PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp. ( 021 ) 87912518 Fax (021) 87912519

SURAT PERINTAH
Nomor : 824.4 / / JKN- Pusk

Nama : Drs Erwin Suriana,M.Si

Jabatan : Sekretaris

MEMERINTAHKAN

Kepada :

No. Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Siti Rogayah 197112151992032003 Penata TK I /III D Bendahara JKN

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Mengambil Uang Kapitasi JKN Bulan Mei 2018
yang dilaksanakan pada :

No Hari Tanggal Tempat Tujuan

1 Kamis 07 Juni 018 Bank BJB KCP Parung

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab

Cibinong, 06 Juni 2018

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

Sekretaris

Drs Erwin Suriana,M.Si

NIP. 196211281990031005
N
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 / /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat berwenang Sekertaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah PEPEN KOMARUDIN / 196702141990031005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menu a. Penata Tk. I / III D

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara Barang

4. Maksud Perjalanan Dinas Pelatihan Administrasi barang ,kegiatan anggaran APBD tahun 2018

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Jampang

b. Tempat Tujuan b. Lor in Sentul Hotel -Sentul Cireuit (exit tol KM 32),16810,Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 08 Agustus 2018

c. Tanggal harus kembali c. 09 Agustus 2018

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1. SITI ROGAYAH Penata Tk. I / III D Bendahara JKN

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 07 Agustus 2018

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
 I. Berangkat dari : Puskesmas Jampang
Ke : Lor in Sentul Hotel
Pada Tanggal : 08 s/d 09 Agustus 2018
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP.196611152002121002
II. Tiba di : Lor in Sentul Hotel Berangkat dari : Lor in Sentul Hotel
Pada Tanggal : 08 Agustus 2018 Ke : Puskesmas Jampang
Jabatan : Pada Tanggal : 09 Agustus 2018
Jabatan :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Jabatan : Pada Tanggal :
Jabatan :

VI. Tiba di : Puskesmas Jampang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 09 Agustus 2018 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya
Pejabat yang memberi Perintah
A n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana. M.si dr KUSNADI

NIP. 196211281990031005 NIP.196611152002121002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,
serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang- undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
Telp. ( 021 ) 87912518 Fax (021) 87912519

SURAT PERINTAH
Nomor : 824.4 / / JKN- Pusk

Nama : Drs Erwin Suriana,M.Si

Jabatan : Sekretaris

MEMERINTAHKAN

Kepada :

No. Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 dr.Vera Linda 196611182002122003 Pembina / IV A Kepala FKTP Puskesmas Jampang

2 Siti Rogayah 197112151992032003 Penata TK I /III D Bendahara JKN

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Mengambil Uang Kapitasi Bulan Juni 2018 di BJB KCP Parung
,yang dilaksanakan pada :

No Hari Tanggal Tempat Tujuan

1 Jumat 13 Juli 2018 Bank BJB KCP Parung

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab

Cibinong, 12 Juli 2018

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

Sekretaris

Drs Erwin Suriana,M.Si

NIP. 196211281990031005
N
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel. Pakansari Kec. Cibinong Kabupaten Bogor
`

SURAT PERINTAH
Nomor : 824 .4 / / JKN - Pusk

Nama : Drs Erwin Suriana,M.Si

Jabatan : Sekretaris

MEMERINTAHKAN,

Kepada :

No. Nama NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 dr.Vera Linda C.B 196611182002122003 Pembina / IV A Ka FKTP Jampang

2 Siti Rogayah 197112151992032003 Penata Tk I / III C Bendahara JKN

Untuk :
Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Ambil uang kapitasi di Bank BJB.

di laksanakan Pada :

Hari :Jumat
Tanggal : 11 Agustus 2017
Tempat : Bank BJB KCP Parung

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab

Cibinong, 10 Agustus 2017

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

Sekretaris

Drs Erwin Suriana,M.Si

NIP. 196211281990031005
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01
Kwitansi
Nomor : 055 /spj/ VII/ 2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Tiga Ratus Ribu Rupiah
Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Mengambil uang kapitasi JKN Bulan Juni
dan Susulan Bulan Mei tgl 13 Juli 2018 Di BJB KCP Parung

LUNAS DIBAYAR
Rp. 300,000
Pot. TGL BKU 14 Juli 2018
Cibinong , 14 Juli 2018
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima
( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr,Vera Linda C.B Siti Rogayah dr .Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP:196611182002122003

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01

Kwitansi
Nomor : 055 /spj/ VII/ 2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Tiga Ratus Ribu Rupiah

Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Mengambil uang kapitasi JKN Bulan Juni
dan Susulan Bulan Mei tgl 13 Juli 2018 Di BJB KCP Parung

Rp. 300,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. TGL BKU 14 Juli 2018
Cibinong , 14 Juli 2018
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima
( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr,Vera Linda C.B Siti Rogayah dr,Vera Linda C.B

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP:196611182002122003
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01
Kwitansi
Nomor : 056/spj /VII/jkn/2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Mengambil uang kapitasi JKN Bulan Juni
dan Susulan Bulan Mei tgl 13 Juli 2018 Di BJB KCP Parung

Rp. 250,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. P TGL BKU 14 Juli 2018
Cibinong, 14 Juli 2018
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Penerima
( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP.197112151992032003

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0318 Kode Rek : 5.2.2.15.01

Kwitansi
Nomor : 056/spj /VII/jkn/2018
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang
Uang sejumlah : Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah.

Untuk pembayaran : Uang Harian Perjalanan Dinas Dalam Rangka Mengambil uang kapitasi JKN Bulan Juni
dan Susulan Bulan Mei tgl 13 Juli 2018 Di BJB KCP Parung

Rp. 250,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. P TGL BKU 14 Juli 2018

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Cibinong, 14 Juli 2018

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang Penerima

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003 NIP.197112151992032003
j
Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0329
Kwitansi
Nomor ;..........................
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya
Uang sejumlah : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah.

Untuk pembayaran : Pembayaran Layanan Internet bulan Pebruari 2017

Rp. 1,100,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. Pajak = TGL BKU..............................................

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Ragajaya

Kepala FKTP Puskesmas .................

dr Mochamad Hatta Tintin Masripah

NRPTT. 1000493 NIP.196605031988032005

Kode Program : 16. Kode Kegiatan : 0329

Kwitansi
Nomor ;..........................
Telah terima dari : Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Ragajaya
Uang sejumlah : Satu Juta Seratus Ribu Rupiah.

Untuk pembayaran : Pembayaran Layanan Internet bulan Pebruari 2017

Rp. 1,100,000 LUNAS DIBAYAR

Pot. Pajak = TGL BKU..............................................

Mengetahui/Menyetujui Bendahara JKN Puskesmas Ragajaya

Kepala FKTP Puskesmas .................
dr Mochamad Hatta Tintin Masripah
NRPTT. 1000493 NIP.196605031988032005
Kode Rek : 5.2.2.03.12

Cibinong , 27 Pebruari 2017

Penerima

Tintin Masripah
NIP.196605031988032005

Kode Rek : 5.2.2.03.12

Cibinong , 27 Pebruari 2017

Penerima
 Tintin Masripah
NIP.196605031988032005
 DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Mengambil Uang Kapitasi JKN
Bulan Juni dan Susulan Mei 2018
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN Puskesmas Jampang di BJB KCP Parung
SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 13 Juli 2018
Nomor SPD : 824.4/299 /JKN-Pusk

Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Satuan Rp. Tanda Terima
Rp.
1. dr.Vera Linda C.B Uang Harian IV/ A 1 Hari 300,000 300,000 1
2 Siti Rogayah Uang Harian III /D 1 Hari 250,000 250,000 2

J U M L A H 550,000
Terbilang : // Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat Tujuan Perjalanan : Mengambil Uang Kapitasi JKN
Bulan Juni dan Susulan Mei 2018
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan JKN Puskesmas Jampang di BJB KCP Parung
SKPD : Dinas Kesehatan Tanggal : 13 Juli 2018
Nomor SPD : 824.4/299 /JKN-Pusk

Jumlah
No Nama Uraian Rincian Biaya Golongan Volume Satuan Rp. Tanda Terima
Rp.
1. dr.Vera Linda C.B Uang Harian IV /A 1 Hari 300,000 300,000 1
2 Siti Rogayah Uang Harian ]III /D 1 Hari 250,000 250,000 2

J U M L A H 550,000
Terbilang : // Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah //

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara

( PPTK ) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Jampang

dr.Vera Linda C.B Siti Rogayah

NIP:196611182002122003 NIP.197112151992032003
 LAPORAN KEGIATAN
PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH
DALAM RANGKA MENGAMBIL UANG KAPITASI JKN BULAN JULI 2018
DI KECAMATAN CIBINONG KABUPATEN BOGOR

A. DASAR : Surat Perintah Nomor : 824.4/ 299 / VII / JKN-Pusk

Perjalanan Dinas Dalam Daerah
B. TUJUAN KEGIATAN : Dalam rangka Mengambil Uang Kapitasi JKN Bulan Juli
2018

C. NAMA PETUGAS/PELAKSANA : dr.Vera Linda C.B /Siti Rogayah

D. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Hari, tgl. : jumat , 13 Juli 2018

2. Tempat :Bank BJB KCP Parung

HASIL KEGIATAN :
E.
Mangambil Uang Kapitasi JKN Bulan Juni ,dan Susulan Bulan Mei 2018
PERMASALAHAN :
F.

RENCANA TINDAK LANJUT :

G.

Demikian disampaikan laporan ini, untuk menjadi pedoman.

Mengetahui Kemang , 13 Juli 2018

Kepala UPT/UPF Puskesmas

Pelaksana Pelaksana,
Jampang

(dr Vera Linda C.B) (dr Vera Linda C.B) ( Siti Rogayah )
NIP. 196611182002122003 NIP. 196611182002122003 NIP: 197112151992032003
 SPD JKN

PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.4
Nomor : 824.4 /175 /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat berwenang Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah Drg Soniasari / 197602132005012005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Pembina / IV A

b. Jabatan / Instansi b. Ka FKTP Puskesmas Rancabungur

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Pribadi

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Rancabungur

b. Tempat Tujuan b. Bank BJB Dramaga

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b.

c. Tanggal harus kembali c.

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP.196611152002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cibinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 / /JKN-Pusk

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD

1. Pejabat berwenang Sekretaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah dr Mochamad Hatta

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. PTT

b. Jabatan / Instansi b. Kepala FKTP

4. Maksud Perjalanan Dinas Ambil Uang Kapitasi JKN di Bank BJB

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Raga Jaya

b. Tempat Tujuan b. Bank BJB KCP Bojong Gede

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 27 Februari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 27 Februari 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

1. Tintin Masripah Penata Tk I/IIIc Bendahara JKN

2.
3.
9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 25 Pebruari 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP.196611152002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat berwenang Sekertaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah TINTIN MASRIPAH / 196605031988032005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menur a. Penata Tk. I / III C

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN

Menginput Rencana Umum Pengadaan (RUP) Melalui Aplikasi

4. Maksud Perjalanan Dinas
Sistem Pengadaan (SRUP) Versi 2

5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Raga Jaya

b. Tempat Tujuan b. Gumilang Hotel & Convention Jl Raya Puncak Km 75,5 Cipayung Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 2 Februari 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di
Tanggal

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
ATEN BOGOR PEMERINTAH KABUPATEN BOG
HATAN DINAS KESEHATAN
c.Cobinong Kabupaten Bogor Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabu
21 ) 87912519 Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 / /JKN-Pusk

N DINAS SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat berwenang

H / 196605031988032005 2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menu a.

b. Jabatan / Instansi b.

na Umum Pengadaan (RUP) Melalui Aplikasi

4. Maksud Perjalanan Dinas
n (SRUP) Versi 2

5. Alat angkutan yang Dipergunakan

6. a. Tempat Kedudukan a.

Convention Jl Raya Puncak Km 75,5 Cipayung Bogor b. Tempat Tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal Berangkat b.

c. Tanggal harus kembali c.

Jabatan 8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a.

b. Kode Rekening b.

: Cibinong
: 31 Januari 2017

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
EMERINTAH KABUPATEN BOGOR PEMERINTA
DINAS KESEHATAN DINA
Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor Jl. Raya Tegar Beriman K
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519 Tel ( 021 )

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 /

URAT PERJALANAN DINAS SURAT PER

SPD
Sekertaris Dinas Kesehatan 1. Pejabat berwenang

TINTIN MASRIPAH / 196605031988032005 2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah

Penata Tk. I / III C 3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut

Bendahara JKN b. Jabatan / Instansi

Menginput Rencana Umum Pengadaan (RUP) Melalui Aplikasi Sistem

4. Maksud Perjalanan Dinas
Pengadaan (SRUP) Versi 2

Kendaraan Umum 5. Alat angkutan yang Dipergunakan

FKTP Puskesmas Raga Jaya 6. a. Tempat Kedudukan

Gumilang Hotel & Convention Jl Raya Puncak Km 75,5 Cipayung Bogor b. Tempat Tujuan

2 ( Dua ) Hari 7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

1 Februari 2017 b. Tanggal Berangkat

2 Februari 2017 c. Tanggal harus kembali

Pangkat / Golongan Jabatan 8. Pendamping :

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

Dinas Kesehatan a. SKPD

5.2.2.15.01 b. Kode Rekening

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 31 Januari 2017

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 /

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
abat berwenang Sekertaris Dinas Kesehatan 1. Pejabat berwenang

ma / NIP Pegawai yang diperintah TINTIN MASRIPAH / 196605031988032005 2. Nama / NIP Pegaw

Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Penata Tk. I / III C 3. a.

Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN b.

Menginput Rencana Umum Pengadaan (RUP) Melalui

ksud Perjalanan Dinas 4. Maksud Perjalanan
Aplikasi Sistem Pengadaan (SRUP) Versi 2

angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum 5. Alat angkutan yang

Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Raga Jaya 6. a.

Gumilang Hotel & Convention Jl Raya Puncak Km 75,5
Tempat Tujuan b. Cipayung Bogor
b.

Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari 7. a.

Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2017 b.

Tanggal harus kembali c. 2 Februari 2017 c.

Nama Pangkat / Golongan Jabatan 8. Pendamping :

1.

2.

3.

mbebanan Anggaran 9. Pembebanan Angg

a. Dinas Kesehatan a.

Kode Rekening b. 5.2.2.15.01 b.

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 31 Januari 2017

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 /

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
Pejabat berwenang Sekertaris Dinas Kesehatan

Nama / NIP Pegawai yang diperintah TINTIN MASRIPAH / 196605031988032005

Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Menurut a. Penata Tk. I / III C

Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN

Menginput Rencana Umum Pengadaan
Maksud Perjalanan Dinas (RUP) Melalui Aplikasi Sistem Pengadaan
(SRUP) Versi 2
Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Raga Jaya

Gumilang Hotel & Convention Jl Raya Puncak Km
Tempat Tujuan b. 75,5 Cipayung Bogor

Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2017

Tanggal harus kembali c. 2 Februari 2017

Pendamping : Nama Pangkat / Golongan Jabatan

Pembebanan Anggaran

SKPD a. Dinas Kesehatan

Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : Cibinong
Tanggal : 31 Januari 2017

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
Jl. Raya Tegar Beriman Kel.Pakan Sari Kec.Cobinong Kabupaten Bogor
Tel ( 021 ) 87912518 Fak ( 021 ) 87912519

SURAT PERJALANAN DINAS

SPD
1. Pejabat berwenang Sekertaris Dinas Kesehatan

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah TINTIN MASRIPAH / 196605031988032005

3. a. Pangkat dan Golongan Ruang Gaji Men a. Penata Tk. I / III C

b. Jabatan / Instansi b. Bendahara JKN

Menginput Rencana Umum Pengadaan (RUP)
4. Maksud Perjalanan Dinas Melalui Aplikasi Sistem Pengadaan (SRUP)
Versi 2
5. Alat angkutan yang Dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Kedudukan a. FKTP Puskesmas Raga Jaya

Gumilang Hotel & Convention Jl Raya Puncak Km
b. Tempat Tujuan b. 75,5 Cipayung Bogor

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 1 Februari 2017

c. Tanggal harus kembali c. 2 Februari 2017

8. Pendamping : Nama Pangkat / Golongan

1.

2.

3.

9. Pembebanan Anggaran

a. SKPD a. Dinas Kesehatan

b. Kode Rekening b. 5.2.2.15.01

Dikeluarkan di
Tanggal

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
PATEN BOGOR
EHATAN
ec.Cobinong Kabupaten Bogor
021 ) 87912519

Lembar ke : I/ II / III
Kode No : 824.3
Nomor : 824.3 /

DINAS

aris Dinas Kesehatan

N MASRIPAH / 196605031988032005

nput Rencana Umum Pengadaan (RUP)

i Aplikasi Sistem Pengadaan (SRUP)
2

Puskesmas Raga Jaya

lang Hotel & Convention Jl Raya Puncak Km
75,5 Cipayung Bogor

Jabatan

: Cibinong
: 31 Januari 2017

dr. KUSNADI
NIP'196611152002121002
 I. Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP.196611152002121002
II. Tiba di : Bank BJB Dramaga Berangkat dari
Pada Tanggal : 2017 Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

V. Tiba di : FKTP Puskesmas Rancabungur Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya
Pejabat yang memberi Perintah
A n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana. M.si dr KUSNADI

NIP. 196211281990031005 NIP.196611152002121002
PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,
serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang- undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

I. Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP'196611152002121002
II. Tiba di : Gumilang Hotel & Convention Berangkat dari
Pada Tanggal : 1 Februari 2017 Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

V. Tiba di : UPF Puskesmas Raga Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 2 Februari 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya
 Pejabat yang memberi Perintah
A n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Sekretaris

Drs. Erwin Suriana. M.si dr KUSNADI

NIP. 196211281990031005 NIP'196611152002121002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,

serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan

bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang- undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

: Posyandu Cempaka Rw. 02b

: Posyandu Teratai Rw. 08

I. Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP'196611152002121002
II. Tiba di : Gumilang Hotel & Convention Berangkat dari
Pada Tanggal : 1 Februari 2017 Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke
 Jabatan : Pada Tanggal
Jabatan

V. Tiba di : UPF Puskesmas Raga Jaya Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas
Pada Tanggal : 2 Februari 2017 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat singkatnya
Pejabat yang memberi Perintah
A n. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Drs. Erwin Suriana. M.si dr KUSNADI

NIP. 196211281990031005 NIP'196611152002121002
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,

serta bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan

bertanggung jawab berdasarkan peraturan perundang- undangan apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.
 : FKTP Puskesmas Rancabungur
: Bank BJB Dramaga
: 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP.196611152002121002
: Bank BJB Dramaga
: FKTP Puskesmas Rancabungur
: 2017
:

:
:
:
:

:
:
:
:

h diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

tahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
u yang sesingkat singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP.196611152002121002
 rjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,
engeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan
a negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

: FKTP Puskesmas Raga Jaya

: Gumilang Hotel & Convention

: 1 s/d 2 Februari 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP'196611152002121002
: Gumilang Hotel & Convention
: FKTP Puskesmas Raga Jaya
: 2 Februari 2017
:

:
:
:
:

:
:
:
:

h diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

tahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
u yang sesingkat singkatnya
 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP'196611152002121002

rjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,

engeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan

a negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.

: FKTP Puskesmas Raga Jaya

: Gumilang Hotel & Convention
: 1 s/d 2 Februari 2017
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP'196611152002121002
: Gumilang Hotel & Convention
: FKTP Puskesmas Raga Jaya
: 2 Februari 2017
:

:
:
:
:

:
:
 :
:

h diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

tahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
u yang sesingkat singkatnya

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr KUSNADI
NIP'196611152002121002

rjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat /tiba,

engeluaran pembantu bertanggung jawab berdasarkan peraturan

a negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaannya.