PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS CILODONG
JL. Raya Wonogiri – Jatisrono KM 9 Telp. (0273) 321101
KP 57681

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CILODONG

Nomor : ……......... 2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS CILODONG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CILODONG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan di UPT Puskesmas
CILODONG, diperlukan dukungan logistik obat-obatan yang efektif, aman dan efisien
sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan peralatan
kesehatan serta tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir (a) di atas, maka perlu
menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium
Obat di UPT Puskesmas CILODONG;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILODONG TENTANG FORMULARIUM OBAT

DI UPT PUSKESMAS CILODONG
Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat & efek samping) yang
ada di UPT Puskesmas CILODONG sebagaimana tersebut dalam lampiran yang merupakan
bagian tak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Wonogiri
pada tanggal 2016

KEPALA UPT PUSKESMAS CILODONG,

HARNANTO SULISTYO BUDI

TEMBUSAN Dikirim Kepada Yth :

1. Kepala DKK Wonogiri
2. Pertinggal
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILODONG
NOMOR 2016
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS CILODONG

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI PUSKESMAS CILODONG KABUPATEN WONOGIRI

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS CILODONG


NO NAMA OBAT
1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON STEROID
DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam mefenamat 500 mg
tab
2 ibuprofen tab/syr
5 natrium diklofenak
tab
6 Paracetamol
tab/sry/drop
1.1.2 ANTIPIRAI
8 Alopurinol tab
1.2 ANASTESI LOKAL
1 Etilklorida Semprot
2 lidokain inj
NO NAMA OBAT
1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT
ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab
2 prednison tab
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
untuk menghilangkan Sistem pencernaan :
nyeri ringan sampai mual,muntah,dan rasa
sedang sehubungan sakit pada abdominal.
dengan sakit kepala Pada saraf pusat : rasa
sakit gigi, disminoure mengantuk,
primer, nyeri otot dan pusing,penghilang kabur
nyeri sesudah operasi dan insomnia
200 mg untuk meringankan
400 mg gejala-gejala penyakit
200mg/5 rematik tulang, sendi
ml dan non sendi
25 mg pengobatan akut dan Efek samping yang umum
50 mg kronis gejala-gejalan terjadi seperti nyeri/kram
reumatoid artritis dan perut,konstipasi. peninggian
osteteoartritis enzim-enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
100 mg meringankan rasa sakit Penggunaan jangka lama
500mg pada keadaan asakit dan dosis besar dapat
120mg/ml kepala, sakit gigi dan menyebabkan kerusakan
100 mg/ml menurunkan demam hati, reaksi hipersensitifitas.
100 mg untuk kelebihan asam Reaksi hipersensitivitas
urat (gout) seperti reaksi alergi pada
kulit.
100 ml untuk menghilangkan
rasa sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2% (HCL) untuk menghilangkan
+epinefrin rasa sakit tanpa disertai
1:80.000- hilangnya kesadaran
2 ml
DOSIS
SEDIAAN KHASIAT EFEK SAMPING
5 mg/ml untuk rinitis alergi, asa
(i.v / i.m) bronkial,deratitik kontak,
0,5 mg penyakit mata atau
peradangan atau alergi
dan bukan karena
disebabkan oleh
virus,sebagai terapi
tambahan untuk jangka
pendek pada : artritis
rematik
5 mg rematoid artritis, demam Moonface dapat terjadi pada
rematis yang akut, asa penggunaan jangka
bronkial lupus panjang,tetapi akan lenyap bila
ariteatosus, penyakit kulit pengobatan dihentikan. Bila
dan ata karena alergi digunakan jangka panjang
dan inflamasi terjadi osteoporosis,
hipersensitif pada kulit, dan
ulkus peptikum
II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi kebutuhan

Asam folat 0,25 mg (tablet Besi dan asam folat
tambah darah kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium klorida
1792 mg, Trikalium sitrat
(1H2O) 648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg, seng
asetat(2H2O) 66 mg,
Tembaga sulfat (5H2O) 11
mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU, Mencegah dan
200.000 IU mengobati gejala
defisiensi Vit. A

III.
DAFTAR FORMULARIUM OBAT KIA
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat inj/ Meningkatkan
kontraksi uterus,
sehingga mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi Meningkatkan
kontraksi otor polos
uterus, untuk
mengurangi
perdarahan post
partum
4 Underpadd

IV.DAFTAR FORMULARIUM OBAT

IMUNISASI
DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 Vaksin Hepatitis B PIB 0,5ml/dosis Kekebalan aktip

pada intra terhadap inveksi virus
recombinan (bentuk cairan) Hept.B dan kerusakan
maskuler hati

2 Vaksin BCG (bentuk beku 0,05ml / Kekebalan aktip

kering) dosis pada terhadap tuberkulosa
intrakutan
dan pelarut 4
ml Nacl 0,9%
setiap ampul
3 Vaksin Polio (bentuk cairan + 0,05 ml/dosis Kekebalan aktip
pipet dropper) pemberianse terhadap polomyelitis
cara oral atau polio yang dapat
menyebabkan lumpuh
layuh pada tungkai
atau lengan

4 Vaksin DPT / HB (Bentuk 0,05 ml/ Kekebalan aktip

cairan) dosis pada difteri, tetanus, Hept.
intra B atau difteri yang
muskuler menyebabkan
penyumbatan jalan
nafas, batuk rejan
(batuk 100 hari)

5 Vaksin Campak (bentuk 0,5 ml / dosis Kekebalan aktip

beku-kering) pada terhadap penyakit
subkutan campak atau campak
yang dapat
mengakibatkan
komplikasi radang
paru, radang otak dan
kebutaan

6 Vaksin TT (Bentuk Cairan) Kekebalan aktip

7 Vaksin DT ( ABSORBED 0,5 ml/dosis Kekebalan aktip Difteri
DIPTHERIA TETANUS intra dan Tetanus
VACCINE) >> program muskuler
tambahan atau
subkutan
dalam

V. DAFTAR FORMULARIUM OBAT POLI TB

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN

1 OAT KATEGORI I-KDT(FDC)

OAT KATEGORI II-

2 KDT(FDC)

3 OAT ANAK -KDT

4 Pehavral
VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

DOSIS
NO NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
SEDIAAN
Devitalisasi Pasta (Non
Arsen)
1
Bahan tumpatan sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat serbuk
9 dan cairan(Multifix P/L)
Temporary Stopping Fletcher
10 serbuk dan cairan

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

N DOSIS
NAMA OBAT KHASIAT EFEK SAMPING
O SEDIAAN

1 Aqua pro injeksi Pengencer obat injeksi

Glukosa Larutan infus 5%
2 steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan elektrolit karena larutannya
pada dehidrasi atau cara
pemberiannya,
termasuk timbulnya
panas, infeksi pada
tempat penyuntikan,
flebitis yang meluas
pada penyuntikan
6 KA-EN 3B

7 ASSERING
VIII. DAFTAR FORMULARIUM BAHAN HABIS PAKAI

DOSIS EFEK SAMPING

NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN

Alat Suntik Sekali Pakai 1

1 ml

Alat Suntik Sekali Pakai 2,5

2
ml
Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml
3
Cat gut/benang bedah no 2 &
4
3
5 Folley cateter no 16
6 Handscoon seteril
7 handscon non steril
8 Infusion set anak
9 Infusion set dewasa
10 IV cath no. 18G
11 IV cath no. 20G
12 IV cath no. 22G
13 Kapas pembalut 250gr
14 Kasa kompres 40/40
15 Kasa pembalut 2m x 80cm
Kasa pembalut hidrofil 4m x
16 15
17 Kasa steril 16x16
18 masker

CILODONG, Januari 2016

Kepala UPT Puskesmas CILODONG

dr. Harnanto Sulistyo Budi, M.Kes.

NIP. 19660420 200112 1 001