Prematurez y Edad Gestacional

Crecimiento Fetal
El crecimiento intrauterino es un proceso en el que a partir de una célula se forma un ser pluricelular con órganos y tejidos
bien diferenciados.

Comprende dos períodos:

- Embriogénesis: (hasta la 12ª semana) durante la cual se forman los diferentes órganos. Es la más importante, donde no
deben haber tóxicos (la madre no debe fumar, no debe beber OH, etc) ya que se están formando los órganos.
- Período fetal: maduración funcional hasta alcanzar un grado compatible con la adaptación a la vida extrauterina.
Primero los órganos se generan, después crecen, luego maduran y el recién nacido (RN) nace a las 40 semanas, pero los
órganos aún no están completamente maduros.

Características:
- La gestación normal dura en promedio 40 semanas (medicamente, el embarazo de término es de 40 semanas).
- El recién nacido tiene un peso promedio de 3.500 gramos y una longitud de 50 cm.
- Las niñas pesan 150 gramos y miden 0.65 cm menos que los niños al nacimiento. Esto tiene que ver con el potencial
genético implícito en el sexo de cada feto.
El estado de nutrición y bienestar materno, junto al desarrollo placentario, son los agentes limitantes del potencial genético de
crecimiento del feto. A través de la placenta difunden desde la madre los nutrientes y hacia ésta los productos del metabolismo
fetal

Condicionantes del crecimiento fetal

Los principales determinantes son: el genotipo fetal y el ambiente uterino (genoma materno, paterno, el tamaño materno y la
capacidad de la placenta de proporcionar los nutrientes). Los factores genéticos implicados en el crecimiento de la placenta y
del propio feto más importantes son los que codifican los Insulin-like growth factors I y II y sus proteínas de transporte.

Modelos matemáticos han estimado que los factores genéticos pueden explicar hasta un 38% de las variaciones observadas en
el peso al nacer: 53% sería debido al genotipo materno, 39% al genotipo fetal, y 5% al sexo fetal.

Evaluación del crecimiento fetal

a. Primero hay que determinar cuándo se embarazó la mamá y, para eso, es ideal la Fecha de la última regla (FUR): tiempo
de amenorrea a partir del primer día de la última menstruación.
b. Ultrasonografía: se considera precoz antes de las 12 semanas (hay mejor correlación entre las mediciones que se realizan
a través de la eco y la edad gestacional. Tiene importancia porque no es lo mismo nacer a las 36 o a las 37 semanas.
c. Información obstétrica complementaria:
a. altura uterina, se mide en cada control.
b. movimientos fetales (deben iniciarse entre las 16-18 semanas)
c. latidos fetales (se pueden medir desde las 10-12 semanas con Doppler y a las 20 semanas con estetoscopio)

Ecografía fetal
Permite valorar:
- Datos antropométricos que informan sobre la edad gestacional y el crecimiento fetal.
- Datos morfológicos que informan sobre la presencia o no de malformaciones fetales, sobre las características anatómicas
e implantación placentaria y sobre el volumen del líquido amniótico.
- Datos funcionales midiendo los flujos de la circulación placentaria y fetal, movimientos fetales, tono fetal, movimientos
respiratorios fetales y frecuencia y ritmo cardiaco, que informan sobre el grado de bienestar fetal.

Objetivos de la clase
1. Conocer y clasificar al recién nacido según su peso de nacimiento y edad gestacional.
2. Conocer y utilizar la curva de crecimiento intrauterino
3. Conocer los métodos pediátricos de evaluación de la edad gestacional del RN.
4. Conocer los riesgos que tiene cada recién nacido según su edad gestacional y adecuación.
Clasificación del RN según edad gestacional
En Chile se usan los rangos de la OMS.
No es lo mismo nacer de 37 que de 41 semanas. Estudios
han mostrado mayor cantidad de circunvoluciones
cerebrales en RN de 40s. No es lo mismo terminar de
desarrollarse en el útero que afuera, por los estímulos.

Por esto último también, se ha decidido esperar un poco

más para realizar las cesáreas programadas, hasta las 40s
(antes se hacía a las 48). Además hay menos riesgo de
dificultad respiratoria y otras alteraciones.

Clasificación del RN según su peso al nacer

En general no se ocupa. Sí se ocupa que el RN
macrosómico es el que pesa más de 4000gr.

Es importante, ya que el RN pudo haber nacido con un

peso adecuado para la edad, pero bajo para el potencial
genético. Se evalúa más en pacientes hospitalizados.

Clasificación del RN según la curva de

crecimiento intrauterino
Relacionando la edad gestacional con el peso se
obtiene esta tabla.
La estimación de la edad gestacional la realiza el
médico.

Entonces, tenemos todas estas combinaciones:

1. RNT: AEG / PEG / GEG
2. RNPT: AEG / PEG / GEG
3. RNPosT: AEG / PEG / GEG
Lo correcto es el RNTAEG, todos los otros tienen
riesgo.

Curva de crecimiento intrauterino en RN

chilenos
En general, se ocupa para algunos pacientes en
específico. Está el peso y la edad gestacional. Los
cuadritos son la edad materna, la paridad (multípara
o primípara) y el sexo del feto.

Por ejemplo: Si tengo un RN de 40s que pesó

3500gr, da entre percentil 90 y 10, lo que es AEG.
Está al medio de la curva, por lo que aunque se
corrija por los otros factores, dará AEG igual.

El problema es si, por ej, tengo un RN de 40s que

pesó 4100gr. Da AEG pero da en el límite. Aquí se
debería realizar el ajuste, y revisar cual era el
verdadero potencial genético de éste niño.

*Los niños que se corrigen son sólo los de término,

por eso los cuadritos tienen entre 38-41s*
Entonces, si la mamá es más alta el RN debería pesar más; si la mamá es multípara el RN debería pesar más (ya que el tener
hijos antes hace que la placentación del nuevo embarazo sea de mejor calidad); además, ser hombre hará que el RN pese más.

Volviendo al caso del bebe de 40s y 4100gr: la mamá midió 1.50 (según el cuadro serían entonces -100gr); fue primigesta (-
70gr); fue de sexo femenino (-30 aprox). Entonces, el cálculo de la corrección nos da -200gr, que se le “suman” al peso: 4100
+ (-200) = 3900gr.
*La Dra. sólo da el ejemplo para que sepamos utilizar la tabla*

Evaluación de la edad gestacional

Es importante tener una edad gestacional confiable y una estimación del crecimiento intrauterino.
Evaluar la edad y el patrón de crecimiento e identificar los riesgos específicos de enfermedad, muerte y eventuales secuelas
neonatales. Ayudar a desarrollar planes de manejo según riesgos.

Métodos obstétricos
1. FUR: si es que es segura
2. Ultrasonografía (si es precoz: antes 12 semana de gestación)
3. Evaluación materno-fetal: altura uterina, primeros latidos o movimientos fetales.

Métodos pediátricos: para asegurarse que la edad que entrega el obstetra sea real.
1. Método de Usher (Signos físicos). Es el que se usa, por lo tanto hay que saberlo.
2. Método de Dubowitz (11 criterios físicos y 10 neurológicos). Sólo para conocerlo
3. Método de Ballard (test abreviado del anterior). Sólo para conocerlo

Método de Usher
Evalúa éstos parámetros físicos.

*Nódulo mamario se evalúa tanto

en hombres como en mujeres.
Tienen nódulo mamario por una
pseudopubertad al nacer, porque
se secreta Acetilcolina, se activa el
eje Hipotalamo-Hipófisis, y se
hace una pseudomenarquia
también (las RN mujeres pueden
tener mestruaciones, lo que es
normal. Además tienen mucha
secreción vaginal por lo mismo).

Pliegues plantares en un recién

nacido de pretérmino (casi no
tiene – imagen de la izquierda) vs
en un recién nacido de término
(imagen de la derecha).

El método de Dubowitz evalúa criterios

físicos y neurológicos: por ej, algunos
signos de movimientos de extremidad; la
cantidad de lanugo o características de la
piel (el tener lanugo indica que es <36s, en
cambio una piel seca-reseca habla de piel
envejecida). *En el ppt están las imágenes con los parámetros completos por si los quieren revisar, no la quise agregar para no
alargar más la cosa*

Otra forma de evaluarlo es según el unto sebáceo, que es una capa blanquecina que está pegada a la piel y que ayuda a que el
RNPT cuando nazca pierda menos temperatura y agua por la piel, ya que es una piel inmadura (estrato córneo se desarrolla
recién a las 32s). Es decir, a medida que el RN se acerca más a término, tienen menos unto sebáceo y más descamación de la
piel.
Recién nacido de riesgo
Factores que identifican al recién nacido de riesgo
Maternos:
1. Edad materna > de 35 años y < de 20 años. En mujeres mayores a 35 años se ha visto que la placenta es de menor calidad
y también hay más riesgos de enfermedades genéticas, la incidencia del Sindrome de Down aumenta exponencialmente a
partir de los 35 años.
2. Enfermedad materna pre-existente (cualquier enfermedad), infección materna, síndrome hipertensivo del embarazo,
colestasia, diabetes, mal incremento ponderal durante el embarazo, lupus, etc.
3. Sociales: Madre adolescente, madre soltera, ausencia de control prenatal, adicción a drogas o alcohol.

Complicaciones Placentarias:
1. Ruptura prematura de membrana (RPM): la membrana debería romperse horas o minutos antes del parto, si se rompe
antes de las 18 horas a la que va a nacer el feto, se considera que hay mucho riesgo para que ese recién nacido se infecte.
2. Infección ovular: en el fondo que haya infección de las membranas.
3. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
4. Placenta previa: placenta en posición anormal (ej: en el canal del parto).
5. Oligoamnios: poco líquido en el útero.
6. Polihidroamnios: mucho líquido en el útero.
7. Líquido amniótico con meconio: el meconio es la deposición del RN que ocurre in útero y es generado por hipoxia.
Cuando hay hipoxia en el feto (por mala placentación, la madre se cayó o le pasó algo que generó hipoxia), el feto va a
distribuir el flujo sanguíneo a los órganos más importantes, que son el cerebro, las suprarrenales y el corazón. El intestino
por lo tanto, queda sin irrigación, lo que genera mayor cantidad de secreciones y deposiciones, lo que lleva a la mayor
formación de meconio.

Fetales y neonatales:
1. Presencia o sospecha de malformaciones.
2. Alteraciones en el registro de latidos cardiofetales.
3. Presentación anormal: cómo está ubicada la guagua antes del parto.
4. Incompatibilidad grupo clásico o Rh, porque se puede generar anemia fetal o ictericia muy grave.
5. Malas condiciones al nacer (asfixia).

Parto:
1. Edad Gestacional: < 37 semanas y > de 42 semanas.
2. Peso de nacimiento: < 2500g y > de 4000g.
3. Peso discordante para edad gestacional: PEG o GEG.
4. Embarazo múltiple: esto porque puede haber traspaso de sangre de un feto al otro, puede haber rotura de membrana,
óbito fetal (muerte intrauterina), etc.

Adecuado a la edad gestacional (AEG)

Lo ideal es un RN de término, entre el percentil 10 y 90, activo, en posición de flexión, rosado, etc.

Grande para la edad gestacional (GEG)

- Percentil >90.
- Los recién nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedentes de diabetes materna. La diabetes genera hiperinsulinemia
materna, por lo tanto, este exceso de insulina pasa al RN. Con esto el RN genera hiperglicemia que produce una
hipertrofia celular, con lo que el RN va a ser más grande.
- Secundariamente pueden presentar hipoglicemia y poliglobulia al nacer. Es normal que los RN tengan más glóbulos rojos
de lo normal, porque la hemoglobina fetal es más afín por el oxígeno, lo que hace menos eficiente el intercambio gaseoso.
Por esto el RN presenta una mayor cantidad de hemoglobina y por consiguiente un hematocrito más alto. En un niño
normal se considera poliglobulia si es mayor a 60, sin embargo, en el RN se considera poliglobulia si es mayor a 65 y está
sintomático y sobre 70 de hematocrito si está asintomático.
- Por su tamaño puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. En general tienen máscara equimótica,
nacen con la cara morada, se les fracturan las clavículas, pueden tener neumotórax, incluso una fractura de brazo.
Pequeño para la edad gestacional (PEG)
- Menores del percentil 10.
- En general hay una placenta insuficiente durante la gestación, pero también puede ser que ese RN siempre iba a ser
pequeño. Si su madre es pequeña, es mujer, flaquita, a lo mejor ese RN nunca iba a ser grande.
- 3 – 5% de los RN van a nacer PEG.
- Es importante saber si realmente es un retardo del crecimiento intrauterino verdadero o un feto constitucionalmente
pequeño.
- Los PEG tienen una sub clasificación:
o PEG LEVE que están entre percentil 10 y 5,
o PEG MODERADO que están entre el percentil 5 y 2
o PEG SEVERO que están bajo el percentil 2.

Recién nacido PEG

Se va a considerar que un RN PEG puede tener cierta restricción del crecimiento intrauterino, es decir una restricción de su
potencial, con ciertas etiologías:
- Maternas: Síndrome hipertensivo inducido por el embarazo (SHIE), HTA crónica, desnutrición durante el embarazo (un
embarazo normal debería aumentar entre 9-10 kilos el peso de la mujer, sólo por concepto de guagua, líquido amniótico,
sangre y placenta), tabaquismo, drogadicción, cardiopatías, etc.
- Fetales: cromosomopatías, infecciones congénitas, malformaciones congénitas, etc.
- Ovulares: embarazo múltiple, disfunción placentaria, etc.

Concepto de PEG
Concepto estadístico que resulta de aplicar curvas poblacionales de crecimiento intrauterino a un recién nacido en particular,
catalogándolo como PEG si se encuentra bajo el percentil 10. En este grupo existe una gran variedad de situaciones,
abarcando desde los RN sanos a los RN con patologías. El uso de este criterio estadístico dejará sin identificar como de riesgo
al grupo de RN que queda sobre el p10 de la curva pero que sufrió una significativa limitación a su potencial de crecimiento.

Restricción del crecimiento intrauterino

Patología caracterizada por una limitación del potencial de crecimiento fetal, de causa heterogénea y manifestación variable.
- Etiología multifactorial (factores de riesgo maternos, fetales y ovulares).
- 3 a 10% de los nacimientos: recordar que entre el 3-5 % de los RN va a ser PEG, el restante 5 % son RN que nacieron
adecuados para la edad gestacional, pero podrían haber nacido más grandes.
- Está asociada con un aumento de 6 a 10 veces en el riesgo de muerte perinatal y morbilidad.
- Morbilidad neonatal en niños con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU):
o Hipoglicemia
o Asfixia perinatal
o Aspiración meconial
o Persistencia de circulación fetal: por la persistencia de los shunt el pulmón recibe una mayor cantidad de sangre a
la que realmente necesita.
o Hipocalcemia
o Policitemia con hiperviscosidad
o Trastorno de la termorregulación
o Encefalopatía post asfíctica
o Hemorragia cerebral
o Enterocolitis necrotisante: isquemia del intestino producida por múltiples factores, que termina perforando el
tracto GI.
o Necrosis tubular aguda
o Síndrome específico genético o cromosómico

La mayoría de los PEG presentarán el denominado crecimiento recuperador o “catch-up”, que se define como una velocidad
de crecimiento mayor que la media para la edad cronológica y sexo durante un periodo definido de tiempo, después de una
etapa de inhibición del crecimiento. Este fenómeno favorece que el niño alcance su canal de crecimiento determinado
genéticamente, pero expone al niño a otras enfermedades en la etapa adulta (obesidad, HTA, etc).
El niño PEG que persiste bajo peso a los dos años de vida tiene un riesgo aumentado de presentar talla baja en la edad adulta.
El riesgo es 5 veces mayor en el que ha presentado peso bajo y 7 veces mayor si ha presentado talla baja (aproximadamente el
20% de la población adulta con talla baja fueron niños nacidos pequeños para su edad gestacional). Al parecer en los niños
PEG que no presentan crecimiento recuperador existe una alteración persistente del eje GH – IGF.

Los niños PEG presentan unos niveles elevados de colesterol total, LDL, y resistencia aumentada a la insulina. Además, sus
cifras de PAS son más altos que los niños sin este problema. Por lo tanto el niño PEG tiene un riesgo aumentado de presentar
el Síndrome X del adulto (HTA, DM, tipo 2, hiperlipidemia), a una edad relativamente joven, mayor en el niño con rápida
ganancia de peso en los primeros años de la vida, sobre todo si presenta una distribución centralizada de la grasa.

Pronóstico
- 10% no presenta crecimiento recuperador o “catch up”.
- La adrenarquia y pubertad suelen adelantarse, por lo tanto se restringe el crecimiento.
- La menarquia se adelanta algunos meses.
- El estirón puberal es más corto y de menor intensidad.
- En la edad adulta es más frecuente la presencia de ovario poliquístico y ciclos anovulatorios.
- En varones se ha descrito un aumento de incidencia de hipospadias, criptorquidia, infertilidad y cáncer testicular.
- Se han descrito distintas alteraciones cognitivas e hiperactividad.
- Síndrome metabólico. (disfunción endotelial, hiperinsulinismo)

Clasificación del RN según su edad gestacional

RN de post término (>42 semanas)
El Recién Nacido de Postérmino tiene una placenta que
empieza a ser insuficiente, por lo tanto puede tener
meconio, tiene la piel más descamada, pueden ya venir
asfixiados desde el útero, por lo tanto al nacer no respiran
muy bien. Es un RN que DEBE ser evaluado por un
médico al momento de nacer. Con frecuencia presentan
asfixia en el trabajo de parto y meconio en el líquido
amniótico, lo que puede resultar en un Síndrome de
Dificultad Respiratoria por Aspiración de Meconio.

RN de pre término (< 37 semanas)

Los recién nacidos de pretérmino o “prematuros” presentan problemas
derivados de su inmadurez, tienen todos los sistemas inmaduros, desde lo más
básico que son los sistemas antioxidantes a nivel celular, la cantidad de células
que tienen a nivel sanguíneo hasta la estructura cerebral .

La viabilidad en Chile y el mundo es de 23 semanas, eso es lo más prematuro

que puede ser un niño para poder sobrevivir (hay centros en nuestro país que
consideran las 23 semanas o que el niño pese 500 gramos). La viabilidad se
considera desde las 23 semanas, porque recién en esta semana el pulmón
desarrolla alveolos. Sin alveolos el RN no puede respirar y se va a morir.

 Los menores de 32 semanas o < de 1.500 grs ingresan al programa de

prematuro del MINSAL para pacientes FONASA. Este programa fue creado
hace unos 10 años y tiene como objetivo que estos niños tengan control con
neurólogo, oftalmólogo, otorrino (tienen mayor riesgo de ser ciegos y sordos).

El problema de esto es que los prematuros mayores a 32 semanas y menores a

37 (prematuros tardíos) quedaron en el aire, y ellos también tienen mayor riesgo
de tener patologías. Hace algunos años aca en Osorno hay un poli para estos
niños, sin embargo se está tratando de que sea algo Ministerial. Los otros
pacientes que quedan en el aire son los pacientes Isapre, los que deben tener un
pediatra externo que los controle.
Las 2 variables más importantes de la mortalidad y morbilidad de los RN son la Prematurez y el bajo peso de nacimiento.
En los últimos años la mortalidad neonatal (antes de los 28 días) ha representado aproximadamente un 70 % de la mortalidad
infantil (tasa actual de 7,2):
- 30 – 60% de las muertes neonatales es causada por los niños < 1500 gr.
- 60 – 80 % de los ingresos a UCI neonatal es por Prematurez.

- Al tener un sistema inmune inmaduro y ser niños que

están intubados, con vías, tienen altas probabilidades de
morir por una sepsis.
- EMH: enfermedad de la membrana hialina.
- HPP: hipertensión pulmonar persistente.
- DAP: ductus arterial persistente.
- Hacen más anemias, leucopenia, neutropenia, necesitan
transfusiones por la médula más inmadura.
- El intestino recién adquiere una motilidad normal a las
32 semanas, por lo que son niños que presentan
problemas para tener deposiciones, tienen abdomen
distendido, hacen perforaciones intestinales espontáneas,
colestasia, entre otras.
- -Inmadurez hepática también produce colestasia, la
ictericia, altera el metabolismo de los medicamentos, etc.
- Dentro de las alteraciones más importantes a nivel del SNC es que pueden hacer hemorragias intraventriculares, esto
debido a que hay un área en el cerebro que se llama área germinal, donde hay una capa vascular que tiene sólo una capa de
células, por lo tanto cualquier alteración de la presión va a hacer que esto sangre. La hemorragia intraventricular puede
llevar finalmente a parálisis cerebral. También hay un alto grado de sordera y problemas oftalmológicos.

Morbilidad del RN de pre término

Sistema nervioso central:
- Tienen vasos sanguíneos cerebrales muy delgados en la zona subependimaria, por lo que son fácilmente rompibles.
- Generalmente en los menores de 1.000 gramos, el 50% hace hemorragia intraventricular.

Sistema respiratorio:
- Falta de surfactante (mejora la tensión del alveolo).
- Inmadurez del centro respiratorio (apnea del prematuro).
- Displasia broncopulmonar (Prematurez – O2 - VM)

Sistema circulatorio:
- Inmadurez de vasos retinianos (retinopatía del prematuro).
- Hipertensión pulmonar.

Sistema digestivo:
- Inmadurez hepática ydel tubo digestivo.

Inmadurez sistema termorregulador:

- Falta de tejido adiposo, por lo que pueden cursar con hipotermia. Tampoco tienen estrato córneo, por lo que pierden
mucho líquido que además los lleva a la deshidratación muy fácilmente.

Inmadurez del sistema inmune celuar.

Inmadurez renal:
- Lleva a desequilibrios hidroelectrolíticos, además de hipotensión y oliguria.

Hipoglicemia:
- Falta de reservas de glicógeno.

Hematológicos.