Anda di halaman 1dari 6

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MTs PUI CIJANTUNG CIAMIS


TAHUN PELAJARAN 2017/2018

A. DATA SISWA No. Pendaftaran : ………………………

1 Nama Lengkap Siswa

2 NISN
3 NIK
4 Jenis Kelamin [L] Laki-Laki [P] Perempuan
5 Agama
6 Tempat Lahir
7 Tanggal Lahir
8 Anak ke Kode POS :
a. Kandung orang
9 Jumlah Saudara
b. Tiri orang
Dusun :
RT : RW :
Desa :
10 Alamat Lengkap Siswa
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
[A] Olahraga [B] Kesenian [C] Membaca
11 Hobi
[D] Menulis [E] Traveling [[F] Lainnya
Ket : Harap isi dengan Huruf
[A] PNS [B] TNI/Polri [C] Guru/Dosen [D] Dokter
12 Cita-cita
[E] Politikus [F] Wiraswasta [G] Seni/Artis/Sejenis

13 No.Telp/Handphone

14 No. Kartu Keluarga (KK)


Ket : * Mohon dilampirkan fotocopy KK tersebut.

No. Kartu Perlindungan Sosial


15
(KPS), KIP, dll
Ket : * Mohon dilampirekan fotocopy kartu tersebut.

B. DATA ORANG TUA/WALI

Ayah :
16 Nama Lengkap Orang Tua
Ibu :

[A] PNS [B] TNI/Polri [C] Guru/Dosen


17 Pekerjaan Ayah
[D] Dokter [E] Politikus [F] Pegawai Swasta
[G] Pedagang/Wiraswasta [H] Petani/Peternak
18 Pekerjaan Ibu
18 Pekerjaan Ibu [ I ] Seniman/Lukis/Artis/Sejenisnya [ J] Buruh
[K] Di Rumah Saja [L] Lainnya
[A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A [B] SD/MI/Paket A
19 Pendidikan Ayah
[C] SMP/MTs/Paket B [D] SMA/MA/SMK/Paket C
[E] Diploma I/II [F] Diploma III/IV [G] S1 (Sarjana)
20 Pendidikan ibu
[H] S2 (Magister) [I] S3 (Doktor) [J] Lainnya

[A] Kurang dari Rp. 500.000,-


[B] Rp.500.001,-s/d Rp. 1.000.000,-
21 Pendapatan Orang Tua/Bulan [C] Rp.1.000.001,-s/d Rp. 3.000.000,-
[D] Rp.3.000.001,-s/d Rp. 5.000.000,-
[E] Lebih dari Rp.5.000.000,-

22 NIK Ayah
23 NIK Ibu

Ayah :
24 Agama
Ibu :

Dusun :
RT : RW :
Desa :
25 Alamat Orang Tua
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
26 No.Telp/HP
27 Nama Wali
28 Pendidikan Wali
29 Pekerjaan Wali Lihat Poin 14 s/d 19
30 Agama Wali
Dusun :
RT : RW :
Desa :
31 Alamat Wali
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
32 No.Telp/HP

C. MASUK MADRASAH INI

33 Dari Sekolah/Madrasah

34 Tanggal

35 Surat Pindah

D. IJAZAH/SKHUN SD/MI
36 Nama SD/MI
37 Nomor Peserta Ujian SD/MI
38 Nomor Seri Ijazah
39 Nomor Seri SKHUN

40 Nomor SKHUN SD/MI

41 Tahun Lulus
Keterangan : * Formulir ini mohon diisi dengan lengkap.

Ciamis, …………………..…………2017
Orang Tua Siswa/Wali, Pendaftar,

……………………………………. ……………………………………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MTs PUI CIJANTUNG CIAMIS
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
A. DATA SISWA No. Pendaftaran : ………………………

1 Nama Lengkap Siswa

2 NISN
3 NIK
4 Jenis Kelamin [L] Laki-Laki [P] Perempuan
5 Agama
6 Tempat Lahir
7 Tanggal Lahir
8 Anak ke Kode POS :
a. Kandung orang
9 Jumlah Saudara
b. Tiri orang
Dusun :
RT : RW :
Desa :
10 Alamat Lengkap Siswa
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
[A] Olahraga [B] Kesenian [C] Membaca
11 Hobi
[D] Menulis [E] Traveling [[F] Lainnya
Ket : Harap isi dengan Huruf
[A] PNS [B] TNI/Polri [C] Guru/Dosen [D] Dokter
12 Cita-cita
[E] Politikus [F] Wiraswasta [G] Seni/Artis/Sejenis

13 No.Telp/Handphone

14 No. Kartu Keluarga (KK)


Ket : * Mohon dilampirkan fotocopy KK tersebut.

No. Kartu Perlindungan Sosial


15
(KPS), KIP, dll
Ket : * Mohon dilampirekan fotocopy kartu tersebut.

B. DATA ORANG TUA/WALI

Ayah :
16 Nama Lengkap Orang Tua
Ibu :

[A] PNS [B] TNI/Polri [C] Guru/Dosen


17 Pekerjaan Ayah
[D] Dokter [E] Politikus [F] Pegawai Swasta
[G] Pedagang/Wiraswasta [H] Petani/Peternak
18 Pekerjaan Ibu
18 Pekerjaan Ibu [ I ] Seniman/Lukis/Artis/Sejenisnya [ J] Buruh
[K] Di Rumah Saja [L] Lainnya
[A] Tidak Tamat SD/MI/Paket A [B] SD/MI/Paket A
19 Pendidikan Ayah
[C] SMP/MTs/Paket B [D] SMA/MA/SMK/Paket C
[E] Diploma I/II [F] Diploma III/IV [G] S1 (Sarjana)
20 Pendidikan ibu
[H] S2 (Magister) [I] S3 (Doktor) [J] Lainnya

[A] Kurang dari Rp. 500.000,-


[B] Rp.500.001,-s/d Rp. 1.000.000,-
21 Pendapatan Orang Tua/Bulan [C] Rp.1.000.001,-s/d Rp. 3.000.000,-
[D] Rp.3.000.001,-s/d Rp. 5.000.000,-
[E] Lebih dari Rp.5.000.000,-

22 NIK Ayah
23 NIK Ibu

Ayah :
24 Agama
Ibu :

Dusun :
RT : RW :
Desa :
25 Alamat Orang Tua
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
26 No.Telp/HP
27 Nama Wali
28 Pendidikan Wali
29 Pekerjaan Wali Lihat Poin 14 s/d 19
30 Agama Wali
Dusun :
RT : RW :
Desa :
31 Alamat Wali
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
32 No.Telp/HP

C. MASUK MADRASAH INI

33 Dari Sekolah/Madrasah

34 Tanggal

35 Surat Pindah

D. IJAZAH/SKHUN SD/MI
36 Nama SD/MI
37 Nomor Peserta Ujian SD/MI
38 Nomor Seri Ijazah
39 Nomor Seri SKHUN

40 Nomor SKHUN SD/MI

41 Tahun Lulus
Keterangan : * Formulir ini mohon diisi dengan lengkap.
Ciamis, …………………..…………2017
Orang Tua Siswa/Wali, Pendaftar,

……………………………………. ……………………………………………………
(Nama Jelas) (Nama Jelas)