Código: MIS_5_3_2_FR22

PROCESO: P5_3_Gestión_de_promoción_y_prevención Versión: 1

Fecha: 05/09/2016
FORMATO
ASESORÍA EN EMPRESAS PLANES REGULARES
Aprobó: Revisó: Elaboró:
Francisco Ortiz Lemos Luz Alba Carrillo
Gerente Administración del Riesgo Líder SIG Administración del Riesgo Profesional Especializado

ASESORÍA ESPECÍFICA ASESORÍA POR PROYECTO

DD MM AAAA HORA INICIO HORA FINALIZACIÓN HORAS TOTALES DD MM AAAA DD MM AAAA

FECHA FECHA HORAS
FECHA
INICIAL FINAL TOTALES

INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL

NIT CC CE No.

Dirección donde se realiza la asesoría

Teléfono fijo Celular

Ciudad / Municipio Departamento

Código TEMAS TRATADOS EN LA ASESORÍA

Línea de Código de la No. Total de Horas/
Sector Plan Programa
acción actividad Nombre de la Actividad MODELO DE GESTIÓN POSITIVA SUMA
Actividades/Eventos

OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES TÉCNICAS

Cancelación de la empresa Reprogramación Otro motivo

Visita exitosa? Si marco (No) ¿Por
¿Cual?
qué?:
SI NO
Excelente Bueno Regular Deficiente
Indague a la empresa su concepto sobre la calidad percibida en la prestación del servicio recibido en esta asesoría. Marque con X

No deje espacios en blanco, Escriba NA

Nombre Responsable Empresa Firma:

Cargo c.c

Nombre Responsable ARL Firma:

Cargo / Profesión c.c.

No. Licencia SST

Razón Social (en caso de
y fecha de
Proveedor)
Expedición