Kepada Yth.

Pengurus Cabang Ketapang

Ikatan Apoteker Indonesia
Di-
Ketapang

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Dengan hormat,

Bersama ini saya,

Nama : Riza Novianto, S.Si., Apt
Tempat / Tanggal lahir : Sambas, 06 Juli 1993
Alamat : BTN Gerbang Permata Blok R-27

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Rekomendasi Ijin Praktek / Kerja pada :

Nama Tempat Praktek / Kerja : Apotek GEMILANG FARMA

Alamat : Jl. Trans Kalimantan Kec. Nanga Tayap Kab. Ketapang
Sebagai : Apoteker Pengelola Apotek

Sebagai bahan pertimbangan

saya lampirkan :

a) Permohonan Rekomendasi
b) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
c) Fotokopi Ijazah
d) Fotokopi STRA
e) Surat Keterangan dari tempat bekerja
f) Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
g) Fotokopi Kartu Tanda Anggota atau Surat Keterangan Keanggotaan

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Ketapang, Januari 2016

Pemohon,

(Wiwin Anditasari, S.Farm.,Apt)

Hal : Surat Keterangan Kerja

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Darma Alexsander

Jabatan : PSA
Alamat : Jl. Indralaya, RT.007 / RW. 004, Desa Sandai Kecamatan Sandai Kab.
Ketapang

Menerangkan bahwa

Nama : Wiwin Anditasari, S.Farm., Apt

Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek (APA)
Alamat : BTN Gerbang Permata Blok R-27 Ketapang

Merupakan benar salah satu karyawan kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang,

Darma Alexsander
(PSA)
 SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI
Surat Ijin Apotek (SIA)

KEPADA
Yth. KETUA PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KETAPANG
Di.
TEMPAT

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Rekomendasi Organisasi Ikatan Apoteker
Indonesia Cabang Ketapang untuk persyaratan memperoleh Surat Ijin Apotek (SIA), dengan
data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
Nama : Andri Sidiq, S.Si., Apt
Tempat & Tanggal Lahir : Pontianak 01 juli 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Apoteker
Alamat : BTN Gerbang Permata Blok R-27 Ketapang
Nomor STRA : 19890701/STRA UMP/2015/111619
Nomor SIPA/SIK :-
Sebagai pertimbangan bersama ini kami sertakan berkas-berkas yang berkaitan dengan
persyaratan tersebut. Saya bersedia memenuhi ketentuan dan mekasisme yang berlaku pada
Organisasi Ikatan Apoteker Indonesia Cabang Ketapang.
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan terkabulnya diucapkan terima kasih.

Ketapang, 21 Januari 2016

(Wiwin Anditasari, S.Farm.,Apt)

 Ketapang, 21 januari 2016

Nomor :
Lamp :
Hal : Permohonan Surat Izin Apotik
Kepada
Yth Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Ketapang
di
Ketapang

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotik dengan data-data
sebagai berikut :

1. Pemohon :
Nama Apoteker : Wiwin Anditasari, S.Farm., Apt
Nomor SIPA :-
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 6104164607930007
Alamat : Jl. KY.Sudarso Gg Mangga 1 No. 21
RT. 004 / RW. 013
Nomor Telpon : 082354292897
Pekerjaan sekarang : -
Nomor Pokok Wajib Pajak :

2. Dengan menggunakan sarana/bangunan : Milik orang lain

Nama pemilik sarana/bangunan : Julino
Alamat : Jl. Indralaya Pasar Sandai

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

a. Fotocopy STRA.
b. Fotocopy kartu tanda penduduk apoteker dan PSA.
c. Fotocopy denah bagunan apotik dan denah situasi apotik terhadap apotik sekitarnya.
d. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / sewa / kontrak.
e. Data sisten apoteker (ijazah dan STRTTK).
f. Data tenaga kerja apotik.
g. Asli dan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotik.
h. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotik bahwa tidak bekerja tetap pada
ferusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik di apotik lain.
i. Akte perjanjian kerja sama APA dan PSA.
j. Surat pernyataan PSA tidak terlibat perlanggaran peraturan perundang-undangan
dibidang obat.
k. Fotocopy ijazah apoteker.
l. Fotocopy NPWP APA dan PSA.
m. Rekomendasi organisasi Profesi.
n. Izin prinsip dari instansi yang berwenang (HO) SITU/SIUP.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan kami sampaikan terima
kasih.

Pemohon

(Wiwin Anditasari,
S.Farm.,Apt)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andri Sidiq, S.Si., Apt
Tempat & Tanggal Lahir : Pontianak 01 juli 1989
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Apoteker
Alamat : Jl. KY.Sudarso Gg Mangga 1 No. 21 RT. 004 / RW. 013
Nomor STRA : 19890701/STRA UMP/2015/111619

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Pengelola Apotek GEMILANG di
Jl.Indralaya Pasar Sandai

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketapang 21 januari 2016

(Andri Sidiq, S.Si., Apt)

 Daftar Terperinci Alat Perlengkapan Apotek

Jenis Nama Alat

-Alat Pemadam Kebakaran
Alat Peracikan -Timbangan Besar
-Timbangan Kecil
-Batang Pengaduk
-Corong
-Gelas Ukur
-Mortis Stemper
_Wastafel

-Botol
Wadah -Kertas Perkamen
-Klip dan Kantong Plastik
-Etiket (biru dan Putih)
-Copy Resep
-ATK

-Lemari/Rak Obat
Tempat Penyimpanan -Lermari Narkotika
-Lemari Psikotropika
-Lemari Arsip
-Kulkas
DENAH BANGUNAN APOTEK

ETALASE

E
T
A KASIR
L
A
S
E

PINTU
MASU

LEMARI

RAK OBAT
RAK
O Meja ME
B apotek JA
A RA
T CIK

KAMAR OBAT

KUL
KAS
RAK OBAT

RAK

O
B
A
T

GUDANG OBAT

LEMARI
NARKOTIK

TANGGA
ETALASE