CHECKLIST KELENGKAPAN BERKAS POKJA PP

EP REGULASI RS DAN DOKUMEN KELENGKAP KETERANGA

IMPLEMENTASI AN N
ADA TIDAK
PP.1 Panduan Asuhan pelayanan √
Kompetensi/kewenangan/UTW √
PPK dalam pelayanan
PP.2 Panduan pengitegrasian dan √ APK.2, EP.3
kordinasi aktivitas asuhan pasien
Catatan terintegrasi √
PP.2 Pemberian asuhan pasien √
.1
Penjabaran dengan pola SOAP di √
RM
PP.2 Kebijakan yang menetapkan √
.2 tentang :
o PEMBERIAN ASUHAN
PASIEN
o Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium
klini9k termasuk indikasi
klinis/rasional
o Tiap engecualian
dipelayanan khusus seperti
IGD, Unit pelayanan intensif
o Kompetensi/kewenangan
PPK yang menbul;iskan
perintah
o Dilokasi nama perintah
tersebut dicatat dalam
rekam medis
Dokumen Implementasi Rekam √
Medis
Formulir permintaan √
pemeriksaan
PP.2 Status pasien (RM) √ pp.2.1 dan
.3 EP.7
PP.2 Panduan komunikasi √ HPK.2.1.1,EP
.4 pemberian \informasi dan edukasi .1, EP.2
 yang efektif
SPO pemberian informasi √
Formulir pemberian informasi √
PP.3 Panduan pelayanan pasien risiko √
tingi
Panduan pemberian pelayanan √
risiko tinggi
Daftar pasien dan pelayanan √
yang berisiko tinggi
Serrtifikasi pelatihan PPK √
PP.3 Panduan pelayanan pasien √
.1 gawat darurat
Dokumen Implementasi Rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan resusitasi √
.2
Dokumen Implementasi Rekam √
medis
PP.3 Panduan penanganan dan √
.3 pemberian darah dan komponen
darah
Dokumen Implementasi Rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan pasien tahap √
.4 terminal
Panduan pelayanan pasien √
dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan pasien √
.5 penyakit menular
Panduan pelayanan pasien √
immune-supressed
Dokumen Implementasi Rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan pasien √
.6 dialisis
Dokumen Implementasi rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan pasien √
.7 Restraint
 Dokumen Implementasi Rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan pasien √
.8 rentan lanjut usia
Panduan pelayanan pasien anak- √
anak dengan keterantuangn
bantuan
Panduan pelayanan pasien √
dengan risiko kekerasan
Dokumen Implementasi rekam √
Medis
PP.3 Panduan pelayanan pasien √
.9 kemoterapi
PP.4 Panduan pelayanan gizi √
SPO Pemberian Edukasi √
Formulir pemberian edukasi √
Dokumen implementasi daftar √
menu makanan pasien rawat
inap
Pengkajian status nutrisi dalam √
rekam medis
PP.4 Pedoman pelayanan gizi √
.1
Prosedur penyiapan makanan √
Prosedur penyimapanan √
makanan
Prosedur penyaluran makanan. √
Dokumen implementasi laporan √
kegiatan
Jadwal pemberian makanan √
PP.5 Panduan pelayanan gizi √
Prosedur perencanaan terapi √
nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi √
Prosedur memonitor terapi nutrisi √
Dokumen Implementasi √
pengkajian status gizi dalam
Rekam Medis
PP.6 Panduan manajemen nyeri √ o Prosedur
Identifikasi
 pasien
kesakitan
AP.1.7,
EP.1,
AP.1.8.2,
EP.1
o Prosedur
komunikas
i dan
mendidik
pasien
dan
keluarga
tentang
nyeri
PPK.4,
EP.4
o Proses
mendidik
staf
tentang
rasa sakit
KPS.3,
EP.1
Dokumen implementasi √
pengkajian nyeri dalam Rekam
Medis
Dokumen pelatihan √
PP.7 Panduan pelayanan pasien yang √
memuat asessmen pasien
Dokumen Implementasi Rekam √
Medis
PP.7. Panduan pelayanan pasien tahap √ o Intervensi
1 terminal dilakukan
untuk
menfgatasi
nyeri dan
gejala
primer/sek
under
 HPK.2.4,
EP.2.1
o Mencegah
terjadinya
gejala dan
komplikasi
AP.2, EP.2
o Pasien dan
keluarga
terlibat
dalam
mengambil
keputusan
terhadap
asuhan
HPK.2, EP.1
dan
HPK.2.1,
EP.4
Dokumen Implementasi Rekam √
Medis