PEMBERIAN INFORMASI TENTANG Disahkan oleh Kepala

EFEK SAMPING DAN RESIKO Puskesmas Selomerto

PENGOBATAN 1
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl. Mulai Berlaku : 1 Mei 2013
PUSKESMAS dr. Sumanto
SELOMERTO 1 Halaman : 1/2 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar petugas memahami mengenai efek samping dan resiko dari
pengobatan yang dilakukan sehingga pasien siap menerima
kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung
atau setelah selesai pengobatan
2. Kebijakan  Sebagai pedoman pelaksanaan pemberian informasi tentang efek
samping dan resiko pengobatan di Puskesmas Selomerto 1
 Pelaksanaan pemberian informasi tentang efek samping dan
resiko pengobatan harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang
dalam SPO
3. Ruang lingkup Puskesmas Selomerto 1
4. Definisi Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan
adalah kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan yang
akan dilakukan termasuk didalamnya penjelasan mengenai efek
samping dan resiko dari pengobatan yang akan dilakukan baik pada
saat pengobatan berlangsung atau setelah pengobatan selesai.
5. Prosedur a. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran,
b. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa,
c. Petugas melakukan anamnesa,
d. Petugas melakukan pemeriksaan fisik,
e. Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien,
f. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan,
g. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko pengobatan
yang akan dilakukan,
h. Petugas memberi kesempatan untuk bertanya mengenai pengobatan
yang akan dilakukan,
i. Petugas menyiapkan form informed consent,
j. Petugas menjelaskan isi informed consent,
k. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan
dilakukan,
l. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent,
m. Petugas menandatangani informed consent yang telah ditandatangani
pasien,
n. Petugas mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan kegiatan pada RM
6. Diagram Alir
Petugas Petugas Petugas melakukan Petugas melakukan
menerima rekam memanggil pasien anamnesa pemeriksaan fisik
medis pasien dari masuk ke ruang
petugas periksa
pendaftaran

Petugas memberi Petugas menjelaskan Petugas Petugas merumuskan

kesempatan untuk mengenai efek memberitahukan pada diagnose pasien dan
bertanya mengenai samping dan resiko pasien tentang peny. rencana asuhan pasien
pengobatan yang akan pengobatan yang akan dan pengobatan yang
dilakukan dilakukan akan dilakukan

Petugas menyiapkan Petugas menjelaskan Petugas memberikan Petugas meminta

form informed isi informed consent, kesempatan kepada pasien untuk
consent pasien untuk menandatangani
mengambil keputusan informed consent,
mengenai persetujuan
terhadap pengobatan
yang akan dilakukan

Petugas mmencatatbhasil Petugas

kegiatan pd RM menandatangani
informed consent
yang telah
ditandatangani pasien

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Rekam Medis
Terkait
9. Distribusi  BP Umum
 Poli Gigi
 IGD

10. Rekaman historis perubahan

Tgl.mulai
No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN
RESIKO PENGOBATAN
No. Kode :
Terbitan :
UPTD DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :
SELOMERTO 1 Halaman :1

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas menerima rekam medis pasien dari petugas
pendaftaran
2 Apakah petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
3 Apakah petugas melakukan anamnesa
4 Apakah petugas melakukanpemeriksaan fisik
5 Apakah petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana
asuhan pasien
6 Apakah petugas memberitahukan pada pasien tentang
penyakit dan pengobatan yang akan dilakukan
7 Apakah petugas menjelaskan mengenai efek samping dan
resiko pengobatan yang akan dilakukan
8 Apakah petugas memberi kesempatan untuk bertanya
mengenai pengobatan yang akan dilakukan
9 Apakah petugas menyiapkan form informed consent
10 Apakah petugas menjelaskan isi informed consent
11 Apakah petugas memberikan kesempatan kepada pasien
untuk mengambil keputusan mengenai persetujuan
terhadap pengobatan yang akan dilakukan
12 Apakah petugas meminta pasien untuk menandatangani
informed consent
13 Apakah petugas menandatangani informed consent yang
telah ditandatangani pasien
14 Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan dan tindakan
pada RM

CR = ……% Selomerto, ……
Pelaksana /Auditor

…………………..