Paso

Fukushima Daiichi - Unidad 3

1 Definición del Problema
Catástrofe en Fukushima Daiichi Hubo muchos eventos complejos luego del terremoto y tsunami
Qué Problema(s) Daño al reactor el 11 de marzo de 2011, sin embargo, con el fin de mostrar
Cuándo Fecha Ver línea de tiempo Mapa de Causas cómo funciona el método Cause Mapping, este análisis está
Diferente, inusual Gran terremoto/tsunami basado en los problemas que afectaron una de las plantas
Dónde Ciudad, país Fukushima, Japón nucleares de Japón: Fukushima Daiichi.
Planta, sede Planta de energía nuclear Daiichi Paso
Unidad, área, equipo Unidad 3 En eventos como éste, donde muchos factores contribuyen a
Operando a plena carga
Tarea desarrollada
2 Análisis Mapa de Causas Básico los problemas, puede ser útil hacer una línea de tiempo de los
Impacto a las Metas eventos. Ésta no sólo puede ayudar a aclarar el orden en que
Seguridad Planta Siete (7) trabajadores heridos ocurrieron los eventos, sino que puede ayudar a crear el Mapa
Seguridad Pública Potencial impacto a la salud de Causas para visualizar gráficamente el problema.
Medio Ambiente Radiación liberada al ambiente Impacto en Siete (7) Falta de
Explosión de
Servicio al Cliente Evacuación del público en 20 Km Seguridad trabajadores enfriamiento Tsunami Para mostrar cómo los eventos de la línea de tiempo encajan
hidrógeno
Servicio al Cliente Apagones Planta heridos en reactor en el Mapa de Causas, algunas de las entradas están
Producción Pérdida de generación eléctrica ? marcadas con números que los relacionan.
Activos Daño catastrófico a la planta ? Imagen de Satélite el 16 de marzo de los cuatro edificios del reactor dañado.
Mano de Obra Esfuerzos masivos para enfriar reactor ?
Este incidente ?
Frecuencia Muy raro Línea de tiempo ™
Fecha Hora ID Descripción
Plantilla Mapa de Causas
Costo anual ? Esta página entera fue creada usando la Plantilla
marzo 11, 2011 02:46 p.m. 1 Terremoto de magnitud 8.9
Reactor se apaga automáticamente
Mapa de CausasTM en Microsoft Excel.
2
Descargue su copia gratuita de esta plantilla para
Tsunami con olas de al menos 7 metros
3
análisis causa raíz y vea uno de nuestros videos de
Pérdida de energía fuera de estación Fukushima Daiichi
entrenamiento en www.thinkreliability.com.
Arranque automático de generadores diesel de emergencia
03:41 p.m. 4 Generadores diesel de emergencia no funcionan bien Microsoft Office Excel 2003
08:15 p.m. Se declara emergencia en planta de energía Daiichi
10:00 p.m. 5 Gobierno evacúa residentes locales dentro de 3 km de radio Microsoft Office Excel 2007
marzo 12, 2011 07:00 a.m. 5 Evacuación de residentes locales dentro de 10 km de radio
03:36 p.m. 6 Explosión de hidrógeno en Unidad 3
Cause Mapping es un enfoque visual basado en sistemas que se enfoca Microsoft Office Excel 2010
Evacuación de la periferia se expande a 20 km alrededor de la planta
07:11 p.m. 5
en las relaciones fundamentales causa-efecto respaldadas con evidencia. versión 1 Daiichi y 10 km alrededor de la planta Daini
Cause Mapping crea un diálogo visual para mejorar la forma en que las 10:35 p.m. 7 Se distribuyen tabletas de yodo Microsoft Office y Excel son marcas registradas de Microsoft Corporation
No se puede confirmar el nivel de inyección de agua al reactor por el
personas analizan, documentan, comunican y solucionan problemas. marzo 13, 2011 05:10 a.m.
sistema de enfriamiento del aislamiento en el núcleo del reactor
Declaración de emergencia
8 Sistema de enfriamiento de alta presión se detiene automáticamente
9 Intento fallido para re-arrancar sistema de enfriamiento

Cause Mapping ® Mapa de Causas Intermedio Impacto a

Seguridad
Planta
Siete (7)
trabajadores
heridos marzo 14, 2011
8:41 - 9:20 a.m.
01:12 p.m.
06:50 a.m.
10

11
Válvula de seguridad se abren manualmente para ventilar
Se inyecta agua de mar y ácido bórico en el reactor
La presión en el reactor aumentó a 530 kPa
Solución de Problemas • Investigación de Incidentes • Análisis Causa Raíz • Mitigación 6 11:01 a.m. 6 Explosión de hidrógeno en el edificio de la Unidad 3 de la planta Daiichi
de Riesgos
Explosión de marzo 16, 2011 08:30 a.m. Informes de vapor procedente del edificio del reactor
Impacto a hidrógeno marzo 17, 2011 06:15 a.m. Aumento de la presión en la cámara de supresión

Paso 1 Problema ¿Qué es el Problema?

Servicio al
Cliente
Apagones 09:48 a.m.

7-8:09 p.m. 12
Descarga de agua por los helicópteros de la Auto-Defensa
Descarga de agua a alta presión por los camiones de la policía
Impacto a las Metas Pérdida de antidisturbios y bomberos
Descarga de agua a alta presión por los camiones de bomberos y
generación marzo 18, 2011 2-2:45 p.m. 12
ejército de los Estados Unidos
eléctrica 04:00 p.m. Nueva línea de transmisión eléctrica conectada

Impacto a Daño
Paso 2 Análisis ¿Por qué ocurrió? Producción
catastrófico a
la planta
Posible solución:
Causas y Evidencia
Añadir nueva 13
Posible solución: fuente de energía
Ventear para Pérdida de Pérdida de
Impacto a reducir presión enfriamiento energía fuera
Activos
Paso 3 Soluciones ¿Qué se hará? Acumulación
de presión
principal de la sede
3 2 1
Acciones Específicas
11 Falta de
4 Tsunami Terremoto
enfriamiento
Impacto a Posible solución: en reactor Pérdida de Generadores
Seguridad Distribuir yodo
Pública enfriamiento diesel
versión 2 7 emergencia apagados
Potencial Posible solución:
impacto a la Descarga de agua
salud
5 Aumento en Enfriamiento
temperatura detenido ?
Impacto a Evacuación Radiación Venteo de
Reducción de del reactor automáticam.
Servicio al de público en liberada al vapor
Cliente 20 Km presión Pérdida de 8
ambiente radioactivo
10 enfriamiento
de respaldo
Impacto a
Paso Enfriamiento
Medio
Ambiente incapaz de re- ?
3 Soluciones arrancar
9
12
Esfuerzos
No. Causa Acción Responsable Fecha Límite Impacto a
masivos para Operación
Mano de Obra
enfriar reactor normal de la
1 Potencial impacto a la Distribuir yodo planta
salud Calor residual
Solución:
2 Acumulación de presión Ventear para reducir
Efecto Causa
presión Planta
Evidencia: operando a
3 Aumento en Descarga de agua plena carga
Entrenamiento • Facilitación • Consultoría • Acompañamiento
temperatura del reactor
4 Pérdida de energía Añadir nueva fuente de
fuera de la sede energía Derechos Reservados ThinkReliability 2011
Houston, Texas 281-412-7766 www.thinkreliability.com