Anda di halaman 1dari 13

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN


1 Nama Lengkap :
(Tanpa Gelar)
Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar
: akademik). Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No. Passport :
(Untuk WNA) Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK

4 Tempat Lahir :
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku
5 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
6 Nama Ibu Kandung :

Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain
informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan
Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011,
Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C

8 RT : RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5

9 RW RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11

10 Nama Dusun :
Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka
11 Desa / Kelurahan :
Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
12 Kecamatan :
Kecamatan alamat PTK.
13 Lintang :
Titik koordinat alamat rumah
14 Bujur :
Titik koordinat alamat rumah
15 Kode POS : Kode pos alamat PTK

16 Agama & Kepercayaan : *pilihan referensi terlampir


Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah
tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

17 NPWP : - - - - -
Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)
18 Nama Wajib Pajak :

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait
19 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
Kewarganegaraan PTK
20 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda
Status perkawinan PTK
21 Nama Suami/Istri :

Nama suami/istri PTK


22 NIP Suami :
NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS
23 Pekerjaan Suami/Istri : *pilihan referensi terlampir
Pekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

KEPEGAWAIAN
24 Status Kepegawaian : *pilihan referensi terlampir
Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah
induk dinyatakan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah
sekolah swasta
25 NIP :
Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS
26 NIY/NIGK
Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta.
27 NUPTK :
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)
28 Jenis PTK : *pilihan referensi terlampir
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah
29 SK Pengangkatan :
Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status
kepegawaian dipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS
30 TMT Pengangkatan / /
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya
31 Lembaga Pengangkat *pilihan referensi terlampir
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.
32 SK CPNS
Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.
33 TMT PNS / /
Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
34 TMT PNS / /
Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
35 Pangkat/Golongan
diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru
36 Sumber Gaji *pilihan referensi terlampir
Sumber gaji PTK
37 Kartu Pegawai Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

38 Kartu Istri (KARIS) /


Kartu Suami (KARSU) Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).

KOMPETENSI KHUSUS

:
39 Punya Lisensi Kepala Sekolah Ya Tidak
Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah
40 Keahlian Laboratorium : *pilihan referensi terlampir
Spesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai laboran.
41 Mampu Menangani : *pilihan referensi terlampir
Kebutuhan Khusus
Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
42 Keahlian Braile : Ya Tidak
Penguasaan huruf Braille oleh PTK
43 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak
Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK

KONTAK

44 Nomor telepon rumah :


Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577
45 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)
46 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki).

BANK (diisi oleh Ditjen GTK)

47 Nama Bank :
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
48 Nomor Rekening Bank :
49 Rekening atas nama :
Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas :
Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di
sekolah ini. Bagi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas
mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga
Asing (IMTA) dari Kemdikbud.
2 Tanggal Surat Tugas : Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

3 TMT Tugas : Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : Pilih alasan utama PTK keluar dari sekolah ini.

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

7 Username :
menggunakan email
8 Password :

password yang digunakan bukan berarti password yang sama dengan email asli ptk.
diharapkan agar PTK sendiri yang mengisi password tersebtu.
akun ini akan digunakan oleh PTK untuk keperluan transaksi semua aplikasi yang dikelola oleh GTK.
akun pengguna PTK hanya dapat digunakan untuk PTK yang berada di sekolah induk.
pastikan alamat email valid dan masih aktif.

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifika Bidang Studi NRG Nomor Peserta
si

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.


Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

Riawayat Pendidikan

Gelar Satuan
Jenjang Tahun Tahun
Bidang Studi Akadem Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Masuk Lulus
ik Formal

Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.
Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.
Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan jika
pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.
Satuan Pendidikan Formal
: Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai
nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak
dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat
ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu panjang sehingga ada
bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Fakultas
Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.
Kependidikan : Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah lembaga
yang khusus mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun
menengah.
Thn Masuk : Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.
Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.
NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah,
NIM untuk pendidikan tinggi.
Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.
Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun, maka
diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir
tahun ke-3 maka diisi dengan 6.
Rata-rata Ujian Akhir / IPK / GPA
: Rata-rata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade Point
Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.


Urutan : Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas,
maupun tingkat kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabila mata
pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak

Jenjang Tanggal Tahun


Nama Status NISN JK Tempat Lahir
Pendidikan Lahir Masuk

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Status : Status anak PTK.
Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.
NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).
Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.
Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima


Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.


Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan
mandiri oleh PTK (self-publishing).
Isbn : ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.


Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

Karya Tulis
Thn.
Judul Pembua Publikasi Keterangan URL Publikasi
tan

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Kesejahteraan

Dari Sampai
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Satatus
Tahun Tahun

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.
Nama : Nama santunan yang diterima PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan
Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tabel Tunjangan Lanjutan ............


Dari Sampai
Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun
Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.
Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.
Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

TMT Tugas TST Tugas


Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan
Tmbahan Tmbahan

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK (hanya isi sekolah induk).
Prasarana : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu
Nomor SK : Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.
TMT Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK, untuk Kepala Sekolah memiliki masa jabatan 2 periode dan
harus di perbaharui SK Kepala sekolah setiap 4 tahun sekali, dan jika Wakasek, Kpl. Perpus, Kpl. Lab, Walikelas, Guru Piket,
Pembina Pramuka, Pembina OSIS, Pembina Ekskul di perbaharui 1 tahun ajaran sekali ditugaskan oleh Kepala sekolah
TST Tambahan : Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Inpassing Non PNS

Tgl SK TMT SK Angka Masa Kerja Masa Kerja


Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing
Inpassing Inpassing Kridit (Tahun) (Bulan)

Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi


Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

jenis test 1)
: TOEFL 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainnya
Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja


Pangkat Golongan Nomor SK Gaji Pokok
Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru


Status
Jenjang Tanggal SK
Jenis Lembaga Kepegawaia Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Kerja
n

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.


Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan
Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
Lembaga Pengangkat : Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi dengan nama
dinas terkait. Apabila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.

No SK Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.


Tgl SK Kerja : Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
TMT Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
TST Kerja : Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif
sebagai guru pada lembaga tersebut.
Tempat Kerja : Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak,
Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.
TTD SK Kerja : Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
Mapel Diajarkan : Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.


: Nomor SK PTK.
SK Struktural / Fungsional
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan


Tanggal SK TMT
Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Pangkat/
(Tahun) (Bulan)
Gol Gol.

Lanjutan..............
Tanggal SK TMT
Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Pangkat/
(Tahun) (Bulan)
Gol Gol.

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.


Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.


SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan


Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2018

................................................. ...........................................
LAMPIRAN

DATA PRIBADI
(16) Agama & Kepercayaan
Kode Nama
01 Islam
02 Kristen/Protestan
03 Katholik
04 Hindu
05 Budha
06 Kong hu chu
07 Kepercayaan Kepada Tuhan YME

(23) Pekerjaan Suami/istri


Kode Nama
01 Tidak bekerja
02 Nelayan
03 Petani
04 Peternak
05 PNS/TNI/Polri
06 Karyawan Swasta
07 Pedagang Kecil
08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta
10 Wirausaha
11 Buruh
12 Pensiunan
13 Tenaga Kerja Indonesia
14 Tidak dapat diterapkan
15 Sudah Meninggal
99 Lainnya

KEPEGAWAIAN
(24) Status Kepegawaian
Kode Nama
01 PNS
02 PNS Diperbantukan
03 PNS Depag
04 GTY/PTY
05 Honor Daerah TK.I Provinsi
06 Honor Daerah TK.II Kab/Kota
07 Guru Bantu Pusat
08 Guru Honor Sekolah
09 Tenaga Honor Sekolah
10 CPNS
11 Kontrak Kerja WNA
99 Lainnya

(28) Jenis PTK


Kode Nama
01 Guru Kelas
02 Guru Mapel
03 Guru BK
04 Guru Inklusi
05 Pengawas Satuan Pendidikan
06 Pengawas PLB
07 Pengawas Metpel/Rumpun
08 Pengawas Bidang
09 Tenaga Administrasi Sekolah
10 Guru Pendamping
11 Guru Magang
12 Guru TIK
13 Kepala Sekolah
14 Pengawas BK
15 Pengawas SD
16 Laboran
17 Tenaga Perpustakaan
18 Tukang Kebun
19 Penjaga Sekolah
20 Petugas Keamanan
21 Pesuruh/Office Boy
22 Academic Advisor
23 Academic Specialist
24 Curriculum Development Advisor
25 Kindergarten Teacher
26 Management Advisor
27 Play Group Teacher
28 Principal
29 Teaching Assistant
30 Vice Principal
99 Lainnya

(31) Lembaga Pengangkat


Kode Nama
01 Pemerintah Pusat
02 Pemerintah Propinsi
03 Pemerintah Kab/Kota
04 Ketua Yayasan
05 Kepala Sekolah
06 Komite Sekolah
99 Lainnya

(36) Sumber Gaji


Kode Nama
01 APBN
02 APBD Provinsi
03 APBD Kabupaten/Kota
04 Yayasan
05 Sekolah
06 Lembaga Donor
99 Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS
(40) Keahlian Laboratorium
Kode Nama
01 Laboratorium IPA
02 Laboratorium Fisika
03 Laboratorium Biologi
04 Laboratorium Kimia
05 Laboratorium Bahasa
06 Laboratorium Komputer
07 Teknik Bangunan
08 Teknik Plumbing dan Sanitasi
09 Teknik Survei dan Pemetaan
10 Teknik Ketenagalistrikan
11 Teknik Pendinginan dan Tata Udara
12 Teknik Mesin
13 Teknik Otomotif
14 Teknologo Pesawat Udara
15 Teknik Perkapalan
16 Teknologi Tekstil
17 Teknik Grafika
18 Geologi Pertambangan
19 Instrumentasi Industri
20 Teknik Kimia
21 Pelayaran
22 Teknik Industri
23 Teknik Perminyakan
24 Teknik Elektronika
25 Teknik Telekomunikasi
26 Teknik Komputer dan Informatika
27 Teknik Broadcasting
28 Kesehatan
29 Perawatan Sosial
30 Seni Rupa
31 Desain dan Produksi Kria
32 Seni Pertunjukan
33 Pariwisata
34 Tata Boga
35 Tata Kecantikan
36 Tata Busana
37 Agribisnis Produksi Tanaman
38 Agribisnis Produksi Ternak
39 Agribisnis Produksi Sumberdaya Perairan
40 Mekanisasi Pertanian
41 Agribisnis Hasil Pertanian
42 Penyuluhan Pertanian
43 Kehutanan
44 Administrasi
45 Keuangan
46 Tata Niaga
47 Penangkapan Ikan
99 Lainnya

(41) Mampu menangani Kebutuhan Khusus


Kode Nama
01 Tidak
02 Netra (A)
03 Rungu (B)
04 Grahita Ringan ©
05 Grahita Sedang (C1)
06 Daksa Ringan (D)
07 Daksa Sedang (D1)
08 Laras ( E)
09 Wicara (F)
10 Tuna Ganda (G)
11 Hiperaktif (G)
12 Hiperaktif (H)
13 Cerdas Istimewa (i)
14 Bakat Istimewa (J)
15 Kesulitan Belajar (K)
16 Indigo (O)
17 Down Sindrome (P)
18 Autis (Q)