RS.

BHAKTI HUSADA II PURWKARTA Tempekan Stiker Identitas Pasien

JL. Raya Sadang - Subang KM.5 Campaka – Purwakarta 41181
Telp. (0264) 8225 34-45 Fax. (0264) 8225 255

FORMULIR PEWS (Pediatric Early Warning System)

Untuk usia 0 - 18 Tahun
Tanggal : Jam :
PETUNJUK UMUM

1. Early Warning System tidak menggantikan penilaian klinis yang kompeten

2. Ketika anda khawatir tentang perawatan pasien harus ditingkatkan, perawatan dapat ditingkatkan terlepas dari skor
3. Beberapa pasien mungkin memerlukan pemeriksaan medis segera namum tidak akan memicu skor tinggi
4. Protokol diaktifkan dengan skor 3 dalam satu parameter atau total skor 3
5. Observasi dan pencatatan Early Warning System (EWS) ini dilakukan :
a. Pada saat masuk
b. Setiap 8 jam (sesuai kebijakan RS)
c. Sesuai Clinical Pathway
d. Jika pasien mengalami perubahan kondisi
e. Jika anda khawatir tentang perubahan kondisi pasien

PARAMETER 3 2 1 0 1 2 3
Pernafasan :
<20 30-39 40-60 >60
<28 hari
≤20 20-29 30-40 41-50 51-60 ≥60
< 1 tahun
<20 20-30 31-50 51-60 >60
1-5 tahun
<20 20-30 31-50 51-60 >60
5-11 tahun
12-16 tahun <10 10-20 21-30 31-40 >40
Alat bantu O2 No L/Menit
Saturasi oksigen ≤85 86-89 90-93 >94

Nadi :
< 28 hari <80 81-90 91-99 100-180 181-190 >200
<1 tahun <90 90-99 100-109 110-160 161-170 171-190 ≥190
1-5 tahun ≤70 70-79 80-89 90-140 141-160 161-170 >170
5-11 tahun <60 60-69 70-79 80-120 121-140 141-160 >160
12-16 tahun <60 55-100 101-120 121-140 >140
Warna kulit Ping Pucat/ Berbintik
Tekanan sistolik ≤80 80-89 90-119 120-129 130-139 >140
Ransanganan
Tingkat kesadaran Rangsangan Nyeri
Sadar penuh suara / ( Pain )
/Alert Voice /Unrespon

TOTAL SKOR :

Keterangan :

0-2 : skor normal (putih) penialain setiap 4 jam.

4 : skor rendah (hijau) penilaian setiap 1-2 jam
5 : skor menengah (kuning) penilaian setiap 1 jam
≥5 : skor tinggi (merah) penilaian setiap 30 menit.

Perawat / Bidan

Tanda tangan dan nama jelas

Respon Klinis terhadap PEWS

Skor Monitoring frekuensi Petugas Tindakan

1 4 jam Semua perubahan kondisi pasien harus meningkatkan frekuensi

monitor untuk tindakan klinis yang tepat
2 2-4 jam Perawat jaga

3 Min 1 jam Perawat jaga dan Perawat jaga melakukan monitoring ulang
dokter jaga
4-5 30 menit Melapor ke dokter jaga

6 Berlanjutan Perawat jaga, dokter Melapor ke DPJP

jaga, DPJP

7+ Berlanjutan Panggilan darurat Menghubungi Tim Emergensi jaga