PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN GONDANGLEGI
DESA PUTAT LOR
JL. RAYA No. 64 TELP. (0341) 879011
Email: putatlor@gondanglegi.com – Website : http;//putatlor.gondanglegi.com
GONDANGLEGI 65174

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472/ /35.07.10.2009/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Putat Lor Kecamatan
Gondanglegi Kabupaten Malang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SHOLIKHAH
NIK : 350710470382004
Tempat/ tgl lahir : Malang, 07 – 03 – 1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Krajan, RT.01/ RW.01 Desa Putat Lor
Kecamatan Gondanglegi Kabupaten Malang

Orang tersebut di atas betul-betul penduduk Desa Putat Lor Kecamatan

Gondanglegi Kabupaten Malang.

Keterangan : Suami yang bersangkutan hingga saat ini masih bekerja di Luar Jawa.

Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Putat Lor, 5 Oktober 2017

a.n. Kepala Desa Putat Lor

H. FUDHOLI