Anda di halaman 1dari 7

Nama :

NIM :
Prodi S-1 Keperawatan STIKES Hafshawaty Ruangan :
Zainul Hasan Genggong Probolinggo

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN


NEONATUS

Data diambil tanggal :……………………. Jam………


Ruang rawat/kelas :…………………….
No. Rekam Medik :…………………….

I. BIODATA

A. IDENTITAS ANAK IDENTITAS ORANG TUA


Nama : Nama Ayah :
Tanggal Lahir : Nama Ibu :
Jenis kelamin : Pekerjaan ayah/ibu :
Tanggal MRS : Pendidikan ayah/ibu :
Alamat : Agama :
Diagnosa Medis : Suku/bangsa :
Sumber informasi : Alamat :

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat keperawatan sekarang
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
a. Pre natal
G ………..P………A……..
Umur Kehamilan ……….. minggu
Imunisasi sewaktu hamil………..X
Kondisi ibu/ kebiasaan ibu sewaktu hamil :
 Anemia  Penyakit jantung , sebutkan ….
 Hipertensi  Penyakit paru, sebutkan …..
 Gizi buruk  Merokok
 Diabetes mellitus  Ketergantungan obat
 Senam hamil pada TS III
Gerakan janin selama dalam kandungan :
 Aktif  Semakin menurun
 Tidak aktif
Lain-lain : …………………………
Pemeriksaan selama hamil / ANC :
 Dukun
 Bidan Praktik
 Klinik
 Rumah Sakit
 PKM
 Dokter Praktik

1
b. Natal
APGAR SCORE
1 Menit I : …..,…..,……,
5 Menit II : …..,…..,……,
Antrropometri :
BB :……..gram, PB :…….cm, LK :……cm, LD :……cm, LLA :….cm
Kelainan kongenital ;
 Tidak  Ada, sebutkan :
c. Post Natal (kondisi saat datang di Ruang Perinatologi)

d. Psikososial :

e. Psikoseksual : ……………..

3. Kondisi saat pengkajian :

II. Pemeriksaan Fisik


a. Keadaan Umum :
b. Tanda – tanda vital :
HR : .............................x/mnt, CRT : ......xmnt, Suhu : ……… 0C, RR : …………….X/mnt
c. Reflek –reflek :
Reflek moro :  Ada  Tidak
Reflek menggenggam:  Ada  Tidak
Reflek menghisap  Ada  Tidak
Tonus otot/aktifitas :  Ada  Tidak
Kekuatan menangis :  Kuat  Lemah
Kejang :  Ada, lamanya :
 Tidak ada …
Reflek menelan :  Ada  Tidak
d. Antropometri :
PB : ……..cm, BB : ………..gram, LK : ………..cm, LLA : …………cm, LD : ………..cm
e. Head to toe :
1. Kepala dan rambut :
Bentuk Kepala :
 Simetris  Cepal Hematom
 Tidak simetris  Caput
succedanum

2
Ubun-ubun / fontanela:
 Cekung  Datar
 Cembung
Sutura :
 Menonjol  Tidak menonjol
Lanugo:  Ada  Tidak ada
Muka :
 Dahi kecil
 Dahi besar
 Moon face
 Normal
Lain-lain : …………………………………
Kecacatan : …………………………….
2. Mata
Pupil
 Isokor  Miosis
 Anisokor  Midriasis
Reflek cahaya
 Ada  Tidak ada
Konjungtiva :
 Anemis  Kemerahan
 Tidak anemis
Sklera
 Ikterik  Kemerahan
 Tidak ikterik
Lainnya : ……………………………………
Kecacatan : …………………………….
3. Hidung
Bentuk :  Simetris  Ansimetris
Lainnya : ……………………….
4. Telinga
 Adanya penonjolan pada  Simetris
telinga  Tidak simetris
 Telinga rata thd kepala
Bentuk telinga :
 Normal  Tidak normal, sebutkan

Lainnya ;

5. Mulut
Bibir :
 Simetris  Pembengkakan : ……..
 Tidak simetris, sebutkan : .  Lesi : …………..
 Warna : …….  Fisura
 Kelembaban : ……..  Lainnya :……………..
Rongga mulut :
Mukosa :
 Lembab  Moniliasis
 Tidak lembab  Lainnya : …………….
 Lainnya : …………………
Gusi :
 Adanya pembengkakan  Adanya perdarahan
 Tidak adanya pembengkakan  Lainnya : …………..
 Adanya kemerahan
Lidah :
 Berwarna merah  Berwarna abu-abu

3
 Normal  Lainnya : …………..

Palatum durum dan palatum molle:


 Adanya celah atau takik
 Normal
 Lainnya :

Suara tangis bayi ;


 Melengking dan bernada  Lemah
tinggi  Lainnya: …………..
 Suara parau
 Jarang menagis
Kecacatan : …………………………….
6. Tengkuk/leher
Kaku kuduk :
 Ada  Tidak ada
Leher:
 Adanya selaput  Tidak adaa selaput dan lipatan
 Adanya lipatan leher tambahan
tambahan
Pembengkakan :
 Ada  Lainnya ; ……………….
 Tidak ada
7. Thorak dan dada
Paru :
Inspeksi
Retraksi otot pernafasan:
 Ada  Tidak ada
Pergerakan dada:
 Tidak ada yang tertinggal  Ada yang tertinggal
Bentuk dada :
 Normal  Tidak noirmal , sebutkan : …..
Lainnya : …………………
Palpasi :
Pergerakan dada:
 Tidak ada yang tertinggal  Ada yang tertinggal
Taktil fremitus :
 Menurun , bagian : ……..  Simetris dan normal
 Meningkat, bagian : ………..  Lainnya : ……………
Auskultasi
 Vesikuler
 Bronchovesikuler
 Wheezing
 Ronchi
 Rales
JANTUNG
 S1 dan S2 tunggal
 Murmur
 Gallop
 Lainnya : ………..
8. Abdomen
Inspeksi :
 Menonjol/buncit  Penonjolan garis tengah dari
 Rata PX-umbilikal
 Besar  Ikterus
 Cekung  Striae
Umbilikus :

4
 Kebiruan  Menonjol
 Nodular  Adanya drainage
Lainnya ;
Auskultasi :
 Hiperperistaltik, frekwensi : ……..X/mnt
 Peristaltik menurun, frekwensi : ……x/mnt
 Tidak terdengar peristaltik
 Normal, frekwensi : ……..x/mnt
Lainnya :

Perkusi :
 Pekak, area : ……………….
 Tympani, area : ……………..
 Lainnya :

9. Genetalia dan anus


Anus
 Atresia ani  Polipkemerahan pada kulit
 Prolap ani sekitar anus
 Fissure  Tidak ada kelainan
 Polip
Genetalia ;
Wanita :
Labia mayora dan labia minora :
 Adanya pembengkakan
 Adanya kemerahan
 Perlengketan labia
 Penyatuan labia
 Kebersihan ………………………….
 Lainnya : ……………………….
Klitoris :
 Lebih besar dari normal
 Normal
 Lainnya : ………………………
Uretra :
 Kemerahan
 Adanya rabas putih
Pria
Penis :
 Prepusium :  Lengket  Tidak lengket
Warna : …………….
 Hipospadia :  Ada  Tidak ada
 Phimosis  Ada
:  Tidak ada
Lainnya : ………………………..
10. Punggung
 Adanya kemerahan pada kulit punggung
 Adanya kelainan tulang belakang, sebutkan : ………………………..
 Lain-lain :

11. Muskuloskeletal
Lipatan Telapak tangan :
 Adanya garis Sidney
 Lipatan simian
 Lipatan normal

5
Ekstermitas atas dan bawah
 Adanya kelainan bentuk ekstermitas, sebutkan : ………………
 Tidak ada kelainan bentuk pada ekstermitas
Lainnya : …………………………………
12. Integumen
Hygiene :
 Bersih  Cukup  Kotor
Ikterus :  Ada, area :  Tidak ada
Warna :
 Pucat  Merah
 Coklat  Biru (sianosis)
 Biru kemerahan  Tidak ada kelainan : …
Memar  Ada  Tidak ada
Akral :
 Dingin  Hangat  Panas
Turgor kulit :
 Menurun  Cukup  Baik
Kelembaban kulit : ……………..
Lesi :  Ada  Tidak ada
Suhu kulit :
 Panas  Dingin  Hangat
Tektur kulit :
 Halus  Mengelupas atau bersisik
 Kasar dan kering
Pitting edema :
 Tidak ada
 Ada, pada : …………..
Lainnya : …………………………

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

IV. TERAPI MEDIS

V. MASALAH KEPERAWATAN

………………,…………….2014...
Mahasiswa,

.....................................................