PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I
Jl. Mayjend Bambang Sugeng No.24 Telp. (0286) 321897
WONOSOBO

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMERIKSAAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS LUBUK MANDARSAH

BULAN : ………….....TAHUN 2018

Jl. ..................................................................................

NO JENIS KEGIATAN SASARAN WONOSOBO TEMPAT

WAKTU

1. Pemantauan Instalasi Listrik Sabtu Mgg I Semua Unit pelayanan, Pe

Kantor dan Rumah Dinas

2. Pemantauan instalasi air Sabtu Mgg II Semua Unit pelayanan, Pe

Kantor dan Rumah Dinas

3. Pemantauan ventilasi Sabtu Mgg III

x. (0286) Semua Unit pelayanan,
321319 Pe
Kantor dan Rumah Dinas
WONOSOBO
4. Pemantauan gas Sabtu Mgg IV Dapur Pe

5. Pemantauan sistem lain Sabtu Mgg IV Semua Unit pelayanan, Pe

Kantor dan Rumah Dinas
 PEMANTAUAN GAS ELPIJI Disahkan oleh Kepala
No. Kode :
Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas

agar tidak terjadi kebakaran yang disebabkan ledakan / kebocoran gas
LPG
2. Kebijakan keputusan kepala uptd puskesmas selomerto i kabupaten wonosobo
nomor : 440/sk/a/i/056/042013 tentangpemantaun lingkungan fisik
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I
4. Definisi  Pemantauan gas LPG adalah pemantauan tabung gas elpgi yang
berada di puskesmas sehingga aman digunakan
 Pemantauan tabung gas LPG puskesmas dilakukan setiap bulan
sekali
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklist pemantauan gas elpiji
b. Petugas masuk ke ruangan yang terdapat gas LPG ( dapur )
c. Petugas memulai pemantauan gas LPG dimula dengan mencium
apakah ada bau yang menyengat di ruang dapur
d. Petugas memastikan jarak minimal LPG dengan kompor 1 m
e. Petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih dalam kondisi
baik
f. Petugas memeriksa tahun pembuatan gas LPG apakah sudah
melebihi waktu 20 tahun
g. Petugas memeriksa karburator yang menghubungkan tabung gas
dan kompor apakah sambungannya dalam kondisi baik
h. Petugas memantau apakah terjadi kebocoran pada karburator
i. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
j. Petugas melaporkan hasil pemantauan gas LPG kepada Kepala
Puskesmas
k. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan gas LPG
 puskesmas

6. Diagram Alir Memantau gas LPG di Memeriksa tahun

Mempersiapkan pembuatan gas LPG
ceklist dapur
apakah sudah melebihi
pemantauan 10 th

Mengisi ceklis yang Memeriksa karburator Memeriksa tabung gas

telah dipersiapkan apakah terjadi kebocoran apakah dalam kondisi
baik

Melaporkan hasil Pendokumentasian

pemantauan kepada

7. Referensi Pedoman Teknis Penyimpanan Tabung LPG di Penyalur dan

Penggunaan LPG untuk Pengguna

8. Dokumen Cek list pemantauan gas LPG

Terkait
9. Distribusi Program Kesehatan Lingkungan
 PEMANTAUAN GAS OKSIGEN Disahkan oleh Kepala
No. Kode :
Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menjamin ketersediaan oksigen di Puskesmas Selomerto 1

2. Kebijakan Sebagai panduan untuk melakukan pemantauan gas oksigen
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I
4. Definisi  Pemantauan gas oksigen adalah pemantauan tabung gas oksigen
yang berada di puskesmas
 Pemantauan tabung gas oksigen puskesmas dilakukan setiap hari
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklist pemantauan
b. Petugas masuk ke ruangan yang tempat penyimpanan tabung gas
oksigen
c. Petugas memeriksa kondisi tabung gas apakah masih dalam kondisi
baik
d. Petugas memeriksa tahun pembuatan gas oksigen apakah sudah
melebihi waktu 10 tahun
e. Petugas memeriksa apakah tabung oksigen yang ada terisi penuh
dengan oksigen
f. Petugas memeriksa kebutuhan oksigen untuk pasien
g. Petugas memeriksa apakah cadangan oksigen yang tersedia cukup
untuk memenuhi kebutuhan pasien
h. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
i. Petugas melaporkan hasil pemantauan gas oksigen kepada Kepala
Puskesmas
j. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan gas oksigen
puskesmas
6. Diagram Alir Memantau tabung gas di Memeriksa tahun
Mempersiapkan ruang penyimpanan pembuatan gas oksigen
ceklist apakah sudah melebihi
pemantauan 10 th

Memeriksa apakah Memeriksa apakah Memeriksa tabung gas

cadangan oksigen tabung gas terisi penuh apakah dalam kondisi
mencukupi baik
 Mengisi ceklis yang Melaporkan hasil
telah dipersiapkan pemantauan kepada Pendokumen
Kepala Puskesmas tasian

7. Referensi  Kesepakatan Bersama,

 Housekeeping manual,
 Policy and Prosedure
8. Dokumen  Check List,
Terkait  Jadwal Kegiatan,
 Laporan Hasil
9. Distribusi Program Kesehatan Lingkungan
 PEMANTAUAN INSTALASI AIR Disahkan oleh Kepala
No. Kode :
Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas

dan melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi air
2. Kebijakan keputusan kepala uptd puskesmas selomerto i kabupaten wonosobo
nomor : 440/SK/A/I/056/042013 tentang pemantaun lingkungan fisik
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I
4. Definisi  Pemantauan instalasi air adalah pemantauan sambungan air di
setiap ruang yang ada sambungan airnya sehingga aman dan tidak
terjadi kebocoran
 Pemantauan instalasi air dilakukan satu bulam sekali
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi air yang telah
tersedia
b. Petugas memulai pemantauan instalasi air dimulai dari ruang dapur
puskesmas
c. Petugas memantau instalasi air puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas
d. Petugas memantau sambungan air apakah terjadi kebocoran di setiap
ruangan yang ada sambungan airnya
e. Petugas memantau instalasi air apakah ada yang tidak mengalir di
setiap ruangan yang ada sambungan airnya
f. Petugas memantau apakah ada sambungan air yang tersumbat di
setiap ruangan
g. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
h. Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi air kepada Kepala
Puskesmas
i. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan instalasi air
puskesmas
6. Diagram Alir Memantau instalasi air Memantau instalasi air
Mempersiapka
dimulai dari dapur apakah dalam kondisi baik
n ceklist
di setiap ruang

Memantau instalasi air Memantau instalasi air Memantau sambungan air

apakah ada sambungan apakah ada yang tidak apakah terjadi kebocoran di
air yang tersumbat di mengalir di setiap ruang
setiap ruangan
tidak mengalir yang tidak
setiap ruang
rapi
 Mengisi ceklist Melaporkan hasil Mendokumentas
pemantauan ikan

7. Referensi  Kesepakatan Bersama,

 Housekeeping manual,
 Policy and Prosedure
8. Dokumen  Check list,
Terkait  Jadwal Kegiatan,
 Laporan Hasil
9. Distribusi
 PEMANTAUAN INSTALASI LISTRIK Disahkan oleh Kepala
No. Kode :
Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. Mulai : 1 Mei 2013
SPO Berlaku
UPTD Halaman : 1/2
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas

dan melakukan perbaikan bila terjadi kerusakan pada instalasi listrik
2. Kebijakan keputusan kepala uptd puskesmas selomerto i kabupaten wonosobo
nomor : 440/sk/a/i/056/042013 tentang pemantaun lingkungan fisik.
3. Ruang Lingkup Puskesmas Selomerto I
4. Definisi  Pemantauan instalasi listrik adalah pemantauan jaringan listrik di
setiap ruang sehingga aman dan tidak terjadi konsleting
 Pemantauan istalasi listrik puskesmas dilakukan setiap satu bulan
sekali
5. Prosedur a. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan instalasi listrik yang telah
tersedia
b. Petugas memulai pemantauan instalasi listrik dimulai dari ruang dapur
puskesmas
c. Petugas memantau instalasi listrik puskesmas apakah dalam kondisi
baik di setiap ruangan yang ada di puskesmas
d. Petugas memantau jaringan listrik apakah terjadi konsleting di setiap
ruangan
e. Petugas memantau jaringan listrik apakah ada yang mati di setiap
ruangan
f. Petugas memantau apakah ada jaringan (kabel ) listrik yang tidak rapi
di setiap ruangan
g. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
h. Petugas melaporkan hasil pemantauan instalasi listrik kepada Kepala
Puskesmas
i. Petugas mendokumentasikan hasil pemantauan instalasi listrik
puskesmas
6. Diagram Alir Memantau lingkungan Memantau terjadinya
Mempersiapkan
instalasi listrik dimulai konsleting di setiap ruang
ceklist
dari dapur

Mengisi ceklis yang Memantau jaringan ( Memantau jaringan

telah dipersiapkan kabel ) yang tidak rapi listrik yang mati

Melaporkan hasil Pendokumentasia

pemantauan n

7. Referensi  Kesepakatan Bersama,

 Housekeeping manual,
 Policy and Prosedure
8. Dokumen  Check List,
Terkait
 Jadwal Kegiatan,
 Laporan Hasil
9. Distribusi Program Kesehatan Lingkungan