :
-......................................................................................................
Pasien dalam
beraktivitas
tampak sering
dibantu oleh
keluarganya
-......................................................................................................
Pasien terlihat
lemah
-......................................................................................................
Pasien tampak
membatasi
gerak karena
nyeri
-......................................................................................................
TD: 110/70
mmHh, Nadi
86x/menit, S:
37,80C, RR:
22x/menit
3 21 Agustus DS : Kendala Gangguan
2018 Pasien mengatakan lingkungan pola tidur
20.00 saat ini hanya tidur
2-4 jam dalam
sehari, klien
merasa tidak
nyaman dengan
kondisi lingkungan
karena baru
pertama kali
dirawat di Rumah
sakit
DO :
Pemeriksaan
tanda-tanda vital :
TD : 110/70
mmHg
N : 86x/menit
S : 37,80C, RR :
22x/menit

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa aman dan nyaman nyeri berhubungan dengan agen
injuri fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular (nyeri)
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kendala lingkungan

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa
Tanggal/Jam No Tujuan Intervensi
Keperawatan
21 Agustus 1 Nyeri Akut NOC: Pain Management NIC: Pain Management
2018 berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri
14.00 dengan agen keperawatan selama 3x24 jam secara komprehensif
injuri fisik diharapkan pasien mampu pada pasien
2. Observasi reaksi non
memenuhi kriteria hasil yaitu :
verbal dari
1. Mampu mengontrol nyeri
ketidaknyamanan
2. Menurunnya intensitas
3. Berikan informasi
nyeri
mengenai nyeri
3. Pasien mampu mengenali 4. Anjurkan tentang
rasa nyeri yang dialaminya teknik non
4. Tanda-tanda vital dalam farmakologi yaitu
rentang normal yaitu TD : relaksasi nafas dalam
5. Kendalikan faktor
120/80 mmHg
lingkungan yang
N : 80x/menit
mempengaruhi
S : 36-370C
kenyamanan pasien
RR :20x/menit
6. Kolaborasi dengan
5. Pasien mengatakan dokter mengenai
nyaman setelah nyeri pemberian analgetik
berkurang

21 Agustus II Gangguan NOC: NIC : Exercise therapy


Mobility Level (Ambulation)
2018 Mobilitas fisik
Self care : ADLs 1. Monitoring vital
14.00 WIB berhubungan Setelah dilakukan tindakan
sign sebelum/sesudah
dengan keperawatan selama 3x24 jam
latihan dan lihat respon
kerusakan diharapan terjadi peningkatan
pasien saat latihan
neuromuskular mobilitas fisik pasien dengan 2. Kaji kemampuan
(nyeri) kriteria hasil : pasien dalam mobilisasi
3. Latih pasien dalam
1. Meningkatkan aktivitas
pemenuhan kebutuhan
fisik pasien
2. Mengerti tujuan dari ADLs secara mandiri
peningkatan mobilitas sesuai kemampuan
4. Dampingi dan
fisik
3. Pasien nampak segar bantu pasien saat
dan tidak mengalami mobilisasi dan bantu
kelemahan fisik penuhi kebutuhan
4. Pasien mampu
ADLs ps..
beraktivitas sendiri. 5. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan

21 Agustus 2 Gangguan NOC: Kualitas tidur NIC: Manajemen


2018 pola tidur Setelah dilakukan tindakan lingkungan
20.00 WIB berhubungan keperawatan 3 x24 jam pasien 1. Pantau keadaan
dengan dapat memenuhi kebutuhan umum pasien dan TTV
2. Ciptakan
kendala istirahat dan tidur kriteria
lingkungan yang
lingkungan hasil :
nyaman
1. Jumlah jam tidur dalam
3. Monitor waktu
batas normal 6-8 jam /
makan dan minum
hari
dengan waktu tidur
2. Pola tidur, kualitas
4. Pertahankan waktu
dalam batas normal
tidur teratur dan waktu
3. Perasaan segar sesudah
bangun
tidur atau istirahat
K. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/ jam Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
Selasa, 21 I Mengkaji keluhan DS : pasien
Agustus pasien mengatakan
2018 mengalami nyeri
Jam 14.00 P : bila punggung
WIB digerakkan
Q : ngilu, seperti
teriris-iris
R : punggung sebelah
kiri
S:5
T : hilang timbul
DO :
 Hasil pemeriksaan
Rasika
TTV :
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Pernafasan : 22x/
menit
Suhu: 37,80 C
 Bagian punggung
kiri pasien dibalut
bidai agar
meminimalisir
nyeri akibat
gerakkan tertentu.

14.00 II DS :
-..................................................................
Pasien
mengatakan dalam
beraktivitas
merasa terganggu
karena nyeri
- Pasien
mengatakan nyeri
bertambah bila
bagian punggung
sampai kaki
digerakkan
DO :
-..................................................................
Pasien dalam Rasika
beraktivitas
tampak sering
dibantu oleh
keluarganya
-..................................................................
Pasien terlihat
lemah
-..................................................................
Pasien tampak
membatasi gerak
karena nyeri
-..................................................................
TD: 110/70
mmHg, Nadi
86x/menit, S:
0
37,8 C, RR:
22x/menit

III DS : pasien
mengatakan saat ini
hanya tidur 2-4 jam
dalam sehari, klien
merasa tidak nyaman
dengan kondisi
lingkungan karena
baru pertama kali
Rasika
dirawat di Rumah
sakit
DO :
Pemeriksaan tanda-
tanda vital :
TD : 110/70 mmHg
N : 86x/menit
S : 37,80C
RR : 22x/menit
14.05 I,III Memberikan posisi yang  DS: -
nyaman  DO: pasien terlihat
lebih nyaman Rasika
15.00 II Mengkaji kemampuan  DS: Pasien
ADL pasien mengatakan saat
aktifitas dibantu oleh
keluarga dan
perawat
 DO: pasien Rasika
terlihat terbaring tak
berdaya
15.30 III Membatasi pengunjung  DS: Pasien
agar pasien dapat tidur mengatakan ingin
siang bisa tidur siang tapi
tidak bisa
 DO: pasien Rasika
terlihat berbaring
ditempat tidur
namun tidak
memejamkan
matanya
15.45 I,II,II Melakukan pengkajian,  DS: -
I mengobservasi KU  DO: pasien
pasien terlihat baik, Rasika
composmentis GCS
15

16.00 I,II,II Mengukur TTV pasien  DS : -


I  DO :
TD : 110/80 mmHg Rasika
N : 92x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,2ºC
16.10 III Memonitor infus  DS : -
 DO: terpasang
infus RL diganti Rasika
dengan Ringer
Laktat 20 tpm
16.30 II Membantu keluarga  DS : -
pasien mengganti baju  DO : pasien
pasien terlihat kooperatif Rasika
16.45 III Memberikan analgetik  DS : Pasien
yaitu injeksi ketorolac mengatakan agak
¾ ml dan ranitidin ¾ terasa nyeri saat obat
ml dimasukkan lewat Rasika
infus
 DO : obat
masuk per IV
17.00 III Batasi pengunjung  DS : -
 DO : pasien
terlihat lebih
Rasika
nyaman
17.50 III Menganjurkan pasien  DS : -
untuk makan dan  DO : pasien
minum terlihat makan ½
piring dan minum 1 Rasika
gelas teh hangat
yang dibuatkan
ibunya
18.00 I Memotivasi pasien  DS : -
untuk istirahat  DO : pasien
kooperatif
20.00 I Mengkaji ulang nyeri  DS : pasien
mengatakan masih
mengalami nyeri
P : bila punggung
digerakkan
Q : ngilu, seperti
teriris-iris
R : punggung sebelah
kiri
S:5
T : hilang timbul
DO :
 Hasil pemeriksaan Rasika
TTV :
TD: 110/70 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Pernafasan :
22x/mnt
Suhu: 37,80 C
 Bagian punggung
kiri pasien dibalut
bidai agar
meminimalisir
nyeri akibat
gerakkan tertentu.
20.05 I Mengajarkan relaksasi  DS : -
nafas dalam untuk  DO : pasien
mengurangi nyeri dan terlihat bisa
memberikan motivasi mempraktekkan apa
agar selalu berfikiran yang diajarkan Rasika
positif untuk sembuh perawar
20.30 I,III Memberikan posisi yang  DS : -
nyaman agar pasien  DO : pasien
dapat istirahat dengan diposisikan semi
baik fowler 45 derajat Rasika
20.35 III Memonitor tetesan infus  DS : -
 DO : tetesan
infus RL lancar 20 Rasika
tpm
21.00 I,II,II Mengobservasi ulang  DS : -
I KU pasien  DO : pasien terlihat
baik, composmentis Rasika
22.10 III Batasi pengunjung  DS: -
 DO: pasien terlihat
lebih nyaman Rasika
22.15 I,II,II Memotivasi pasien  DS: -
I untuk istirahat  DO : pasien
kooperatif Rasika
Rabu, 22 I,II,II Memotivasi pasien  DS: -
Agustus I untuk melakukan seka  DO: Pasien dibantu
2018 menyeka oleh
07.00 keluarga Rasika
I,II,II Mengobservasi KU  DS: -
pasien  DO: pasien terlihat Rasika
08.00
baik, composmentis

08.20 I Mengkaji keluhan utama DS : pasien


pasien mengatakan Rasika
mengalami nyeri namn
berkurang
P : bila punggung
digerakkan
Q : ngilu, seperti
teriris-iris
R : punggung sebelah
kiri
S:4
T : hilang timbul

DO :
 Hasil pemeriksaan
TTV :
TD : 120/80
mmHg
N : 74x/menit
S : 36,60C
 RR : 24x/menit
Bagian punggung
kiri pasien dibalut
bidai agar
meminimalisir
nyeri akibat
gerakkan tertentu.
08.40 III DS : pasien
mengatakan saat ini
hanya tidur 2-4 jam
dalam sehari, klien
merasa tidak nyaman
dengan kondisi
lingkungan karena
baru pertama kali Rasika
dirawat di Rumah
sakit
DO :
Pemeriksaan tanda-
tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 74x/menit
S : 36,60C
RR : 24x/menit
09.00 I,II,II Mengukur TTV pasien  DS: -
I  DO:
TD: 120/80 mmHg,
N : 74x/menit,
RR: 24x/menit,
S : 36.6ºC Rasika
09.10 II Membantu mengganti  DS : -
sprei tempat tidur pasien  DO : pasien
terlihat kooperatif
saat sprei diganti Rasika
09.15 I, II Batasi pengunjung  DS: -
 DO: pasien
terlihat lebih nyaman Rasika
09.30 I Memberikan injeksi  DS: Pasien Rasika
analgetik ketorolac ¾ mengatakan
ml dan ranitidin ¾ ml merasakan nyeri saat
dimasukkan obat
lewat infus
 DO: obat
masuk per IV
I Mengajarkan teknik  DS: -
relaksasi nafas dalam  DO: pasien
terlihat lebih nyaman
Rasika
10.00 I,II Memberikan posisis  DS: -
yang nyaman dan  DO: pasien
menganjurkan untuk terlihat lebih nyaman
istirahat
Rasika
12.00 III Memonitor intake dan  DS: -
output  DO: terpasang infus
Ringer Laktat 20 tpm
yang sisa setengah
botol Rasika
12.30 III Menganjurkan pasien  DS: -
makan  DO: pasien
terdengar
mengiyakan saran
Rasika
perawat

13.30 I,III Memotivasi pasien  DS : -
untuk istirahat  DO : pasien
kooperatif
Rasika

Kamis, I,II, Mengobservasi KU  DS : -


23Agustus III pasien  DO : pasien
2018 terlihat baik,
composmentis Rasika
07.00
I Mengkaji keluhan  DS : pasien
08.05 pasien mengatakan
mengalami nyeri
namun berkurang
karena sudah
mendapat analgetik
P : bila punggung
digerakkan
Q : ngilu, seperti
teriris-iris
R : punggung sebelah
kiri
S:4
T : hilang timbul

DO :
 Hasil
pemeriksaan TTV :
TD: 120/70
mmHg
Nadi : 89x/ menit
RR: 23 x/mnt
Suhu: 36,80 C
 Bagian Rasika
punggung kiri
pasien dibalut
bidai agar
meminimalisir
nyeri akibat
gerakkan tertentu.
08.10 II DS : Rasika
-..................................................................
Pasien
mengatakan dalam
beraktivitas masih
terganggu karena
nyeri
- Pasien
mengatakan nyeri
bertambah bila
bagian punggung.
DO :
-..................................................................
Pasien dalam
beraktivitas
tampak sering
dibantu oleh
keluarganya
-..................................................................
Pasien terlihat
lemah
-..................................................................
Pasien tampak
membatasi gerak
karena nyeri
-..................................................................
TD: 120/70
mmHg
Nadi : 89x/ menit
RR: 23 x/mnt
Suhu: 36,80 C

08.30 III DS : pasien


mengatakan saat ini
bisa tidur pada malam
hari namun hanya 4-5
jam saja
DO :
Pemeriksaan tanda- Rasika
tanda vital :
TD: 120/70 mmHg
Nadi : 89x/ menit
RR: 23 x/mnt
Suhu: 36,80 C

09.15 I,II,II Mengukur TTV  DS: -


I  DO:
TD : 120/70 mmHg
N : 70x/menit
RR: 20x/menit
S : 36,8ºC
Rasika
11.00 III Mengganti flabot infus  DS: -
 DO: terpasang
kembali RL 20 tpm Rasika
11.10 I Menganjurkan teknik  DS: -
nafas dalam jika  DO: pasien
merasa nyeri kooperatif Rasika
11.20 I Memberikan posisi  DS: -
yang nyaman DO: pasien tidur
dengan posisi semi
Rasika
fowler 45 derajat
11.30 II Mendampingi keluarga  DS: -
dan pasien dalam DO: pasien dan
penggunaan pispot keluarga kooperatif Rasika
13.00 III Menganjurkan pasien  DS: -
untuk makan  DO: pasien
terlihat Rasika
menghabiskan
makanannya
13.30 I Memberikan analgetik  DS: -
ketorolac ¾ ml dan  DO: obat masuk per
ranitidin ¾ ml IV Rasika
14.00 I,II, Batasi pengunjung  DS: -
III  DO: pasien terlihat Rasika
lebih nyaman
14.30 III Memotivasi pasien  DS: -
untuk istirahat  DO: pasien
kooperatif Rasika

L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD
Diagnosa Perawat
Keperawatan
Kamis, 24 1 S : pasien mengatakan mengalami
Agustus 2018 nyeri namun berkurang
14.00 P : bila punggung digerakkan
Q : ngilu, seperti teriris-iris
R : punggung sebelah kiri
S:3
T : hilang timbul
O:
 Hasil pemeriksaan TTV :
TD: 120/70 mmHg
Nadi : 89x/ menit
RR: 23 x/mnt
Suhu: 36,80 C
 Bagian punggung kiri pasien
dibalut bidai agar
meminimalisir nyeri akibat
gerakkan tertentu.
A : Nyeri Akut berhubungan
dengan agen cedera fisik teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
 Monitor TTV
 Kolaborasi
pemberian obat analgetik
 Memberikan posisi
yang nyaman
Kamis, 24 II S:
Agustus 2018 -...................................................................................................
14.00 Pasien mengatakan dalam
beraktivitas masihterganggu
karena nyeri pada punggung
sebelah kiri
- Pasien mengatakan nyeri
bertambah bila bagian
punggung digerakkan
O:
-...................................................................................................
Pasien dalam beraktivitas
tampak sering dibantu oleh
keluarganya
-...................................................................................................
Pasien terlihat lemah
-...................................................................................................
Pasien tampak membatasi gerak
karena nyeri
-...................................................................................................
TD: 120/70 mmHg, Nadi : 89x/
menit, RR: 23 x/mnt, Suhu:
36,80 C
A: Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan kerusakan
neuromuskular (nyeri) belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Latih pasien tentang
ambulasi
 Dampingi pasien saat
beraktifitas
Kamis, 24 III S : pasien mengatakan saat ini
Agustus 2018
mengatakan sudah bisa tidur walau
14.00
hanya ± 4 jam diwaktu malam hari
O : Pasien terlihat bisa tidur pada
malam hari, dan segar dipagi hari
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD: 120/70 mmHg
Nadi : 89x/ menit
RR: 23 x/mnt
Suhu: 36,80 C
A: Gangguan pola tidur
berhubungan dengan kendala
lingkungan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor TTV
 Berikan posisi dan
lingkungan yang nyaman