Referat

Ureterolithiasis

Oleh :

Nanda Cendikia

11-2014-228

Pembimbing:

dr. N braham !". U

#ak$ltas %edokteran U%R&'

%e"aniteraan %linik &lm$ (edah

R!U' )arakan *akarta (arat

1
 (( &
P+N',UUN

1.1 atar (elakang

Penyakit ini merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi
disamping infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna. Batu saluran kemih sudah
ada sejak awal catatan peradaban manusia, dimana etiologi dari penyakit ini sendiri masih
bersifat spekulatif. Dewasa ini berbagai teknik pengobatan sudah tersedia dan memberikan
hasil yang sangat baik, meskipun setelah dilakukan intervensi melalui tindakan pembedahan,
batu saluran kemih memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, yaitu 50 dalam 5 tahun.
!aka dari itu seorang dokter diharapkan mampu memahami proses penyakit multifaktorial
ini sehingga dapat memberikan pengobatan yang sesuai dan mengarahkan pasien kepada
perubahan gaya hidup yang sesuai untuk membantu mengurangi peyakit batu saluran kemih
berulang."

Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia dan tidak terkecuali
penduduk di #ndonesia. $ngka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di
negara%negara berkembang, banyak dijumpai pasien batu buli%buli sedangkan di negara maju
lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas. &al ini karena adanya
pengaruh status gi'i dan aktivitas pasien sehari%hari. Di $merika (erikat 5%"0 penduduknya
menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata%rata terdapat "%") penduduk yang
menderita batu saluran kemih.)

Di #ndonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari jumlah
pasien di klinik urologi. #nsidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini di #ndonesia

belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi
didapatkan peningkatan jumlah penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di *(+P%
-ipto !angunkusumo dari tahun ke tahun mulai ") pasien pada tahun "// menjadi 1
pasien pada tahun )00), peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat
pemecah batu ginjal non%invasif 2(34  Extracorporeal shock wave lithotripsy 6 yang secara
total mencakup 7 dari seluruh tindakan 2(34, P-4, dan operasi terbuka6.

2
 (( &&
)&N*UN PU!)%

2.1 natomi dan #isiologi

+reter terbagi menjadi dua atau tiga bagian. Pada ureter yang terbagi dua, yaitu ureter
proksimal dan ureter distal. +reter proksimal terletak di atas pembuluh darah iliaka
communis dan secara esensial meliputi ureter "89 proksimal pada konsep ureter yang dibagi
tiga segmen. Pada pembagian ureter yang terba gi tiga, ureter sepert iga media melip uti
segmen yang overlaps dengan tulang sacrum. (edangkan ureter "89 distal meliputi ureter
yang terdapat pada ju:tavecicular junction yang terletak dibawah tulang iliaca. 9

+reter mengalirkan urine dari ginjal ke vesica urinaria. Panjangnya )5 cm dan mempunyai 9
penyempitan sepanjang perjalannya pada ;

1. Pelvic%ureteric junction
). 3aktu ureter meny ilang didepan $.iliaca communis ketika melew ati pinggir
panggul.

9. 3aktu ureter menembus dinding vesica urinaria.

+reter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah dibelakang peritoneum
parietale sepanjang sisi medial m. Psoas mayor yang memisahkannya dari ujung%ujung
processus tranversus vertebrae lumbales. +reter masuk ke rongga panggul dengan menyilang
didepan a.#liaca communis, kemudian berjalan ke arah posterolateral pada dinding lateral
pelvis menelusuri pinggir anterior incisura ischiadica major hingga mencapai spina
ischiadica. Dari sini ureter membelok kearah antero medial dan berjalan tepat diatas
diaphragma hingga mencapai basis vesicae pada suatu titik tepat dibelakang tuberculum
pubicum. <earah posterior ureter kanan dan kiri berhubungan dengan m. Psoas major,
n.genitofemoralis dan bagian distal $. #liaca communis. <earah inferior ureter kanan dan kiri
tertutup oleh peritoneum dan disilang oleh a. (permatica interna. (elain itu disebelah anterior
ureter kanan berhubungan dengan; duodenum bagian ##, $8=. -olica de:tra dan ileocolica,
mesentrium dan iluem terminal, dan terletak disebelah kanan =.cava inferior. (edangkan
disebelah anterior ureter kiri; disilangi $8=. -olica sinistra, mesocolon sigmoideum dan colon
sigmoideum, dan terletak disebelah kiri $. !esentrica inferior. Di abdomen ureter
3
bersilangan dengan arteri spermatica interna atau arteri ovaria. Di pelvis, bersilangan dengan
akhir dari ductus deferens dan pada wanita dengan arteri uterina. +reter kiri menyilang di
anterior arteri mesenterika inferior dan vasa sigmoid. +reter kanan menyilang di vasa kolika
de:tra dan vasa ileokolika. (aat turun ke pelvis, ureter berjalan di anterior vasa iliaka tetapi di
posterior vasa gonade.

Pada laki%laki, ureter menyilang di anterior ligamen umbilicus medialis, dan sebelum
memasuki kandung kencing, berjalan di bawah vas deferens. Pada wanita, ureter berjalan
posterior dari ovarium, lateral dari ligamen infundibulopelvis dan medial dari vasa ovarium.
(uplai darah ureter disuplai oleh cabang dari arteri renal, aorta, gonadal, iliaka, mesenterik
dan arteri vesikal. (erat nyeri menghantarkan rangsang kepada segmen >")%4). Drainase
limfatik ureter mengalir ke nodus limfatikus regional. >idak ada saluran limfe yang berlanjut
dari ginjal sampai kandung kencin g. odus limfe regioal yang menampung drainase adalah
nodus limfatikus iliaka komunis, iliaka eksterna dan hipogastrikus.

+reter terdiri dari otot yang memanjang berbentuk tabung8silinder, menghubungkan

pelvis ginjal dengan kandung kemih dan berjalan retroperitoneal. Panjang normal ureter pada
dewasa adalah )5%90 cm dan diameternya sekitar 5 mm, tergantung dari tinggi badannya.
(ecara histologis, dari lapisan luar disusun oleh lapisan serosa, otot polos dan di bagian
dalam oleh lapisan mukosa. 4apisan otot polos terdiri dari ) lapisan sirkuler yang dipisah
oleh sebuah lapisan longitudinal. 9

+reter dapat dibagi menjadi 9 segmen, yaitu ;

". +reter proksimal  segmen yang berlanjut dari sambungan ureteropelvis ginjal ke

area tempat persilangan antara ureter dengan persendian sakroiliaka,

). +reter medial  antara tulang pelvis dan vasa iliaka,

9. +reter pelvis atau distal  berlanjut dari vasa iliaka ke kandung kencing.

4
5
6
?b". (istem urogenital dan vaskularisasi ?b ). 4okasi Penyempitan ureter

@ungsi ureter adalah mengalirkan urine dari pelvis ginjal menuju kandung kencing
dengan cara kontraksi peristaltik ritmik. Pada laki%laki terjadi "%5 kali tiap menit. Pergerakan
peristaltik dikendalikan oleh dua lapisan otot ureter, longitudinal dan sirkuler. (usunan
pertemuan ureterovesical sedemikian rupa sehingga kenaikan tekanan intravesika akan
menutup orifisium ureter dan akhirnya dapat mencegah refluks. +rine masuk ke dalam
kandung kencing dengan cara menyemprot. (ecara berkala, kontraksi otot longitudinal ureter
akan membuka orifisium untuk mengalirkan urine masuk ke dalam kandung kencing.1

2. 2 +tiologi

Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. ?erakan
peristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga akan menimbulkan kontraksi
yang kuat. Batu yang ukurannya kecil A5mm6 pada umumnya dapat keluar spontan
sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi radang
periureteritis6 serta menimbulkan obstruksi kronis berupa hidroureter atau hidronefrosis.
Batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih, terutama pada tempat%tempat yang sering
mengalami hambatan aliran urin stasis urin6, yaitu pada system kalises ginjal atau buli buli.
$danya kelainan bawaan pada pelviokalises stenosis uretero pelvis6, divertikel, obstruksi

7
infravesika kronis merupakan keadaan keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan
batu.

<ecenderungan terjadinya batu menurut para penyidik mengikuti suatu tata cara
tertentu yaitu;

". $danya supersaturasi dari 'at pembentuk batu.

). $danya faktor yang menyebabkan kristalisasi 'at tersebut

9. $danya 'at yang menyebabkan kristal berkumpul menjadi satu.

Proses dasar pembentukan batu adalah supersaturasi. (eperti yang terjadi dalam gelas
berisi air. Bila di dalamnya terkandung garam atau kristal sodium dalam jumlah kecil, maka
larut dalam air. Bila dilakukan penambahan garam terus menerus, suatu saat akan tercapai
suatu konsentrasi di mana garam tersebut tidak dapat lagi larut dalam air. Pada konsentrasi
ini, dikatakan garam tersaturasi. Bila garam ditambahkan terus, maka akan mengendap, jika

p& atau suhu tidak berubah, tidak ditambahkan 'at8 bahan lain yang membantu kelarutan
garam dalam air. >itik saturasi di mana mulai terjadi kristalisasi, disebut thermodynamic
solubility product <sp6. <sp, adalah suatu konstanta, sama dengan hasil konsentrasi
komponen kimia murni dalam keseimbangan antara komponen terlarut dan komponen
pelarut. Begitu juga yang terjadi dalam urin. Bila konsentrasi kalsium dan oksalat lebih tinggi
dari <spnya, maka akan mengendap. >etapi di dalam urin terdapat 'at%'at inhibitor dan
molekul lain yang memungkinkan konsentrasi kalsium oksalat tidak mengendap walaupun
melampui <spnya. <eadaan ini, dikatakan, urin metastabel tetap larut6 terhadap kalsium
oksalat. Bila konsentrasi kalsium oksalat ditingkatkan lagi, akan tercapai konsentrasi di mana
tidak dapat lagi larut dalam urin. <onsentrasi ini disebut <f yang merupakan formation
product kalsium oksalat dalam urin. Pada umumnya, komponen pembentuk batu, dalam urin,
berada dalam konsentrasi metastabel antara <sp, dan <f. (etiap senyawa mempunyai <f
tertentu pada suhu dan p& tertentu. @aktor suhu tidak terlalu penting, karena suhu manusia
relatif konstan 9 0-6. ang banyak berpengaruh adalah p& urin. Berbeda dengan air,
didalam urin terdapat molekul lain yang dapat berinteraksi, sehingga dapat mengubah
kelarutannya. !isalnya urea, asam urat, asam sitrat dan kompleks mukoprotein. &al hal yang
dapat mempengaruhi supersaturasi kalsium oksalat dalam urin, antara lain, volume urin yang

8
rendah, meningkatnya ekskresi kalsium, oksalat, fosfat, urat, rendahnya ekskresi sitrat dan
magnesium.",5

Proses pembentukan inti batu yang terdiri dari larutan murni disebut nukleasi
homogen. >erdapat 9 macam bahan yang mempengaruhi proses pembentukan batu dalam
urin, yaitu; inhibitor, kompleksor dan promotor. #nhibitor melekat pada kristal, sehingga

mencegah pertumbuhan dan memperlambat agregasi. #nhibitor untuk kalsium oksalat dan
kalsium fosfat, antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat dan nefrokalsin. Dalam urin terdapat
) glikoprotein yang bersifat inhibitor, yaitu nefrokalsin dan protein >anim &arsfall, yang
menghambat agregasi pada urin yang pekat. <ompleksor yang penting untuk kalsium oksalat
adalah sitrat, ion kalsium akan berikatan dengan sitrat dan membentuk garam kalsium sitrat
sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang. (itrat
mempunyai efek maksimal pada p& urin 7,5. !agnesium bersenyawa dengan oksalat,
membentuk senyawa lain yang larut dalam urin. !agnesium dan sitrat bersifat kompleksor
dan inhibitor. Promotor menginisiasi satu fase pembentukan kristal, tetapi menghambat fase
yang lain. !isalnya glikosaminoglikan, menunjang proses nukleasi, tetapi menghamb at

proses pertumbuhan dan agregasi. !atriks batu adalah protein non kristal yang merupakan
bagian dari batu. <andungan matriks dari batu bervariasi, umumnya 9 dari bobot batu.",),5

2. *enis-/enis (at$

(at$ %alsi$m

<alsium yang didapat dari makanan diserap sebanyak 90%10 diusus halus dan "0
diserap di usus besar. $bsorpsi kalsium bervariasi bergantung pada konsumsi kalsium
tersebut. <alsium diserap pada fase ionik, dan penyerapan kalsium tidak sempurna karena
pembentukan kompleks kalsium pada lumen usus. (ubstansi yang dapat menghasilkan
kompleks kalsium adalah fosfat, sitrat, oksalat, sulfat dan asam lemak.

<alsifikasi dapat berlangsung dan berakumulasi pada duktus pengumpul,

menghasilkan batu saluran kemih. <ira%kira 0%5 dari seluruh kejadian batu adalah batu
kalsium. Batu kalsium sangat sering terjadi akibat kenaikan kadar kalsium dalam urin,
kenaikan kadar asam urat dalam urin, naiknya kadar oksalat dan menurunnya sitrat dalam
urin. &iperkalsiuria merupakan kelainan yang paling sering ditemukan pada pasien dengan
batu kalsium. $kan tetapi, peran hiperkalsiuria pada pembentukan batu masih kontroversial.

9
#nvestigasi terakhir menyatakan bahwa plak adalah perkursor yang potensial pada
pembentukan batu kalsium dan angkanya berhubungan langsung dengan kadar kalsium dalam
urin dan angka kejadian batu. <onsentrasi kalsium dalam urin yang tinggi menyebabkan
meningkatnya saturasi garam kalsium pada urin dan menurunnya aktivitas inhibitor seperti
sitrat dan kondroitin sulfat.5,7

a. Absorptive Hypercalciuric Nephrolithiasis

<onsumsi kalsium normal rata%rata per hari adalah /00%"000 mg. <ira%kira "50%)00
mg akan dieksresikan melalui urin. Absorptive hypercalciuria $&6 adalah suatu keadaan
meningkatnya absorpsi kalsium pada usus halus, terutama jejunum. &al ini diakibatkan
meningkatnya jumlah kalsium yang disaring oleh glomerulus, mengakibatkan surpresi dari
hormon paratiroid. (elanjutnya, reabsorpsi kalsium pada tubulus ginjal akan menurun,
mengakibatkan hiperkalsiuria. <askade fisiologis ini adalah sebagai respon dari
7
meningkatnya absorpsi kalsium di usus halus.

$& terbagi atas 9 tipe yaitu tipe #, ##, dan ###. >ipe # $& bersifat independen dari diet
dan merupakan "5 dari seluruh kasus batu kalsium. Pada $& tipe #, terdapat peningkatan
kadar kalsium dalam urin meskipun dilakukan restriksi diet kalsium. >ipe ## $& merupakan
penyebab batu saluran kemih yang cukup umum dan bergantung pada diet. Pada tipe ## $&,
eksresi kalsium normal pada restriksi kalsium diet. Pasien harus membatasi konsumsi
kalsium sekitar 100%700mg8hari. >ipe ### $& disebabkan kebocoran fosfat pada ginjal.
!enurunnya kadar fosfat mengakibatkan meningkatnya sintesis ",)5%dihidroksivitamin D.
<askade fisiologis tersebut akan meningkatkan absorpsi fosfat dan kalsium pada usus dan
meningkatnya eksresi kalsium dari ginjal, mengakibatkan hiperkalsiuria. 5

b. Resorptive Hypercalciuric Nephrolithiasis

(ekitar separuh dari pasien dengan hiperparatiroid primer mengalami batu saluran
kemih. Pasien dengan batu kalsium fosfat, wanita dengan batu kalsium berulang harus
dicurigai memiliki hiperparatiroid. &iperkalsemia merupakan tanda umum dari
hiperparatiroid. &ormon paratiroid menghasilkan peningkatan kadar fosfor dalam urin dan
menurunnya kadar fosfor dalam plasma, diikuti dengan meningkatnya kalsium plasma dan
urin.

10
c. Renal Hypercalciuria

?injal menyaring sekitar )0 mmol kalsium dan melakukan reabsorpsi lebih dari /
diantaranya untuk mempertahankan homeostasis kalsium. (ekitar 0 reabsorpsi kalsium
berlangsung di tubulus proksimal. *eabsorpsi kalsium tersebut berlangsung secara
paraselular. Pada hiperkalsiuria renal, kerusakan pada tubulus ginjal mengakibatkan

gangguan pada reabsorpsi kalsium. &al ini menyebabkan meningkatnya kadar kalsium dalam
urin. <adar kalsium dalam serum tetap normal disebabkan ginjal yang kehilangan kalsium
dikompensasi oleh meningkatnya absorpsi kalsium melalui pencernaan dan mobilisasi
kalsium dari tulang diakibatkan peningkatan hormon paratiroid.5

d. Hyperoxalouric calcium nephrolithiasis

Hyperoxalouric calcium nephrolithiasis disebabkan oleh meningkatnya kadar oksalat

dalam urin yaitu diatas 10 mg dalam )1 jam. Biasanya hal ini ditemukan pada pasien dengan
inflammatory bowel disease, diare kronik, dan dehidrasi berat dan jarang ditemukan yang
diakibatkan oleh konsumsi oksalat yang berlebih. Diare kronik yang menyebabkan
malabsorpsi mengakibatkan meningkatnya kadar lemak dan empedu. <alsium intralum en
akan berikatan dengan lemak, menyebabkan terjadinya proses sponifikasi. <adar kalsium
yang rendah menyebabkan kalsium yang seharusnya berikatan dengan oksalat menurun.
Cksalat yang bebas siap untuk diserap dan tidak terpengaruh dengan inhibitor%inhibitor.
$bsorpsi oksalat yang meningkat mengakibatkan meningkatnya pembentukan produk dari
kalsium oksalat. &al ini mengakibatkan potensi terjadinya nukleasi dan pertumbuhan kristal. 5

e. Hypocitraturic calcium nephrolithiasis

(itrat merupakan inhibitor penting dari batu saluran kemih. !eningkatnya permintaan
metabolic di mitokondria sel%sel ginjal menyebabkan menurunnya eksresi urin. &al ini terjadi
pada asidosis metabolik, hipokalemia, puasa, hipomagnesia, androgen dan glukoneogenesis.
Bila membentuk kompleks dengan kalsium, akan menurunkan konsentrasi kalsium dan
menurunnya energi untuk nukleasi. (itrat juga menghambat agglomerasi, nukleasi spontan
dan pertumbuhan kristal dari kalsium oksalat dan menurunkan kadar monosodium urat
Pearle et al, )0")6.5

(at$ !tr$ite

11
 Batu struvite dibentuk dari magnesium, ammonium dan fosfat. Pertama kali
ditemukan oleh +le:, seorang geologis asal (wedia pada abad ke%". ama struviteE berasal
dari diplomat dan ilmuwan *usia &.-.? von (truve. Brown menemukan bahwa bakteri akan
memecah urin dan memfasilitasi pembentukan batu. #a mengisolasi Proteus vulgaris dari inti
batu yang sekarang diketahu mensekresikan urease. Batu struvite umumnya ditemukan pada
wanita dan sering berulang dalam waktu singkat. !ikroorganisme lain yang memecah urea

dan dapat menyebabkan batu struvite adalah Proteus, Pseudomonas, Providencia, lebsiella,
!taphylococci, d an "ycoplasma. <adar amonia yang tinggi dari organisme%organisme
tersebut mengakibatkan alkalinisasi p& urin sampai ,) sehingga kristal !$P akan
mengendap (toller, )006.7

+ntuk membentuk batu struvite, urin harus mengandung amonia dan ion trivalent
fosfat pada saat yang sama. >ubulus ginjal hanya menghasilkan amonia apabila organisme
mengeksresikan asam, akan tetapi ion trivalent fosfat tidak tersedia pada saat urin bersifat
asam, oleh karena itu batu struvite tidak terbentuk saat kondisi fisiologis. Pada kondisi
patologis, dimana terdapat bakteri yang menghasilkan urease, urea akan dipecah menjadi

amonia dan asam karbonat. (elanjutnya, amonia akan bercampur dengan air untuk
menghasilkan ammonium hidroksida pada kondisi basa, dan akan menghasilkan bikarbonat
dan ion karbonat. $lkalinisasi urin oleh reaksi urease tadi menghasilkan &1, yang akan
membentuk ion karbonat dan ion trivalent fosfat. #nilah yang akan membentuk batu struvite. 7

(at$ sam Urat

Batu asam urat merupakan jenis batu yang la'im ditemukan pada pria dan memiliki
angka kejadian 5 dari seluruh kejadian batu. Pasien denga n gout, penyakit proliferatif,
penurunan berat badan yang cepat serta riwayat penggunaan obat%obat sitotoksik memiliki

insiden yang tinggi pada batu asam urat. >id ak seluruh pasien deng an batu asam urat
mengalami hiperurisemia. aiknya kadar asam urat dalam urin dipicu oleh kurangnya cairan
dan konsumsi purin yang berlebihan.

>erdapat 9 faktor utama pada pembentukan batu asam urat yaitu p& urin yang rendah,
volume urin yang rendah dan hyperuricosuria# @aktor patogenesis utama adalah p& urin yang
rendah karena umumnya pasien dengan batu asam uran memiliki kadar eksresi asam urat
yang normal.

12
 &iperurikosuria menjadi faktor predisposisi pada pembentukan batu asam urat dan
batu kalsium oksalat karena menyebabkan supersaturasi urin. Pasien dengan kadar asam urat
dalam urin dibawah 700mg8hari memiliki batu yang lebih sedikit dari pasien yang memiliki
kadar asam urat diatas "000mg8hari dalam urin. Batu asam urat dapat dihasilkan secara
kongenital, didapat, atau idiopatik. <elainan congenital yang berhubungan dengan batu asam
urat melibatkan transpor urat di tubulus ginjal atau metabolisme asam urat menyebabkan

hiperurikosuria. <elainan didapat dapat berupa diare kronik, turunnya volume urin, penyakit%
penyakit myeloproliferatif, tingginya konsumsi protein hewani, dan obat obatan yang
menyebabkan 9 faktor di atas.5

2.4. ambaran %linik dan 'iagnosis123

". yeri.

yeri akibat adanya batu ini berupa kolik renal, yaitu nyeri yang disebabkan karena
adanya peregangan dari sistem collecting dan ureter, dimana obstruksi dari aliran urin adalah
penyebab utama dari timbulnya kolik ini. yeri renal kolik ini akan mempunyai karakteristik
sendiri, tergantung dimana lokasi batu tersebut berada. Beberapa lokasi yang mungkin terjadi
penyumbatan oleh batu adalah ;

a. <aliks renal,

Batu ataupun material lain di kaliks dapat menyebabkan obstruksi dan kolik renal.
Pada umumnya batu yang tidak menyebabkan obstruksi akan menimbulkan nyeri yang
periodik, nyeri ini bersifat tumpul, ataupun rasa pegal pada pinggang dan punggung yang
bervariasi dari ringan hingga berat. yeri ini akan terasa bertambah berat setelah
mengkonsumsi banyak cairan, dimana hal ini disebabkan karena regangan pada kaliks yang
lebih besar.

b. Pelvis renalis,

13
 Batu dengan diamater lebih dari " cm biasanya akan menyumbat ureteropelvic
junction dan menimbulkan nyeri yang hebat pada angulus kosto vertebralis pinggang6,
disebelah lateral !. (acrospinalis dan dibawah iga F##. yeri ini bervariasi dari ringan
hingga menyiksa pasien, bersifat konstan dan menjalar ke perut bagian atas yang ipsilateral.
Bila tidak terjadi obstruksi, pasien dengan batu di pelvis renalis ini hanya akan merasakan
pegal pada pinggang ataupun punggungnya.

c. +reter bagian proksimal,

yeri karena adanya batu dibagian ini akan dirasakan sebagai nyeri di angulus kosto
vertebralispinggang6 yang akan menjalar sepanjang perjalanan ureter hingga testis, hal ini
terjadi karena adanya persamaan inervasi pada ginjal dan testis oleh .>h F#%F##.

d. +reter bagian tengah,

yeri akan dirasakan mulai dari pinggang dan menjalar hingga daerah perut bagian
bawah, hal ini sesuai dengan persarafan .>h F##%4.#.

e. +reter bagian distal,

yeri akan dirasakan mulai dari pinggang dan menjalar hingga lipat paha, kandung
kemih, skrotum ataupun vulva.

f. +reter bagian intramural

!enimbulkan keluhan dan gejala yang sama dengan cistitis, berupa nyeri pada supra
pubic, frekuensi, disuria ataupun gross hematuri.

). &ematuria

Pasien dengan batu pada saluran kemih biasanya akan mengeluh adanya gross
hematuri yang intermitten dimana urin akan berwarna seperti teh, namun lebih sering berupa
mikrohematuri.

9. #nfeksi

14
 $danya batu pada saluran kemih ini akan menimbulkan infeksi sekunder akibat dari
obstruksi dan stasis dari urin pada bagian proksimal dari sumbatan.

1. Demam

$danya demam pada penderita batu saluran kemih merupakan suatu tanda sepsis.

5. !ual dan muntah

?ambaran <linik dan Diagnosis

?erakan peristaltik ureter yang mencoba mendorong batu ke distal akan menyebabkan
kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat kolik6. yeri ini dapat menjalar
hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke daerah
genetalia. Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada
saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil A5 mm6 pada umumnya dapat
keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan

reaksi peradangan periureteritis6 serta menimbulkan obstruksi kronik berupa

hidroureter8hidronefrosis. Diagnosis batu ureter dapat ditegakkan dengan dilakukan foto
polos abdomen BC6, tetapi hanya untuk melihat adanya batu radio%opak. Batu%batu jenis
kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio%opak dan paling sering dijumpai diantara
batu jenis lain. (edangkan batu asam urat bersifat non opak radio%lusen6.",),5,7

>abel"; +rutan *adio%opasitas beberapa jenis batu saluran kemih

G2#( B$>+ *$D#C%CP$(#>$(

<alsium Cpak
!$P (emiopak
+rat8(istin on opak

#ntravenous Pyelografi #=P6 dapat mendeteksi adanya batu semi%opak ataupun batu
non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. #=P merupakan pemeriksaan
terpilih dalam mendiagnosis batu ureter. +ltrasonografi +(?6 dikerjakan bila pasien tidak

15
mungkin menjalani pemeriksaan #=P, yaitu pada keadaan%keadaan; alergi terhadap bahan
kontras, faal ginjal yang menur un, dan pada wanita yang sedang ham il. $dakalanya +(?
dapat mendeteksi batu pada ureterovesival junction yang tidak terlihat pada helical -> atau
#=P. !agnetic *esonance #maging !*#6, walaupun bukan merupakan perangkat diagnostik
yang utama dalam mendeteksi batu ureter, akan tetapi !*# merupakan pilihan yang tepat
untuk mengetahui batu ureter pada wanita hamil yang tidak terdiagnosis dengan +(?.

Penelitian yang melibatkan 10 pasien dengan nyeri regio flank akut, !*# mempunyai
sensitifitas 51%5 dan spesifisitas "00 . Pemeriksaan sedimen urine menunjukkan adanya;
leukosituria, hematuria, dan dijumpai kristal%kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur
urine mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman pemecah urea. Pemeriksaan faal
ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya penurunan fungsi ginjal dan untuk
mempersiapkan pasien menjalan i pemeriksaan #=P. Perlu juga diperi ksa kadar elektrol it
yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih antara lain kadar;
kalsium, oksalat, fosfat maupun urat didalam darah maupun dalam urine6. $namnesis tentang
riwayat nyeri serta penjalaran dari nyeri akan sangat membantu untuk menentukan lokasi
dimana batu berada, disamping juga anamnesis tentang hal%hal yang dapat membantu
menemukan penyebab terbentuknya batu penyakit gout, sering dehidrasi karena
pekerjaannya ,dan sebagainya6. Pemeriksaan fisik pada penderita batu ureter tidak banyak
ditemukan kelainan, kecuali bila telah terjadi komplikasi pada pasien tersebut. Pemeriksaa n
penunjang, *ontgen <+B, lebih dari /0  batu ureter ini mempunyai sifat radioopaH
memberikan gambaran bayangan putih6 sehingga dapat terlihat pada pemeriksaan ini.
?ambaran batu pada pemeriksaan ini mungkin dapat dikaburkan dengan gambaran kalsifikasi
kelenjar getah bening di perut dan plebolith di pelvis. $pabila batu ureter tersebut terletak
diatas struktur tulang maka diperlukan foto *ontgen dalam posisi obliHue. Pemeriksaan #=P,
pada batu yang tidak tampak pada pemeriksaan *ontgen <+B, maka dengan pemeriksaan ini
",),5,7

akan dapat terlihat.

Pemeriksaan darah rutin, hal ini perlu dilakukan karena pada pasien kolik ureter
sering ditemukan dengan leukositosis. Pemeriksaan kimia darah, dilakukan untuk mengetahui
fungsi dari ginjal yaitu dengan diperiksa kadar ureum dan kreatinin. Pemeriksaan urinalisa,
yaitu untuk mencari adanya sedimen ataupun krista l dan eritrosit didalam urin. $pabila
diagnosis ataupun penanganan yang tidak adekuat dari batu ureter ini maka akan dapat timbul
komplikasi%komplikasi yang berupa I

16
% hidroureter, hal ini disebabkan obstruksi dari ureter.
% hidronefrosis, sehingga dapat terjadi kerusakan ginjal.

% infeksi, hal ini terjadi karena adanya stasis ur in dibagian proksimal sumbatan.

% keganasan, hal ini terj adi karena kontak yang lam a dari bat u dengan mukosa
ureter sehingga terjadi metaplasi dari sel%sel transisional menjadi sel%sel

skuamosa yang pada akhirnya akan terjadi karsinoma epidermoid di ureter.

17
?ambar 9. *efered pain pada
berbagai lokasi batu di ureter."

18
?ambar 1. BC%#=P

?ambar 5. #=P dengan batu non opak ?ambar 7. #=P dengan batu Cpak

19
ambar . U! (at$ $reter distal 5kiri6 dan ,idronefrosis 5kanan6

2.3. Penatalaksanaan

>erapi pada batu ureter meliputi; ". <onservatif ). 2:tracorporeal (hock 3ave
4ithotripsy 2(346 9. +reteroskopi +*(6 1. Bedah terbuka.

Gika diameter dari batu adalah kurang dari 0,5 cm maka /0  batu ini akan dapat
keluar dengan spontan, sehingga pada pasien ini hanya dianjurkan untuk bergera k aktif dan
minum air putih lebih kurang ),5 sampai 9,0 liter8 hari. Pada pasien ini diperlukan
pemeriksaan *ontgen <+B secara reguler setiap 1 jam, guna memperkirakan penurunan
batu tersebut di ureter. Dan pemeriksaan #=P setiap selang satu minggu untuk menentukan
akibat obstruksi batu pada ginjal. $pabila terbukti bahwa batu ureter tersebut dapat turun
serta tidak terlihat peningkatan kerusakan ginja l akibat obstruksi batu terseb ut, maka pada
pasien ini dapat dilakukan penanganan secara konservatif. amun apabila batu tersebut tidak
dapat turun dan terjadi peningkatan dari kerusakan ginjal maka dianjurkan dilakukan
tindakan definitif. Pada pasien dengan penanganan konservatif dapat diminta untuk
menampung urin yang ada dan memisahkan batu yang keluar, guna dilakukan analisa batu.
Pemantauan berkala tiap "%"1 hari sekali selama maksimal 7 minggu untuk menilai posisi
batu dan derajat hidronefrosis.,

20
>erapi pada batu ureter meliputi;

". <onservatif

Batu ureter distal dengan diameter A 1 mm akan mempunyai kemungkinan besar

untuk dapat melewati ureter secara spontan dan bila diameter J "0 mm sangat tidak mungkin
untuk dapat melewati ureter. !anfaat observasi watchfull waiting6 diperluas dengan adanya
gabungan terapi farmakologi yang dapat mengurangi gejala dan keluarnya batu ureter secara
spontan.

• C$#(

Pemberian C$#( supositoria memberikan onset lebih cepat dan efek samping lebih rendah.

• -alcium $ntagonis -alsium -hannel Blockers6

!ekanisme kerja golongan ini terhadap otot polos adalah menghambat atau
memperkecil masuknya ion kalsium kedalam sel sehingga konsentrasi ion kalsium bebas
intrasel akan berkurang. &al ini akan menyebabkan tonus otot menurun dan akan terjadi
vasodilatasi. Cbat yang digunakan untuk penanganan batu ureter adalah nifedipin 90 mg slow
release selama 5%"0 hari. <ombinasi dengan kortikoste roid akan memperkuat efek relaksasi
otot polos. 2fek kalsium antagonis terhadap penurun tekanan darah akan semakin besar jika
tekanan darah awalnya makin tinggi. Pada orang dengan tekanan darah normal, pada
penggunaan obat dengan dosis terapeutik, tekanan darah hampir tidak berubah.

• $lpha $drenergic Blockers K blockers6

!ekanisme kerjanya adalah memblok reseptor adrenergik istilah dulu yaitu simpatolitika6.
ang termasuk K blockers yaitu ;

". alkaloid secale

). K%reseptor bloker non selektif

9. K"%reseptor bloker selektif

21
 1. fenoksiben'amin yang bekerja non kompetitif

?olongan K blockers yang dipakai dalam terapi batu ureter adalah golongan K "%
reseptor bloker selektif, oleh karena senyawa ini bekerja hampir sempurna hanya pada
reseptor K " sehingga hanya menghambat alpha adrenergic post sinaps yang akan
mengakibatkan vasodilatasi otot polos. Penggunaan bersamaan dengan kortikosteroid akan
meningkatkan efek relaksasi otot polos. Genis obat yang dipakai adalah >amsulosin 0,1 mg
peroral.,

). 2:tracorporeal (hock 3ave 4ithotripsy 2(346

Prinsip kerja alat 2(34 adalah menggunakan gelombang kejut. ?elombang kejut
adalah gelombang tekanan yang berenergi tinggi yang dapat dialirkan melalui udara maupun
air. <etika berjalan melewati dua medium yang berbeda, energi tersebut dilepaskan,
menyebabkan batu terfragmentasi. ?elombang kejut tidak menyebabkan kerusakan bila
melewati substansi dengan kepadatan yang sama. Cleh karena air dan jaringan tubuh
memiliki kepadatan yang sama, gelombang kejut tidak merusak kulit dan jaringan dalam
tubuh. Batu saluran kemih memiliki kepadatan akustik yang berbeda, dan bila dikenai
gelombang kejut, batu tersebut akan pecah, (etelah batu terfragmentasi, batu akan keluar dari
saluran kemih. >erdapat beberapa mekanisme dalam pemecahan batu melalui 2(34
bergantung pada energi yang digunakan, yaitu ;

a. ?enerator elektrohidrolik

Pada generator elektrohidrolik, gelombang kejut yang berbentukbulat dihasilkan oleh

percikan air. =oltase yang tinggi diberikan pada dua elektroda yang berhadapan dengan jarak
" mm. =oltase yang tinggi tersebut menyebabkan air menguap pada ujung elektroda.
(elanjutnya gelombang kejut yang terbentuk difokusk an pada batu, dengan meletakkan
elektroda pada suatu fokus dan elektroda lain pada target fokus. Dengan ini, mayoritas
gelombang kejut yang dihasilkan oleh elektroda akan mengenai batu pada @". <ekurangan
generator elektrohidrolik ini adalah tekanannya yang berfluktuasi dan daya hidup elektroda
yang singkat.

b. ?enerator elektromagnetik
22
 ?enerator elektromagnetik menggunakan gelombang kejut yang berbentuk silinder
atau datar. ?elombang yang datar akan difokuskan oleh sebuah lensa akustik sementara
gelombang silinder akan direfleksikan oleh sebuah reflector parabolik. Prinsip kerja generator
ini cukup sederhana, yaitu sebuah shock tube yang diisi air mengandung ) plat silinder yang
dipisahkan oleh lembaran pelindung. <etika arus listrik dikirimkan satu atau kedua
konduktor, gerakan plat terhadap air dan sekitarnya menghasilkan suatu gelombang tekanan.

>enaga elektromagnetik terbentuk yang disebut dengan tekanan magnetik menyebabkan

gelombang kejut di air. 2nergi dari gelombang kejut yang dihasilkan dikonsentrasikan pada
target melalui lensa akustik. (elanjutnya, tenaga akan difokuskan pada satu titik fokal dan
diposisikan terha dap target @)6 Pearle et al, )0")6.

?enerator elektromagnetik lebih mudah dikontrol dan mudah diproduksi. <euntungan

lainnya adalah pajanan terhadap tubuh pada daerah yang luas menyebabkan nyeri yang
kurang. >itik fokal yang kecil dengan energi yang besar meningkatkan efektifitas dari
pemecahan batu. Pearle et al, )0")6. $kan tetapi, hal ini juga meningkatkan resiko
hematoma subkapsular sekitar 9,"%9,6. &ematoma perinefrik juga terjadi pada ") pasien.

c. ?enerator pie'oelektrik

4itotripter pie'oelektrik menghasilkan gelombang kejut yang datar dan konvergen.

?enerator ini dibuat dari elemen barium titanate yang kecil dan terpolarisasi yang dapat
dengan cepat menghantarkan arus gelombang. Cleh karena ukurannya yang kecil, diperlukan
900%9000 kristal pie'oelekt rik untuk menghasilkan gelombang kejut yang besar. 2lemen
pie'oelektri diletakkan pada suatu tempat berbentuk seperti mangkok untuk menghasilkan
konvergensi gelombang. @okusnya adalah pusat geometric dari bentuk mangkok tersebut.

<euntungan dari generator ini adalah fokus yang akurat, dan kemungkinannya untuk
dilakukan tindakan tanpa anastesi karena kekuatan energi yang tendah pada kulit saat
gelombang kejut memasuki tubuh. Cleh karena itu, litotripter pie'oelektrik menjai pilihan
karena merupakan pilihan yang paling nyaman dibandingkan sumber energi lain.
<ekurangannya adalah tenaga yang dihasilkan kurang sufisien, sehingga memperlambat
proses pemecahan batu secara efektif. Pie'oelektrik menghasilkan tekanan puncak yang
paling besar dibandingkan dengan litotripter lain, akan tetapi dikarenakan volume dari
pie'oelektrik yang kecil maka energi yang dihantarkan menjadi berkurang Pearle et al,
)0")6.5
23
9. +reteroskopi +*(6

+*( merupakan baku emas untuk penatalaksanaan batu ureter tengah dan distal.
Penggunaan uretroskop dengan kaliber yang kecil dan balloon dilatation meningkatkan stone%
free rate secara dramatis. >erdapat variasi pada lithotries yang dapat ditempatkan pada
uretroscope termasuk elektrohidrolik, probe ultrasonic, laser dan system pneumatic seperti

(wiss lithoclast. 4ithotrites elektrohidrolik memiliki tenaga ")0 volt yang dapat
menghasilkan gelombang kejut. 4ithotrites ultrasonik memiliki sumber energi pie'oceramic
yang dapat mengubah energi listrik menjadi gelombang ultrasonik )5.000 &', sehingga dapat
efektik mengakibatkan fragmentasi pada batu tersebut (toller, )006 +*( efektif digunakan
pada batu ureter dengan tingkat keberhasilan /%// pada batu ureter distal, 5"%/ pada
batu mid ureter dan 5% pada batu ureter atas. +*( memiliki komplikasi seperti abrasi
mukosa, perforasi ureter, dan striktur ureter (toller, )006.

#ndikasi +*( dan lithoclast sebagai berikut ;

% Besar batu J1mm sampai L "5 mm

% +kuran batu L1mm dilakukan bila gagal dengan terapi konservatif,
intractable pain dan pekerjaan yang mempunyai resiko tinggi bila terjadi
kolik.

(etelah +*( dapat ditinggalkan doub le%G stent dan biasanya dipertahankan antara )%7
minggu. #ndikasi pemasangan DG stent;

% 4aserasi dengan perdarahan

% 4aserasi tanpa perdarahan

% (triktur ureter

% Batu di ginjal

1. Cperasi >erbuka

#ndikasi untuk dilakukan operasi pada batu ureter adalah ;

24
a. +kuran batu, memiliki diameter yang lebih besar dar i 0,5 cm maka hal in i akan sul it
untuk diharapkan keluar secara spontan, sehingga akan dapat mengganggu fungsi dari
ginjal.
b. @ungsi ginjal, apa bila dalam observasi didapatkan bahwa derajat hidronefrosis atau
hidroureter bertambah maka hal ini merupakan indikasi untuk dilakukan operasi.

c. #nfeksi, apabila pada kasus obstruksi ureter didapatkan tanda%tanda infeksi berupa, panas,
nyeri tekan serta sepsis maka hal ini akan dapat merusak ginjal dengan cepat, sehingga
diperlukan tindakan yang cepat berupa operasi.

d. <eluhan pasie n, walau pun tidak didapatkan adanya gangguan pada ginjalnya namun
adanya batu ini akan menimbulkan gejala kolik ureter yang sangat mengganggu pasien,
atau nyeri yang berulang%ulang.

e. <egagalan terapi konservatif, batu ureter yang telah dilakukan terapi konservatif selama
7 sampai  minggu, namun tidak dapat keluar secara spontan maka diperlukan tindakan
bedah.

f. ?injal tunggal dengan anuria.

>indak lanjut setelah operasi

Penanganan selanjutnya pada pasien batu ureter adalah berdasarkan atas kandungan kristal
penyusun batu pada pemeriksaan analisisnya. &al ini juga dapat mencegah timbulnya batu
tersebut, tindakan ini dapat berupa ;

". !enghindari dehidrasi dengan minum yang cukup agar produksi urin kurang lebih ) liter8
harinya.
). !engurangi konsumsi bahan makanan yang banyak mengandung 'at%'at pembentuk batu,
sesuai hasil analisis batu. !isalnya untuk batu kalsium maka mengurangi susu, untuk
batu oksalat mengurangi bayam, the ataupun coklat. (erta mengurangi konsumsi jerohan
bila hasil analisis batu menunjukkan kandungan asam urat.

25
9. !edikamentosa, misalnya dengan allopurinol yang akan menurunkan siklus purin
sehingga asam urat tidak terbentuk, serta pemberian alkaline phospatase yang akan
meningkatkan 'at%'at penghambat pembentukan batu kalsium di urin.

1. !elakukan koreksi bila ada gan gguan metabolik.

5. !encegah infeksi saluran kemih yang ada.

>abel ). *ekomendasi pilihan !etode $ktif Pengeluaran Batu +reter.

4okasiBatudan+kuran 4iniPertama 4ini<edua

+reterProksimalA"0mm (34 +*(8+reterolitotomi
+reter Proksimal J "0 mm +*( 8 +reterolitotomi (34
+reterDistalA"0mm +*(8(34 +reterolitotomi
+reterDistalJ"0mm +*( +reterolitotomi8(34

26
 'aftar P$staka

th
". >anagho 2$, !ac$ninch G3. !mith$s %eneral &rology. " 2d. +($; !c?raw&ill
4angeI )00.

). Purnomo BB. Dasar%dasar +rologi # 9rd 2d. Gakarta; (agung (etoI )0"5.

9. etter @&. Atlas of Human Anatomy. 1th 2d. +(; (aundersI )007.

1. ?uyton, &all. Buku $jar @isiologi <edokteran. )nd 2d. Gakarta; 2?-I )00

5. Pearle, !.(., 4otan, . )0"). -ampbell 3alsh +rology "0th 2dition; +rinary 4ithiasis.
$merika (erikat; (aunders 2lsevier.

7. (toller, !arshall 4. et al. )00. +rologic disorder #n; !cPhee, (tephen G. M Papadakis,
!a:ine $. 1th ed. -urrent !edical Diagnosis M >reatment. +($; !c?raw%&ill
Publishing -ompany.

. Parle !(, ?oldfarb D(, $ssimos D?, -urhan ?, dkkI $merican +rological $ssociation
$+$6. !edical management of kidney stones; $+$ ?uideline. G +rol. )0"1 $ug.

27
. #katan $hli +rologi #ndonesia. Pedoman penatalaksanaan batu saluran kemih di
#ndonesia. Gakarta. )00

28