Anda di halaman 1dari 2

Diisi

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)


Oleh
(Lingkari kode angka sesuai jabatan masyarakat/responden
Petugas

Nomor Responden ………………………………

Umur …………………… tahun

Jenis Kelamin 1. Laki - laki 2. Perempuan


1. SD Kebawah 4. D1 – D3 – D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S – 1
3. SLTA 6. S – 2 Keatas
4.
1. PNS/TNI/POLRI
Pelajar/Mahasiswa
5. Lainnya
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta
(sebutkan):
3.
Wiraswasta/Usahawan
1. Umum 4. Askeskin
5. Lainnya
Jenis Pembayaran 2. Askes PNS
(sebutkan!):
3. Jamsostek
Unit pelayanan yang
dituju:

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUSKESMAS

P *) P *)
1. Bagaimana pemahaman 8. Bagaimana pendapat
Saudara tentang kemudahan Saudara tentang keadilan
prosedur pelayanan di unit ini ? untuk mendapatkan
a. Tidak mudah 1 pelayanan disini 1
b. Kurang mudah 2 a. Tidak adil 2
c. Mudah 3 b. Kurang adil 3
d. Sangat mudah 4 c. Adil 4
d. Sangat adil

2. Bagaimana pendapat 9. Bagaimana pendapat


Saudara tentang kesamaan Saudara tentang kesopanan
persyaratan pelayanan dengan dan keramahan petugas dalam
jenis pelayanannya? 1 memberikan pelayanan 1
a. Tidak sesuai 2 b. Tidak sopan dan ramah 2
b. Kurang sesuai 3 c. Kurang sopan dan 3
c. Sesuai 4 ramah 4
d. Sangat sesuai d. Sopan dan ramah
e. Sangat sopan dan
ramah

3. Bagaimana pendapat 10. Bagaimana pendapat


Saudara tentang kejelasan dan Saudara tentang kewajaran
kepastian petugas yang biaya untuk mendapatkan
melayani 1 pelayanan 1
a. Tidak jelas 2 a. Tidak wajar 2
b. Kurang jelas 3 b. Kurang wajar 3
c. Jelas 4 c. Wajar 4
d. Sangat jelas d. Sangat wajar

4. Bagaimana pendapat 11. Bagaimana pendapat


Saudara tentang kedisiplinan Saudara tentang kesesuaian
petugas dalam memberikan antara biaya yang dibayarkan
pelayanan 1 dengan biaya yang telah
a. Tidak disiplin 2 ditetapkan 1
b. Kurang disiplin 3 a. Selalu Tidak sesuai 2
c. Disiplin 4 b. Kadang – kadang sesuai 3
d. Sangat disiplin c. Banyak sesuainya 4
d. Selalu sesuai
5. Bagaimana pendapat 12. Bagaimana pendapat
Saudara tentang tanggung Saudara tentang ketepatan
jawab petugas dalam pelaksanaan terhadap jadwal
memberikan pelayanan 1 waktu pelayanan 1
a. Tidak bertanggung jawab 2 a. Selalu Tidak tepat 2
b. Kurang bertanggung jawab 3 b. Kadang – kadang tepat 3
c. Bertanggung jawab 4 c. Banyak tepatnya 4
d. Sangat bertanggung jawab d. Selalu tepat

6. Bagaimana pendapat 13. Bagaimana pendapat


Saudara tentang kemampuan Saudara tentang kenyamanan
petugas dalam memberikan di lingkungan unit pelayanan
pelayanan 1 a. Tidak nyaman 1
a. Tidak mampu 2 b. Kurang nyaman 2
b. Kurang mampu 3 c. Nyaman 3
c. Mampu 4 d. Sangat nyaman 4
d. Sangat mampu

7. Bagaimana pendapat 14. Bagaimana pendapat


Saudara tentang kecepatan Saudara tentang keamanan
pelayanan di unit ini 1 pelayanan di unit ini 1
a. Tidak cepat 2 a. Tidak aman 2
b. Kurang cepat 3 b. Kurang aman 3
c. Cepat 4 c. Aman 4
d. Sangat cepat d. Selalu aman

*) keterangan : P = nilai pendapat masyarakat di isi oleh petugas.