STUDI KASUS RCA

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : Kejadian pasien jatuh dari tempat tidur di Ruang ICU dan menimbulkan cedera TIM :
Ketua : Tim Keselamatan Pasien Sekertaris
: Dede jubaedah, S.kep. Ners
Anggota :
1. U.Ruyani, SKM
2. Dede Rudiansyah AMK
3. Momon Suherman S S T
4. Aan Mintarsih, AMK
5. Kusnadi, SST
6. Fitrianti Fratami, AMK
7. dr. Titin
8. Ka Instalasi Anestesiologi dan terapi intensif
9. Dr Jaga
10.Ka R. ICU

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,

sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK

Siapa yang menjadi Notulen?

Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI

A. Observasi Langsung :
Denah R.ICU dan tempat tidur (gambar denah terlampir)

B. Dokumentasi :
1. Berkas rekam medik pasien(Status, Catatan terintegrasi:dokter,perawat, Asesmen
awal resiko jatuh )
2. Jadwal jaga (dokter, perawat R. ICU,perawat jaga keliling)
3. Laporan kronologis

C. Interview :
4. Perawat R.ICU
5. Perawat Jaga keliling
6. Dokter jaga
7. Kepala Ruangan ICU
8. Keluarga/penunggu pasien
(Notulen interview terlampir)

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 4 FORM TABULAR TIMELINE
WAKTU / 21/5/15 jam 21/5/15 jam 20.00 21/5/15 jam 21.00 21/5/15 jam 22.25 21/5/15 jam 21/5/15 jam 22..45
KEJADIAN 17.30 22.30

K/U Operan jaga dari ship K/U Klien masih gelisah. Petugas 1 pergi ke kamar Perawat 2 dan Petugas melakukan identifikasi
Compos siang ke shiep malam. • Petugas 1 kecil, penunggu terhadap Tn.Y
KEJADIAN Mentis K/U Tanda2 vital Td : menginformasikan agar Petugas 2 sedang klien (bed 1, • Mengecek tingkat kesadaran,
Kadang 160/110 mmhg, Hr : keluarga tidak menyiapkan makan 3, dan 4 ) K/U Kesadaran CM
gelisah 120x/mnt RR : 40x/mnt meninggalkan klien (sonde) di tempat mendengar • Mengevakuasi klien dan
SpO2 84% . Terpasang sendirian, terpisah yang terhalang suara benda memposisikan kembali ke
infus dextrose 5%., O2 via • Kemudian petugas skat permanen yang jatuh, dan tempat tidur.
NRM tidak tembus pandang ternyata itu
melakukan tindakan
adalah Tn Y • Mengukur tanda-tanda vital
Petugas ship malam keperawatan pada klien Td 140/100 ,N :120x/mnt
(petugas1) memberikan bed 1, (bed 2) sudah
RR 35x/mnt SPo2 99 %
tergeletak
informasi kepada keluarga • sementara Petugas 2 • Lapor ke perawat jaga
Tn Y (bed 2) tentang dibawah
berada di bed 3 & 4 dengan posisi keliling dan dr jaga.
kondisi kesehatan klien. .
Dilakukan assesment telungkup • Meminta pertolongan
ulang resiko jatuh. kepetugas lain (R.HCU)
untuk melakukan tindakan
penjahitan luka.

Tn. Y • Restrain tidak terpasang Diantara klien 1 dan yang • Posisi tidur klien semi • Keluarga • Dokter jaga datang 45 mnt
INFORMA masuk ruang lainnya dipisahkan oleh fowler /penunggu kemudian
SI ICU gordeng yang tidak tembus • Bed plang terpasang Tn y
TAMBAHA pindahan pandang (tidak sesuai standar) sedang
N dari ruang Antara ruang perawatan • Keluarga masih tidak ada di
TULIP dengan R.tindakan/persiapan berada di sisi klien tempat
dengan dipisahkan oleh skat
diagnosa permanen yang tidak tembus
Medis panang
PPOK

1. SPO Pemasangan 1. Kebijakan pelayanan 1. Kebijakan pasilitas 1. Langkah-langkah

Good restrain ICU sarana dan penanganan pasien jatuh
Practice 2. Asesmen ulang resiko 2. Metode tim keperawatan prasarana, (SPO)
jatuh 3. Pembagian tugas dan 2. Tata ruang
wewenang

Restrain tidak terpasang Tata ruang tidak sesuai Tempat tidur tidak sesuai Prosedur penanganan pasien
MASALAH standar standar jatuh
PELAYAN
AN
 WAKTU 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015 21/5/2015
KEJADIAN JAM :17.30 JAM JAM JAM JAM JAM
20.00 21.00 22.25 22.30 22.45
MASALAH RESTRAIN TATA TEMPAT
PELAYANA TIDAK RUANG TIDUR
N TERPASAN TIDAK TIDAK
G SESUAI SESUAI
STANDAR STANDAR
 LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

MASALAH INSTRUMEN/ TOOLS

1. PASIEN TIDAK TERPASANG RESTRAIN 5 WHY

2. TATA RUANG TIDAK SESUI STANDAR 5 WHY

3. TEMPAT TIDUR TIDAK SESUI STANDAR 5 WHY

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI

FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 1
RESTRAIN TIDAK TERPASANG
Mengapa, Restrain tidak terpasang Tidak ada asesmen ulang resiko pasien jatuh

Mengapa, Tidak ada asesmen ulang resiko Komunikasi kurang efektip

pasien jatuh
Mengapa, Komunikasi kurang efektip Tidak ada Penanggung Jawab shiep

Mengapa, Tidak ada pj shiep Karena jml pj shiep terbatas dan tidak ada
disetiap pergaitian shiep
Mengapa, Jml pj shiep terbatas dan tidak SDM kurang
ada disetiap pergaitian shiep

RCA : Root Cause Analysis

 FORM TEHNIK (5) MENGAPA

MASALAH 2
TATA RUANG TIDAK SESUAI
STANDAR
Mengapa : Tata ruang tidak Ada skat permanen yang tidak
sesuai standar tembus pandang
Mengapa : Ada skat permanen yang Bekas ruang perawatan penyakit dalam
tidak tembus pandang kelas (utama)
Mengapa : Bekas ruang perawatan Tidak ada lagi tempat
penyakit dalam kelas (utama)

Mengapa : Belum terealisasinya pembangunan

Tidak ada lagi tempat gedung baru ICU sesuai standar
akreditasi 2012
Mengapa :Belum terealisasinya Sedang dalam proses
pembangunan gedung baru ICU sesuai perencanaan
standar akreditasi 2012
 FORM TEHNIK (5) MENGAPA
MASALAH 3 TEMPAT
TIDUR TIDAK SESUI
STANDAR
Mengapa, Tempat tidur tidak
sesuai standar
Mengapa, Spesifikasi tidak sesuai
dengan permintaan/order
Mengapa, Tidak ada koordinasi
Mengapa, Tidak ada komunikasi efktif
Mengapa, Kedua belah pihak belum
paham tentang pentingnya koordinasi
Spesifikasi tidak sesuai dengan
permintaan/order
Tidak ada koordinasi antar tiem
Tidak ada komunikasi efktif
Kedua belah pihak belum paham
tentang pentingnya koordinasi
Kurangnya informasi tentang
pentingnya kerja sama antar tiem
 Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal Faktor Tim
Faktor Pasien Faktor petugas Faktor Tugas diluar RS Komunikasi verbal,
Supervisi dan konsultasi,
Ketersedian SPkO
ompetensi, hubungan dengan konsistensi
stressor fisik, dan organisasi lain, pera kepemimpinan dan tg.jawab
t medis mental turan dan kebijakan

Pasien
jatuh

Organisasi dan Beban

kerja, pengamanajement
wasan Lingkungan Kfiesbiikjakan standar dan
Komunikasi tertulis
Kepemimpinan dan Tujuan
tanggungjawab Budaya safety
Faktor
Faktor Faktor Organisasi &
Komunikasi Lingkungan Manajeme n
Kerja

RCA : Root Cause Analysis

 LANGKAH 7 REKOMENDASI

AKAR MASALAH TINDAKAN TINGKAT PENANGGUNG WAKTU SUMBER DAYA BUKTI PENYELESAIAN PARA
REKOMENDASI JAWAB YANG F
(INDIVIDU, TIM, DIBUTUHKAN
DIREKTORAT, RS

Restrain tidak Simulasi Bidang Seksi asuhan 1 Minggu Fasilitator 1 Jadwal kegiatan bed
terpasang tentang SPO keparawatan keperawatan orang side teaching tentang
pemasangan SPO
restrain pemasangan
restrain
Tata ruang Mengajukan Direksi Ka Bid 3 Bln Anggaran
tidak sesuai untuk Yanmed untuk
standar redesign perbaikan/pe Form usulan dari
ruang icu mbangunan kepada ruangan /
sesui gedung baru instalasi
standar anaesteologi ke
Tempat tidur Yanmed 2 bidang yanmed.
tidak sesui Melakukan ULP minggu Anggaran
standar identifikasi untuk
tentang pengadaan/ Form usulan dari
spesipikasi perbaikan kepada ruangan /
tempat tidur instalasi
yang sesuai anaesteologi ke
standar bidang yanmed.
STUDI KASUS FMEA
 ANALISIS MODUS KEGAGALAN
DAN DAMPAKNYA (AMKD)
(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur Proses
4. Analisis Hazard Score
5. Tatalaksana dan Pengukuran
Outcome
6. Rencana tindakan
7. Dukungan manajemen rumah sakit
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
LANGKAH 1 & 2 Pilih Proses yang berisiko tinggi dan
bentuk TIM
Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks.

Judul Proses : Transfusi Darah

Bentuk TIM
Ketua : Ketua Tim KPRS

Anggota 1. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Penunjang

2. Kasi Pengendalian Mutu Pelayanan Medik
2. Kasi Pengendalian Mutu Keperawatan
3. Pj. Rawat Inap Lab klinik/Bank Darah
4. Ka Instalasi Ranap/ Ka. Instalasi IGD/ Rajal Thalasemia/ HD
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah

diwakili didalam Tim tersebut?
Y
A

Notulen : Dede Rudiansyah ( sekretaris Tim Keselamatan Pasien-RS Sumedang)

Tanggal dimulai 21 Januari 2015 Tanggal dilengkapi 20 Maret 2015

3. Sequence: PROSES TRANSFUSI KE PASIEN

Pengambilan Penerimaan
Permintaan darah Pengiriman sampel darah
sampel darah darah di Transfusi ke Pasien
dari ruangan ke Bank Darah
di ruangan ruangan

1 2 3 4 5

Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses Sub-Proses

Persiapan :
1. alat dan bahan
Isi lengkap form untuk Darah diterima di Verifikasi identitas pasien
order darah sesuai pengambilan Penerimaan form order
A A A A ruangan A dan verifikasi darah/produk
instruksi dokter di darah darah dan sample darah
darah
rekam medik 2. rekam medik,
form order
darah
Tunggu proses di Bank
Darah :
1. Cek identitas pasien Cek Blood Pack pasien
Cek identitas 2. Cek golongan darah pasien (kebocoran kantung,
Tanda tangan pasien (nama& 3.Cross match golongan Cek Blood Pack golongan darah, jumlah
B B gelang) B B B darah, tgl kedaluarsa, hasil
DPJP/ dokter jaga darah Pasien
4. Dibuat bon pengeluaran tes HbSAg)
darah
5. Darah disimpan di Bank
Darah
Catat ke dalam
Dicatat dalam buku Ambil sampel Petugas Bank Darah buku laporan
menghubungi petugas Cek instruksi transfusi di
C register C darah 1-3 cc C C penerimaan C
ruangan dan menjelaskan darah Rekam Medik
sediaan darah telah siap

Informed consent Spuit diberi label

Darah diambil dan dibawa ke Pemasangan darah/produk
persetujuan identitas pasien
D transfusi D (barcode) D ruangan D darah
order darah ke
Sequence: SUB PROSES TRANSFUSI KE PASIEN

5A 5B 5C 5D 5E

Verifikasi
Cek instruksi
identitas Cek Blood Pack Pemasangan darah/produk
transfusi di Cek reaksi patologis
pasien dan pasien darah
Rekam Medik
produk darah

FAILURE FAILURE
FAILURE MODE FAILURE MODE FAILURE MODE
MODE MODE

Tidak sesuai Jenis produk Keliru mengecek ID pasien, Tidak dilakukan pengukuran
antara identitas darah berbeda pengecekan identitas hanya tanda-tanda vital setelah 15
A pasien dengan A Kantung rusak/bocor A dengan order A nama A
menit pertama pemasangan
identitas pada (contoh : WB
transfusi
produk darah → PRC)
Tidak sesuai Jumlah blood Tidak dilakukan pengukuran Tidak dicatat keadaan umum
antara produk Golongan darah tidak pack tidak awal tanda-tanda vital (suhu, pasien, suhu badan, denyut
B B B B B
darah dengan sesuai sesuai dengan frekuensi napas, denyut nadi, dan frekuensi napas
order order nadi, tekanan darah) setiap 30 menit
Jenis produk darah
berbeda dengan Tidak dilakukan pengecekan Tidak dicatat waktu permulaan
C C C
order (contoh : WB → tanda-tanda flebitis dan akhir transfusi
PRC)
Tanggal sudah
kedaluwarsa/di luar
Cairan pre transfusi tidak Tidak dicatat berbagai reaksi
D lemari es lebih dari 2j D D
sesuai yang timbul
(warna produk darah
berubah)
Tidak menghentikan transfusi
Suhu produk darah tidak
E Hasil tes HbSAg (+) E E ketika terjadi reaksi transfusi
sesuai suhu tubuh normal
(patologis)

Keliru memilih alat set

F
transfusi

Lama waktu pemberian

G produk darah tidak sesuai
instruksi
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon
Kegagala Keputusan
n: POTENSI P N
Evaluasi PENYEBAB Ke Poin
Adak
r il ah Apak Tipe
awal ga Tun P Dukunga
modus o a Kontr ah Tindakan Yang
w ggal ol/Pe r n
kegagala b i mud (Kontrol, Tindakan / Alasan Ukuran Bertanggu
at Kele ngen o Manajem
n a H ah di Terima, untuk mengakhiri Outcome ng Jawab
an mah
dalia
dete s en
sebelum b a n? Eliminasi)
(B an ? ksi ? e
il z (Kont
ah ro/ (Dete s
it a (Krit
ay Barie ksi) ?
a r is)
a) rl)
s d
Verifikasi 4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan identifikasi Tidak Perawat Monitorin
identitas pasien tidak boleh terjadinya pelaksana g dan
pasien 1. Tidak terjadi, karena dapat kesalahan Petugas evaluasi
dan sesuai berakibat fatal bagi identifikasi Bank Ka.
produk antara pasien, oleh karena Tingkat Darah Instalasi
darah identitas itu: kepatuhan Ranap
pasien Pengecekan terhadap dan Pj.
dengan identitas harus sesuai SPO tinggi Bank
identitas SPO Darah
pada produk
darah Sosialisasi SPO
Monev kepatuhan SPO

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa dikoreksi Produk Petugas Monitorin

dengan dilakukan darah ruangan g dan
konfirmasi antara sesuai (perawat evaluasi
2. Tidak petugas ruangan, order pelaksana Ka.
sesuai petugas Bank Tingkat ) Instalasi
antara Darah dan dokter kepatuhan Petugas Ranap
produk Pengecekan terhadap dan Pj.
Bank
darah SPO tinggi Darah Bank
identitas harus sesuai
dengan Darah
SPO
order
HFMEA : Heal thcare Failure Mode Effe ct a nd Analy sis Sosialisasi SPO
Monev kepatuhan SPO
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon
Kegagala Keputusan
n: POTENSI Poi
Evaluasi PENYEBA n Adak Tipe
awal B ah Apak
modus Ke Tun P Tindaka
Kontr ah Yang
kegagala ga Pr Nil gga r n
ol/Pe mud Bertangg Dukungan
n wat ob ai l ngen o (Kontrol, Tindakan / Alasan Ukuran
ah di ung Manajemen
sebelum an ab Ha Kel dalia s terima, untuk mengakhiri Outcome
dete Jawab
em n? Eliminas
(Ba ilit za ksi ? e
(Kont i)
hay as rd aha ro/ (Dete s
a) n? Barie ksi) ?
(Kri rl)
tis)
Cek Blood 3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak Kantung Petugas Monev Pj.
Pack dapat digunakan utuh/tidak Bank Bank Darah
pasien dan berbahaya bagi bocor Darah dan Ka.
pasien, oleh karena Tingkat Perawat Instalasi
itu : kepatuhan pelaksana Ranap
1. penyiapan darah terhadap
1. Kantung
rusak/bocor di Bank darah SPO tinggi
harus sesuai Petugas
SPO bersertifikat
2. Up grading pelatihan
petugas dengan Bank Darah
pelatihan Bank
Darah RS
3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah tidak • Golongan • Petugas Monev Pj.
dapat digunakan darah Bank Bank Darah
dan berbahaya bagi sesuai Darah dan Ka.
pasien, oleh karena • Tingkat • Perawat Instalasi
itu ; kepatuhan pelaksana Ranap
2.
1. penyiapan darah terhadap
Golongan
di Bank darah SPO tinggi
darah tidak
harus sesuai Petugas
sesuai
SPO bersertifikat
HFMEA : Heal thcare Failure Mode Effec t and Analys is 2. Up grading pelatihan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagala
n: Adak Tipe
Evaluasi Poin ah Apak Tindaka
Ke Tun Yang
awal Kontr ah n
ga Pr Nil ggal ol/Pe Tindakan / Bertangg Dukungan
modus POTENSI mud Pr (Kontrol, Ukuran ung Manajemen
wat ob ai Kele ngen terima, Alasan untuk
kegagala PENYEBA ah di os mengakhiri
Outcome Jawab
n an ab Ha mah
dalia
dete Eliminas
B n? es
sebelum (Ba ilit za an ? ksi ? i)
(Kont ?
hay as rd ro/ (Dete
a) (Krit
Barie ksi)
is) rl)

Cek Blood 3. Jenis 2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat Jenis Petugas Monev Pj.
Pack produk dikontrol dengan darah/ Bank Bank Darah
pasien darah dilakukan produk Darah dan Ka.
berbeda konfirmasi darah Perawat Instalasi
dengan (komunikasi sesuai pelaksana Ranap
order efektif) antara order
(contoh : petugas ruangan,
minta WB petugas Bank
diberi PRC) Darah dan dokter
2 3 6 N Y Y Y Eliminasi Produk darah Produk Petugas Monev Pj.
tidak dapat darah Bank Bank Darah
4. Tgl
digunakan dan belum Darah dan Ka.
sudah
berbahaya bagi kedaluwars Perawat Instalasi
kedaluwars
pasien, oleh a pelaksana Ranap
a atau
karena itu Tingkat
berada di
penyiapan darah kepatuhan
luar lemari
di Bank Darah terhadap
es lebih
dan pemberian SPO tinggi
dari 2 j darah di ruangan
harus sesuai SPO
4 1 4 N Y Y Y Eliminasi Penyiapan darah • Tingkat • Petugas Monev Pj.
di Bank darah kepatuhan Bank Bank Darah
harus sesuai SPO terhadap Darah dan Ka.
5. Hasil tes Up grading SPO tinggi • Perawat Instalasi
HbSAg (+) petugas dengan Petugas pelaksana Ranap
pelatihan Bank bersertifikat
Darah RS pelatihan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan Ukura
: Tipe n
POTENSI Poin
Ke Apaka P Tindaka Outco
Evaluasi PENYEBAB Tung Yang Dukung
h n me
awal ga Pr Nil gal
Adakah r Tindakan / Bertangg an
Kontrol/ muda (Kontrol,
modus wat ob ai o Alasan untuk ung Manaje
kegagalan
Kele Pengen h di terima,
mengakhiri Jawab men
an ab Ha maha dalian ? detek s Eliminas
sebelum (Ba ilit za e
n? (Kontro/ si ? i)
hay as rd Barierl) (Detek s
a) (Kriti ?
s) si)

Cek 2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat Jenis • Perawat Monev

instruksi dikontrol produk pelaksana Ka. Inst.
transfusi di dengan double darah • Petugas Ranap
Rekam check oleh sesuai Bank dan Pj.
Medik 1. Jenis produk perawat lain, order Darah Bank
darah berbeda dan konfirmasi Darah
dengan order (komunikasi
(contoh : minta efektif) antara
WB diberi PRC) petugas
ruangan,
petugas Bank
Darah dan
dokter
2 3 6 N Y Y Y Kontrol Masih dapat Jumla • Perawat Monev
dikontrol h pelaksana Ka. Inst.
dengan blood • Petugas Ranap
konfirmasi pack Bank dan Pj.
2. Jumlah blood
(komunikasi sesuai Darah Bank
pack tidak sesuai
efektif) antara order Darah
dengan order
petugas
ruangan, dan
petugas Bank
Darah.
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan
: Ke Adak
POTENSI Poin ah Apak
ga
Evaluasi PENYEBA Tun Kontr ah Tipe
w Pr Nil Yang Dukun
awal B ggal ol/Pe mud Tindakan
at ob ai ngen Pro Tindakan / Bertan gan
modus Kele ah di (Kontrol, Ukuran
an ab Ha dalia ses Alasan untuk ggung Manaj
kegagalan mah dete terima, Outcome
(B ilit za n? mengakhiri Jawab emen
sebelum
an ? ksi ? ? Eliminasi)
(Kont
ah as rd ro/ (Dete
ay (Krit
Barie ksi)
a) is) rl)

Pemasanga 4 2 8 N Y Y Y Eliminasi Kesalahan Tidak Peraw Monito

n identifikasi terjadinya at ring
darah/produ pasien tidak kesalahan pelaks dan
k darah boleh terjadi, identifikasi ana evalua
1. Keliru karena dapat Tingkat Petug si Ka.
mengecek berakibat fatal kepatuhan as Instala
ID pasien, bagi pasien, oleh terhadap Bank si
pengecekan karena itu: SPO tinggi Darah Ranap
identitas Pengecekan dan Pj.
hanya nama identitas harus Bank
sesuai SPO Darah
Sosialisasi
SPO
Monev
kepatuhan SPO
• Tanda- Perawat Monev
3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Berisiko untuk tanda vital pelaksa Ka. Rg
munculnya tidak na
2. Tidak reaksi transfusi kontraindika
dilakukan (patologis), si untuk
pengukuran dapat dilakukan
awal tanda- mengancam transfusi
tanda vital keselamatan • Tingkat
(suhu, pasien kepatuhan
frekuensi Lakukan terhadap
napas, persiapan
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis transfusi sesuai SPO tinggi
denyut nadi, SPO • Perawat
tekanan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagalan
: POTENSI Ke Adak
Evaluasi PENYEBA Poin ah Apak Tipe
ga Tun Yang Dukun
awal B Kontr ah P Tindakan
w Pr Nil ggal ol/Pe Tindakan / Bertan gan
modus mud ro (Kontrol, Ukuran ggung Manaj
kegagalan
at ob ai Kele ngen ah di terima, Alasan untuk
Outcome
s mengakhiri Jawab emen
sebelum an ab Ha mah
dalia
dete Eliminasi)
n? e
(B ilit za an ? ksi ?
(Kont s
ah as rd ro/ (Dete
(Krit ?
ay Barie ksi)
a) is) rl)

Pemasanga 3 2 6 N Y Y Y Eliminasi Dapat • Tidak ada Perawa Monev

n memperpanjan flebitis t Ka. Rg
3. Tidak
darah/produ g masa • Tingkat pelaks
dilakukan
k darah pemulihan oleh kepatuhan ana
pengecekan
karena itu terhadap SPO
tanda-tanda
persiapan tinggi
flebitis
transfusi harus
sesuai SPO
3 2 6 N Y Y Y Kontrol Dapat dikontrol • Cairan pre Perawa Monev
dengan koreksi transfusi sesuai t Ka. Rg
dari perawat fisiologis tubuh pelaks
4. Cairan
lain dan • Perawat ana
pre
pelatihan bagi bersertifikat
transfusi
perawat Pelatihan
tidak sesuai
tentang Pemberian
Pemberian Transfusi
Transfusi
3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa • Suhu produk Perawa Monev
dikoreksi darah sesuai t Ka. Rg
dengan konsul suhu tubuh pelaks
dokter normal ana
5. Suhu
Lakukan • Tingkat
produk
darah tidak persiapan kepatuhan
transfusi sesuai terhadap SPO
sesuai suhu
tubuh SPO tinggi
normal
Pelatihan • Perawat
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &

Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan Yang Dukun
Kegagalan Tindakan / Ukuran Berta gan
: POTENSI Apa Alasan untuk Outcome nggu Manaj
Evaluasi Poi Adak
kah mengakhiri ng emen
PENYEBAB ah Tipe
awal Ke n mu Jawa
Kontr Tindakan b
modus ga Pr Nil Tun ol/Pe dah
(Kontrol,
kegagalan wat ob ai ggal ngen di Pro
terima,
sebelum an ab Ha Kele dalia det ses
n?
Eliminasi)
(Ba ilit za mah eksi ?
(Kont ?
hay as rd an ? ro/
a) (Krit Barie (Det
rl) eksi
is)
)
Pemasanga 3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Set transfusi Pera Monev
n dikoreksi oleh sesuai produk wat Ka. Rg
darah/produ petugas lain darah pelak
k darah Lakukan Tingkat sana
persiapan kepatuhan
6. Keliru memilih transfusi sesuai terhadap SPO
alat set transfusi SPO tinggi
Pelatihan bagi Perawat
perawat tentang bersertifikat
Pemberian Pelatihan
Transfusi Pemberian
Transfusi
3 3 9 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Lama waktu Pera Monev
dikoreksi oleh pemberian wat Ka. Rg
petugas lain produk darah pelak
Lakukan sesuai sana
persiapan instruksi
7. Lama waktu transfusi sesuai Tingkat
pemberian produk SPO kepatuhan
darah tidak sesuai Pelatihan bagi terhadap SPO
instruksi perawat tentang tinggi
H Pemberian Perawat
FMEA : Healt hcare Failure Mode Effect and A nalysi s Transfusi bersertifikat
Pelatihan
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Yan Duk
Kegagala Keputusan Tindakan / Alasan Ukuran Outcome g ung
n: POTENSI untuk mengakhiri Bert an
Evaluasi K ang Man
PENYEBAB
awal e gun ajem
P Apa g en
modus g Adak
kah
kegagala r Poin ah Jaw
a mu P Tipe
n o Tun Kontr Tindakan ab
w Nil ggal ol/Pe dah r
sebelum b (Kontrol,
at ai Kele ngen di o
a det terima,
a Ha mah
dalia s
b n? eksi Eliminasi)
n za e
il an ? (Kont ?
(B rd ro/ s
it (Krit (Det
a Barie ?
a is) eksi
h rl)
s )
ay
a)

Cek reaksi 3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Dilakukan Pera Mon

patologis dikendalikan dengan pengukuran tanda wat ev
1. Tidak dilakukan : vital 15 menit pela Ka.
pengukuran tanda- Kontrol pada 15 pertama ksan Rg
tanda vital setelah menit berikutnya pemasangan a
15 menit pertama Melakukan transfusi
pemasangan pengecekan reaksi Tingkat
transfusi transfusi sesuai kepatuhan
SPO terhadap SPO
tinggi

3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Tingkat Pera Mon

dikendalikan dengan kepatuhan wat ev
2. Tidak dicatat
: terhadap SPO pela Ka.
keadaan umum
Kontrol oleh tinggi ksan Rg
pasien, suhu
petugas lain a
badan, denyut nadi,
dan frekuensi Melakukan
napas setiap 30 pengecekan reaksi
H FMEA : Heal thmerneit Failure Mode Effec t an d Anal ysis
ca transfusi sesuai
SPO
 LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )
AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan &
Outcome
MODUS SKORING Analisis Pohon Keputusan
Kegagala
n: POTENSI Adak
Poin Duk
Evaluasi PENYEBAB Ke ah Apak Tipe
Tun Yang ung
awal Kontr ah Tindakan
ga Pr Nil ggal ol/Pe Tindakan / Bertan an
modus mud (Kontrol, Ukuran
wat ob ai ngen Alasan untuk ggung Man
kegagala Kele ah di Pros terima, Outcome
an ab Ha dalia mengakhiri Jawab ajem
n mah dete es ? Eliminasi)
(Ba ilit za n? en
sebelum an ? (Kont ksi ?
hay as rd ro/ (Dete
a) (Krit
is) Barie ksi)
rl)
Cek reaksi 3 2 6 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Berbagai Perawa Mon
patologis dikendalikan reaksi yang t ev
4. Tidak dengan : timbul dicatat pelaksa Ka.
dicatat Kontrol oleh Tingkat na Rg
berbagai petugas lain kepatuhan
reaksi yang Melakukan terhadap SPO
timbul pengecekan tinggi
reaksi transfusi
sesuai SPO
4 1 4 N Y Y Y Kontrol Masih bisa Penatalaksan Perawa Mon
dikendalikan aan jika terjadi t ev
dengan : reaksi transfusi pelaksa Ka.
Komunikasi dilakukan na Rg
5. Tidak efektif (hentikan
menghentikan (konfirmasi) transfusi, ganti
transfusi antara perawat dengan cairan
ketika terjadi dengan petugas fisiologis, lapor
reaksi Bank Darah dokter dan
transfusi Konsul dengan bank darah)
(patologis) dokter Tingkat
Monev kepatuhan
kepatuhan SPO terhadap SPO
Pemberian tinggi
Transfusi

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

6. RENCANA TINDAKAN

Adapun rencana tindakannya sebagai berikut,

Di Ruangan / Instalasi :
1. Sosialisasi/review kepada para perawat tentang SPO
pemasangan transfusi
2. Pendampingan kepada praktikan yang akan melakukan
pemasangan transfusi
3. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja perawat, khususnya
dalam ketaatan terhadap SPO pemasangan transfusi
4. Mengadakan audit keperawatan apabila terjadi kasus atau
pelanggaran SPO pemasangan transfusi

Penanggung Jawab :
•. Kepala Ruangan
•. Kepala Instalasi
Di Bank Darah :
1. Sosialisasi/review kepada petugas Bank Darah tentang SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit
2. Monitoring dan evaluasi (monev) kinerja petugas Bank Darah,
khususnya dalam ketaatan terhadap SPO pengelolaan darah
di Bank darah Rumah Sakit
3. Mengadakan audit apabila terjadi kasus atau pelanggaran SPO
pengelolaan darah di Bank darah Rumah Sakit

Penanggung Jawab :
•. Penanggung Jawab Bank Darah
7. DUKUNGAN MANAJEMEN RS

A. Bidang Keperawatan
1. Menjalankan program supervisi keperawatan sesuai tugas, pokok dan
fungsinya.
Memantau jalannya asuhan keperawatan di Ruangan/ Rawat Inap
2. Memberikan reward dan punishment untuk kinerja perawat, baik
supervisor, kepala ruang maupun perawat pelaksana
3. Bekerjasama dengan Instalasi Diklat untuk mengadakan in house training
penatalaksanaan pemberian transfusi
4. Memperbaharui SPO penatalaksanaan pemasangan infus (sesuai
perkembangan ilmu dan teknologi di bidang keperawatan)

B. Tim Mutu
Mengadakan program peningkatan mutu tentang penatalaksanaan pemasangan
transfusi darah

C. Bidang Pelayanan Medis

1. Mendukung program-program dari bidang keperawatan, misalnya in house
training penatalaksanaan pemberian transfusi
2. Memfasilitasi sarana dan prasarana yang digunakan dalam
penatalaksanaan transfusi darah
MANAJEMEN RISIKO
 PELAKSANAAN KEGIATAN
MANAJEMEN RISIKO

1. ASESMEN RISIKO
2. TATA KELOLA RISIKO
 ASESMEN RISIKO
1. Area asesmen risiko:
- Instalasi bedah sentral
- Instalasi farmasi
- Instalasi radiologi
- Instalasi rawat inap
- Instalasi laboratorium
- Instalasi Gawat Darurat
- Instalasi Care Unit
- Instalasi CSSD
- Instalasi laundri

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

2. Identifikasi risiko
a. Pelayanan (patient care – related
risk)
b. Aset (property-related risk)
c. Karyawan (employe-related risk)
d. Keuangan (financial risk)
e. Lain - lain (other risk)
f. Komplain
g. Laporan insiden
3. Analisis risiko
•Risk grading matrix
•Root Cause Analysis (RCA)
•Failure Modes and Effects
Analysis
(FMEA)
4. Penilaian risiko (Ranking
risiko)
• Fasilitas bangunan kurang
memadai & perlu perbaikan
• Salah transkribing (obat, harga,
dosis) karena prescribing error di
IGD, farmasi, lab dan radiologi
• Pelayanan lama, petugas judes dan
tidak ramah, penghitungan resep
lama
• Terpapar preparat kuman di
laboratorium
• Pelayanan terhambat karena alat
error, reagen kosong dan ada
kendala di jalan
• Jatuh karena lantai licin, tangga
yang curam, serta keramik yang
lepas
• Salah pasien karena salah
identifikasi (tempel stiker) di
penunjang medis
• Risiko pasien jatuh
• Terjadi INOS
• Gigi pasien lepas saat intubasi
• Gangguan muskulo skeletal /
HNP akibat posisi kerja
• Insiden perluasan operasi
• Rekening tak tertagihkan ke
pasien karena data tidak ter-
input
• Pelayanan penyediaan alat
bedah berbelit, prosedur IGD
• Pendaftaran lama, judes, kurang
ramah dan penulisan nama
yang salah
• Salah pasien, salah sisi dan
salah prosedur operasi
• Insiden kesalahan setting
ventilator
• Insiden reaksi transfusi darah
• Insiden kesalahan penyerahan
obat
 TATA KELOLA
Pengendalian RISIKO
Risiko:
• Melengkapi SPO dan kebijakan
yang
diperlukan
,• membuat sistem yang
mendukung
• melakukan prosedur sesuai SPO
• Mereview SPO yang sudah ada
kemudian
melakukan tindakan sesuai
dengan SPO
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis
CLINICAL PATHWAY
 PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)
& CLINICAL PATHWAYS (CP)
PANDUAN PRAKTEK KLINIK :
• KSM SYARAF : Stroke infark
• KSM BEDAH : Appendicitis
• KSM ANAK : Bronchopneumonia
• KSM KEBIDANAN : PEB
• KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue

Formulir Clinical Pathways (Revisi):

• KSM SYARAF : Stroke infark
• KSM BEDAH : Appendicitis
• KSM ANAK : Bronchopneumonia
• KSM KEBIDANAN : PEB
• KSM PENYAKIT DALAM : Demam Berdarah Dengue
 Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan April 2015
90.00

80.00

70.00

60.00

50.00

Prosentase (%)
40.00

30.00

20.00

10.00

0.00

www.themegallery.com
 ANALISIS
MASALAH
• Seluruh indikator belum tercapai
sesuai target.
PENYEBAB
• Kurang patuhnya DPJP dalam
pengisian Clinical Pathway.
• Format yang belum tersedia.
RTL
• Sosialisasi dan monitoring oleh tim
Clinical Pathway.
• Koordinasi dengan pihak terkait.
www.themegallery.com
 Angka Ketersediaan CP
dalam Rekam Medis Bulan Mei 2015

120.00

100.00

80.00

Prosentase (%) 60.00

40.00

20.00

0.00

www.themegallery.com
 ANALISIS
MASALAH
Seluruh indikator tercapai sesuai target.
RTL
• Pemantauan yang berkelanjutan
tentang kepatuhan.
• Redesign analisa Clinical Pathway
yaitu:
- Kepatuhan
- Hari rawat
www.themegallery.com