KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG

NOMOR : 440/29/KPTS/VI / 2017
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS CILODONG
UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS KECAMATAN CILODONG ,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan upaya pelayanan kesehatan

di UPT Puskesmas CILODONG, diperlukan dukungan logistik
obat-obatan yang efektif, aman dan efisien sesuai
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang
farmasi dan peralatan kesehatan serta tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang lebih baik;
b. berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir
(a) di atas, maka perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala
UPT Puskesmas tentang Penetapan Formularium Obat di UPT
Puskesmas CILODONG;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189 tahun 2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 312 tahun 2013 tentang Obat
Essensial;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328 Tahun 2013 tentang
Formularium Nasional;
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CILODONG TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS CILODONG

Kesatu : Menetapkan daftar formularium obat (nama, dosis sediaan, khasiat &
efek samping) yang ada di UPT Puskesmas CILODONG sebagaimana
tersebut dalam lampiran yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Cilodong
pada Tanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS
KECAMATAN CILODONG,

RR.Ambar Hardiani W.
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
Nomor:
TENTANG FORMULARIUM

FORMULARIUM OBAT UNTUK PELAYANAN DASAR KESEHATAN

DI UPT PUSKESMAS CILODONG

I. FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

PUSKESMAS CILODONG

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.1 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI

NON STEROID DAN ANTI PIRAI
1.1.1. ANALGETIK-ANTIPIRETIK-ANTI INFLAMASI NON STEROID
1 Asam 500 mg untuk Sistem pencernaan :
mefenamat tab menghilangkan mual,muntah,dan rasa
nyeri ringan sampai sakit pada abdominal.
sedang Pada saraf pusat :
sehubungan rasa mengantuk,
dengan sakit pusing,penghilang
kepala sakit gigi, kabur dan insomnia
disminoure primer,
nyeri otot dan nyeri
sesudah operasi

2 ibuprofen 200 mg untuk meringankan

tab/syr 400 mg gejala-gejala
200mg/5 penyakit rematik
ml tulang, sendi dan
non sendi
5 natrium 25 mg pengobatan akut Efek samping yang
diklofenak tab 50 mg dan kronis gejala- umum terjadi seperti
gejalan reumatoid nyeri/kram
artritis dan perut,konstipasi.
osteteoartritis peninggian enzim-
enzim
aminotransferase
(SGOT,SGPT)hepatitis
6 Paracetamol 100 mg meringankan rasa Penggunaan jangka
tab/sry/drop 500mg sakit pada keadaan lama dan dosis besar
120mg/ asakit kepala, sakit dapat menyebabkan
ml gigi dan kerusakan hati, reaksi
100 menurunkan demam hipersensitifitas.
mg/ml
1.1.2 ANTIPIRAI
 8 Alopurinol tab 100 mg untuk kelebihan Reaksi hipersensitivitas
asam urat (gout) seperti reaksi alergi
pada kulit.

1.2 ANASTESI LOKAL

1 Etilklorida 100 ml untuk
Semprot menghilangkan rasa
sakit tanpa disertai
hilangnya kesadaran
2 lidokain inj 2% untuk
(HCL) menghilangkan rasa
+epinefri sakit tanpa disertai
n1:80.00 hilangnya kesadaran
0-2 ml

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.3 ANTI ALERGI DAN OBAT

ANAFILAKSIS
1 Dexametason inj/tab 5 mg/ml untuk rinitis alergi, Moonface dapat terjadi
(i.v / i.m) asa bronkial,deratitik pada penggunaan
0,5 mg kontak, penyakit jangka panjang,tetapi
mata atau akan lenyap bila
peradangan atau pengobatan dihentikan
alergi dan bukan
karena disebabkan
oleh virus,sebagai
terapi tambahan
untuk jangka pendek
pada : artritis
rematik
2 prednison tab 5 mg rematoid artritis, . Bila digunakan jangka
demam rematis yang panjang terjadi
akut, asa bronkial osteoporosis, hipersensitif
lupus ariteatosus, pada kulit, dan ulkus
penyakit kulit dan peptikum
ata karena alergi
dan inflamasi
3 Cetirizin kap/syr 10 mg untuk pengobatan antuk, sakit kepala,
5 parenial rhinitis, pusing, kelelahan,
mg/5ml alergi rhenitis, dan kegelisahan, sakit
uritkaria idipatik tenggorokan, sakit
perut, diare, mual, dan
mulut kering
Bersumber dari:
Cetirizine - Mediskus
 4 klorfeniramin 4 mg untuk mengobati engantuk Pusing Sakit
maleat tab kelebihan kepala Sembelit Sakit
antihistamin seperti perut Penglihatan kabur
gatal-gatal yang Penurunan koordinasi
disebabkan bukan Kering pada mulut,
karena jamur hidung, dan
tenggorokan
Bersumber dari: Obat
CTM : Kegunaan dan
Efek Samping -
Mediskus
1. Metil prednisolon 4 mg rematoid artritis, Bila digunakan jangka
demam rematis panjang terjadi
yang akut, asa osteoporosis,
bronkial lupus hipersensitif pada kulit,
ariteatosus, penyakit dan ulkus peptikum
kulit dan ata karena
alergi dan inflamasi
1.4 ANTIBIOTIK
1 Amoksisilin kap/syr 250 mg, untuk infeksi saluran Reaksi kepekaan yang
500mg nafas atas seperti serius dan fatal adalah
125mg/ tonsilitis dan infeksi anafilaksis terutama
5ml pernafasan bawah terjadi pada penderita yg
250mg/ sepertibronkitis akut hipersensitivitas terhadap
5ml dan infeksi saluran penisilin
kemih
2 Ampicillin tab/inj 500 mg untuk infeksi saluran Reaksi alergi(urtikaria
1g/vial nafas atas seperti dan ruam kulit lainnya),
(i.m/i.v) tonsilitis dan infeksi gastrointestinal(stomatitis
pernafarsan bawah ,mual,muntah dan diare
seperti bronkitis akut pada pseudomembran
dan infekswi kulit colitis pada hematopoeitik
dan jaringan lunak dan limfotik (anemia,
seperti luka-luka dan trombositopenia,
siswtitis leukopenia dan
agranulositis)
3 Siprofloxacin tab 500mg untuk pengobatan ek samping umum
infeksi yang terjadi adalah mual,
disebabkan oleh muntah, diare, fungsi
bakteri yang hati abnormal, dan
disebabkan oleh ruam kulit. efek
bakteri yang sensitif samping lain yang
terhadap cukup sering yaitu sakit
ciprofloksasin kepala, pusing, dan
insomnia efek samping
yang lebih jarang yaitu
tremor, psikotik,
paranoia, halusinasi,
kecemasan, dan
percobaan bunuh diri
efek samping yang
sangat jarang dan
berisiko mematikan
antara lain nekrolisis
epidermal toksik,
Stevens-Johnson
sindrom, aritmia
 jantung, pneumonitis
alergi, penekanan
sumsum tulang,
hepatitis atau gagal hati
Bersumber dari: Obat
Ciprofloxacin : Indikasi,
Dosis, Efek Samping -
Mediskus

DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.5 ANTI BAKTERI LAIN

1 kotrimoksazol 960 mg untuk infeksi saluran
tab/syr 480 mg kemih yang
120mg/5 disebakan oleh e.coli
ml dan infeksi saluran
pernafasan bagian
atas dan bronchitis
kronis yang
disebabkan
streptococus

3 Kloramfenikol 250 mg untuk infeksi

kaps/salep 1%5gr salmonella typhi dan
kulit/salep mata/syr haemophillus
influenzae
4 Tetrasiklin HCL kaps 500 mg

5 Gentamicin salep gentami infeksi kulit primer Iritasi ringan dan dapat
kulit ci n aupun sekunder menimbulkan reaksi
sulfat yang disebabkan hipersensitivitas, eritema,
setara bakteri negatif pruritus dan sensitasi.
dengan aerobik yang
gentami sensatif
ci n 1
mg

1.6 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin tab
125 mg Untuk
menghilangkan atau
menyembuhkan
penyakit infeksi
yang disebkan oleh
jamur infeksi pada
kulit, rambut dan
kuku (kecuali kuku
kaki), berhubungan
dengan
meningkatnya resiko
infeksi jamur
 2 Mikonazole salep 2% untuk mengobati
gatal- gatal, kadas,
kudis dan kutu air

3. KetoKe

1.7 ANTI VIRUS

ANTI HERPES
1 Asiklovir tab scored 200mg- Untuk pengobatan
Asiklovir salep 400mg infeksi virus herpes
5%tube simplex pada kulit
5 gram dan selaput lendir,
termasuk herpes
genitalis inisial dan
rekuren
DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.8 ANTI HELMENTIK

1 Albendazol tab 400 mg untuk memusnahkan
cacing parasit yang
ada dalam tubuh
manusia
1.9 ANTI AMUBA
1 Metronidazol tab 250 mg untuk mengobati
500 mg penyakit yang
disebabkan
protozoa seperti :
disentri dan sakit di
daerah pencernaan
1.10 ANTIHIPERTENSI
1 Nifedipin tab 20 mg untuk menurunkan
peninggian tekanan
sistolic dan
diastolik140/90
mmHg
2 Amlodipin tab 5 - 10 sebagai terapi Pada uji klinik dgn
mg utama untuk plasebo sebagai kontrol
hipertensi dan dapat pada pasien hipertensi
digunakan sebagai atau angina, efek
obat tunggal untuk samping yang sering
mengontrol tekanan timbul adalah sakit
darah pada sebagai kepala udem,kelelahan
obat tunggal untuk mengantuk,mual,nyeri
mengontrol darah abdomen, dan pusing
pada sebagian besar
pasien
3 kaptopril tab 25-50 untuk hipertensi
mg berat hingga
sedang, kombinasi
dengan tiazida
memberikan efek
 aditif, sedangkan
kombinasi dengan
beta bloker
meberikan efek
yang kurang aditif
4 Propanolol tab 40 mg
1.1
1 DIURETIKA
1 Furosemid tab 40 mg Untuk
memperbanyak
pengeluaran air
seni(diuresis) akibat
khasiat langsung
terhadap ginjal
2 Hidroklortiazida tab 25 mg edema karena
payah jantung
kongesif, sirosis hati,
gangguan fungsi hati
dan ginjal
1.1
2 ANTIDIABETIKA ORAL
1 Glibenclamide tab 5 mg Meningkatkan
produksi insulin oleh
sel beta pankreas
3 Metformin HCL 500 mg Menurunkan
produksi glukosa
oleh hepar,
mengurangi
penyerapan glukosa
di usus,
meningkatkan
sensitivitas insulin di
jaringan perifer
DOSIS
SEDIAA
NO NAMA OBAT N KHASIAT EFEK SAMPING

1.1
3 ANTILIPIDEMIA
1 Simvastatin tab 10 mg menghambat Abdominal pain,
biosintesis kolesterol konstipasi, flatus,
astenia, miopati,
rabdomiolis
1.1
4 OBAT SALURAN CERNA
14.1 ANTASIDA DAN
ANTI ULKUS
1 Antasida DOEN I Menetralisir asam Efek samping yang
tablet kunyah lambung yang umum adalah
kombinasi: Al berlebih sembelit,diare mual
muntah, dan gejala
Hidroksida 200 mg tersebut akan hilang
+ Mag. Hidroksida bila pemakaian obat
200 mg dihentikan

2 Antasida DOEN II Menetralisir asam Efek samping yang

suspensi, lambung yang umum adalah
kombinasi: berlebih sembelit,diare mual
 Aluminium muntah, dan gejala
Hidroksida200 mg/5 tersebut akan hilang
ml Magnesium bila pemakaian obat
Hidroksida 200mg/5 dihentikan.
ml
3 Ranitidin tab/ inj 150 mg Menghambat
reseptor dopamine
dan reseptor
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
4 Omeprazol tab
5 cimetidin tab 200 mg Menghambat Pada saluran
reseptor dopamine pencernaan diare
dan reseptor ringan, system endokrin
serotonin di CTZ di (ginekomatis),pd sistem
CNS sehingga hematologi penurunan
mengurangi refleks jumlah sel darah putih)
muntah
14.2 ANTIEMETIK
1 Domperidone tab 10 mg Untuk mual muntah Mulut kering, diare,
akut. Tidak rash kulit, rasa haus,
dianjurkan cemas, gatal.
pencegahan rutin
pada muntah
setelah operasi
2 Metoklopramide tab 10 mg Menghambat Mengantuk, diare,
reseptor dopamine sembelit dan gejala
dan reseptor ekstrapiramidal
serotonin di CTZ di
CNS sehingga
mengurangi refleks
muntah
3 Dimenhidrinate 5 mg/5 dopamine dan Mengantuk, diare,
ml reseptor serotonin di sembelit dan gejala
CTZ di CNS ekstrapiramidal
sehingga
mengurangi refleks
muntah
14.3 LAIN-LAIN
1 Garam oralit Mengganti
kombinasi: kebutuhan elektrolit
Natrium0,52 g, tubuh yang
kalium klorida0,3 g, berkurang setelah
Trinatrium sitrat diare
dihidrat 0,58 g,
Glukosa anhidrat
2,7 g
1.1 OBAT NERVOUS SYSTEM
5
ANTIKONVULSI
1 Diazepam tab 2 mg Memodulasi jalur
GABA di CNS,
sehingga
mempengaruhi
sistem limbik untuk
 menimbulkan efek
tenang

1.1 ANTIVERTIGO
6
1 Betahistine mesilat 6 mg Menghilangkan Gangguan
tab gejala sindroma gastrointestinal,sakit
meniere berupa kepala,skin rash.
vertigo, tinitus dan
berkurangnya
pendengaran
1.1 OBAT SALURAN NAFAS
7 ATAS
ANTIASMA
1 Salbutamol tab 2 mg Meringankan
spasme bronkus
pada asma
2 Aminofilin tab 200 mg Pengobatan rumatan
untuk penderita
asma dan PPOK
1.1 OBAT BATUK
8
ANTITUSIVE NON
NARKOTIK
1 Obat Batuk Hitam Mengencerkan
(OBH) syr produksi mukus di
saluran pernafasan
EKSPEKTORAN
2 Gliseril guaikolat 100 mg Meredakan batuk jarang terjadi yaitu :
berdahak ( sebagai mual, mengantuk
ekspektoran)

MUKOLITIK
3 Ambroxol tab 30 mg sebagai sekretolitik efek samping yang
pada gangguan ringan pada saluran
saluran nafas akut cerna
dan kronis
khususnya pada
eksaserbasi
bronkitis kronis dan
bronkitis asmatik
dan asma bronkial
1.1 VITAMIN
9
1 Asam askorbat (Vit 50-25 Mencegah dan
C) tab mg mengobati gejala
defisiensi vit. C
2 Asam folat tab 1 mg Memenuhi
kebutuhan Besi dan
asam folat
3 Piridoksin (Vit B6) 10 mg Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi vit. B6
4 Kalsium laktat (kalk) 500 mg Memenuhi
kebutuhan kalsium
5 Tiamin (vit. B1) tab 50 mg Mencegah dan
mengobati gejala

6 Vit. B kompleks tab
7 Vit B12
8 Zinc tab/syr
defisiensi Vit. B1
Mencegah dan
mengobati gejala
defisiensi Vitamin B
20 mg Meningkatkan
proses perbaikan fili-
fili usus setelah
diare pada anak-
anak

1.2 OBAT MATA TOPIKAL

0
1 Kloramfenikol tetes 15% Mengobati gejala
mata Otitis eksterna
1.2 OBAT TELINGA TOPIKAL
1
1 Kloramfenikol tetes 1% Mengobati gejala
telinga Otitis eksterna
1.2 OBAT KULIT TOPIKAL
2
1 Betametasone krim Anti radang,
valerat 0,1% antipruritus,
antialergi infeksi kulit
primer
2 Gentamicin sulfate 1,7 mg maupun sekunder iritasi ringan dan dapat
setara yang disebabkan menimbulkan reaksi
dengan bakteri gram negatif hipersensitif,eritema,
gentami aerobik yang sensitif pruritus dan
cin1 g sensitilisasi.
3 Hidrokortison krim Anti radang,
2,5% antipruritus,
antialergi
4 Ketokonazol krim 2% Antifungal
5 Oksitetrasiklin HCL salep Antibakteri
3%
6 Salep 2-4 Antiskabies
kombinasi
7 Salisil bedak 2% Antipruritus
8 Meconazole untuk scabies dan
Anti fungi doen pencegahan infeksi
sekunder yang
menyertainya
1.2 ANTIFIBRINOLITIK
3
1 Fitomenadion (Vit 10 mg mencegah/mengatas hiperbilirubinemia dapat
K) tablet salut gula i pendarahan akibat terjadi pada pemakaian
defisiensi vitamin k dosis tinggi secara
berulang
1.2 OBAT INJEKSI
4
1 Dexamethason 5 mg/ml Terapi gejala alergi
2 Difenhidramin HCL 10 Antihistamin, Umum: urtikaria, syok
mg/ml antiparkinson dan anafilaksis
 untuk pengobatan fotosensitifitas, keringat
aktif pada mabuk berlebihan, mulut kering
perjalanan
3 Epinefrin HCL 0,1% Agonis adrenergik, Tremor, takikardia,
vasokonstriksi aritmia, mulut
pembuluh darah kering,kaki tangan
menjadi dingin,
ansietas, palpasi,
pusing, perasaan lemah
dan kesulitan bernafas.

5 Lidokain 2% = Ampul 2 anestesi lokal

Epinefrin 1: 80.000 ml

II. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIZI

N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Besi II sulfat 200 mg + Memenuhi

Asam folat 0,25 mg kebutuhan Besi dan
(tablet tambah darah asam folat
kombinasi)
2 Mineral mix,
kombinasi:Kalium
klorida 1792 mg,
Trikalium sitrat (1H2O)
648 mg, Magnesium
klorida(6H2O) 608 mg,
seng asetat(2H2O) 66
mg, Tembaga sulfat
(5H2O) 11 mg
3 Retinol (Vitamin A) 100.000 Mencegah dan
IU, mengobati gejala
200.000 IU defisiensi Vit. A

DAFTAR FORMULARIUM OBAT

III. KIA
N DOSIS EFEK
O NAMA OBAT KHASIAT SAMPING
SEDIAAN

1 Magnesium sulfat 40% 25 ml Berperan dalam

transmisi
2 Metilergometrin maleat 2 0,2 Meningkatkan
inj/ mg/ml tab kontraksi uterus,
sehingga
mengurangi
perdarahan post
partum
3 Oksitosin injeksi 10IU/ml Meningkatkan
kontraksi otor
polos uterus,
untuk mengurangi
perdarahan post
 partum

VI. DAFTAR FORMULARIUM OBAT GIGI

NO NAMA OBAT

Devitalisasi Pasta (Non

Arsen)
1
Bahan tumpatan
sementara
2
Etyl Chloride Spray
3
Eugenol cairan
4
Kalsium Hidroksida Pasta
5 (Calcidor)
Glass Ionomer Cement 6
6 ART (Fuji IX ART)
Klorfenol Kamfer Menthol
7 (CHKM)
8 Mummying Pasta
Semen Seng Fosfat
serbuk dan cairan(Multifix
9 P/L)
Temporary Stopping
Fletcher serbuk dan
10 cairan
OBAT DAN BAHAN GIGI G
11 O
11.1 ANTISEPTIK DAN
BAHAN UNTUK
PERAWATAN SELURUH
AKAR GIGI

a. Cairan Eugenol
b. Cairan formokresol
c. Bubuk/pasta
calcium hidroksida
d. Larutan
choreksidne
e. Pasta pengeisi
saluran akar
f. Cairan natrium
peroksida 5% untuk
diencerkan
11.2 bahan tumpat
a. Larutan/serbuk
bahan tumpatam
sementara
b. Galasionomer
c. Kompositresin
 11.3 preparat lainya
a. Anestesi local gigi
kombinasi
b. Lidocain 2% +
epinephrine
c. Etilchloride spray
d. Lidocaine injek
e. Devitalisai pasta

VII. DAFTAR FORMULARIUM OBAT (CAIRAN)

DOSIS
N EFEK
NAMA OBAT SEDIAA KHASIAT
O SAMPING
N

Pengencer obat
1 Aqua pro injeksi injeksi
Glukosa Larutan infus
2 5% steril Terapi cairan
3 Natrium klorida 0,9% Terapi Cairan
4 Povidon iodine 10% Antiseptik
5 Ringer Laktat Terapi cairan Untuk Reaksi yang
mengembalikan mungkin terjadi
keseimbangan karena
elektrolit pada larutannya atau
dehidrasi cara
pemberiannya,
termasuk
timbulnya
panas, infeksi
pada tempat
penyuntikan,
flebitis yang
meluas pada
penyuntikan
. DAFTAR FORMULARIUM OBAT ANTI PSIKOSIS

DOSIS EFEK
NO NAMA OBAT KHASIAT
SEDIAAN SAMPING
1 eredakan gejala erubahan
haloperidol Tab0,5mgt skizofrenia. berat badan.
ab1,5mg,t Mengobati Sakit kepala.
ab2mg, skizoafektif. Sakit perut.
tab5mg Mengobati gerakan Susah buang
dan ucapan air kecil.
spontan yang tidak Mulut terasa
terkontrol pada kering.
penderita sindrom
Perubahan
Tourette.
suasana hati.
Mengatasi perilaku
Masalah pada
tidak terkontrol
pada anak-anak saat
hiperaktif. menstruasi.
Meredakan Gangguan
 penglihatan.
Tubuh
gemetar.
Konstipasi
atau sembelit.
Gangguan
tidur atau
insomnia.
Jantung
berdebar-
debar. Terasa
kantuk.
Gelisah.
Mengences.
Payudara
membesar.
gangguan mania Hidung
(perasaan senang tersumbat.
yang luar biasa
Perubahan
dan begitu aktif).
kemampuan
Mengatasi
seksual.
tindakan agitasi.
Membantu Bersumber
mengobati dari: Haloperi
tindakan agresi. dol :
Menurunkan Kegunaan,
pikiran negatif dan Dosis, Efek
halusinasi Samping -
Bersumber dari: Mediskus
2 Agitasi
klorpromazin tabsalut25 Sembelit
mgtab, Pusing
salut100m Kantuk
g Mulut kering
atau mata
kering
Mual

KEPALA UPT PUSKESMAS

KECAMATAN CILODONG,

RR.Ambar Hardiani W.