Anda di halaman 1dari 17

Abstrak

Tetanussaat ini telah menjadi penyakit yang jarang di temui pada Negara industry dan
negara berkembang karena vaksinasi yang efektif
program. Pada 2010, Organisasi Kesehatan Dunia
Diperkirakan ada pengurangan 93% pada bayi baru lahir
sekarat dari tetanus di seluruh dunia, dibandingkan dengan
situasi di akhir 1980-an. Karena kelangkaannya, banyak
penundaan diagnostik terjadi karena dokter mungkin tidak
pertimbangkan diagnosis sampai manifestasinya
menjadi terang-terangan. Tanpa diagnosis dan pengobatan yang tepat waktu
, tetanus dapat berakibat fatal (mortalitas juga)
dipengaruhi oleh komorbiditas pasien). Itu
prinsip mengobati tetanus adalah: mengurangi otot
kejang, kekakuan dan ketidakstabilan otonom (dengan
dukungan ventilasi bila diperlukan); netralisasi
toksin tetanus dengan imunoglobulin antitetanus
; debridemen luka; dan
pemberian antibiotik untuk membasmi secara lokal
bakteri yang berkembang biak di lokasi luka. Sulit untuk
melakukan uji coba pada modalitas pengobatan yang berbeda di
tetanus karena alasan logistik dan etis.
Namun, sangat penting bahwa dokter sadar
strategi pengobatan berbasis bukti terbaik saat ini
tersedia untuk meningkatkan hasilpengobatan pada pasien. Ini
review berkonsentrasi pada analisis bukti saat ini
pada manajemen farmakologis tetanus

Pengantar
Tetanus disebabkan oleh bakteri anaerobik gram
l positif Clostridium tetani . Meskipun ada
Duction dalam kejadiannya, kondisi ini masih menjadi ancaman
banyak negara berkembang [1 - 4]. Meskipun jarang, itu
masih dilaporkan di negara maju, terutama di
komunitas pertanian [5 ] . Dampak dalam prevalensi rendah
daerah dibesar-besarkan oleh fakta bahwa dokter mungkin tidak
mengenali tetanus karena ketidakbiasaan [6 ] . Kegagalan di
pengakuan tepat waktu dan inisiasi perawatan bisa
fatal. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
data, sekitar 9.600 kasus tetanus dilaporkan
secara global pada tahun 2010 [ 7 ]. Ini adalah penurunan tajam dari an-
angka kejadian nual pada tahun 1980, yang melebihi 110.000.
Tetanus adalah pembunuh utama pada neonatus dan anak-anak a
beberapa dekade yang lalu, tetapi jumlahnya telah berkurang.
edly dengan program vaksinasi yang efektif di banyak negara
mencoba. Pada 2010, Organisasi Kesehatan Dunia memperkirakan
Pengurangan 93% pada bayi baru lahir yang mati dari dunia tetanus -
luas dibandingkan dengan situasi pada akhir 1980-an [8 ] .
Sebagian besar negara sekarang memiliki cakupan lebih dari 90%
bayi dalam program imunisasi [7] . Namun, itu berbeda.
ficult untuk membasmi penyakit karena kelimpahan
spora bakteri tetanus di lingkungan. Tujuannya adalah
untuk bekerja menuju eliminasi tetanus melalui vaksin-
asi. Pada tahun 1999, 57 negara gagal mengeliminasi ma-
ternal dan neonatus tetanus tetapi, pada tahun 2013, 31 dari mereka
negara telah berhasil mencapai status eliminasi [9 ] .
Presentasi klasik tetanus terlihat pada pasien
dimulai dengan trismus atau 'rahang terkunci' karena kekakuan otot
masseter. Kekakuan kemudian menyebar ke lengan dan tungkai
selama 1 sampai 2 hari ke depan, hingga akhirnya
kekakuan seluruh otot tubuh, kejang, opisthotonus dan disfagia. Bahkan stimulasi
sensorik dalam hitungan menit
dapat memicu kejang yang berkepanjangan. Yang umum
kejang juga disertai dengan gangguan otonom seperti peningkatan tekanan darah,
aritmia,hiperpireksia dan berkeringat. Kelelahan, gangguan otonom
turbances, dan komplikasi dari kejang otot (untuk
contoh, asfiksia, pneumonia, rhabdomyolysis, pul-
emboli monaria) dapat berkontribusi pada tingkat kematian yang tinggi
diamati pada tetanus berat [ 10] .
Mungkin intervensi yang paling sukses terhadap tet
anus dalam sejarah adalah pencegahannya dengan cara yang efektif
vaksin; Keberhasilan vaksinasi telah menyebabkan hal yang dramatis
jatuh dalam insiden tetanus [ 7]. Namun, perawatan
penyakit ini kurang efektif, dengan tingkat mortal yang tinggi -
ity dilaporkan dari seri kasus di seluruh dunia. Masih, perbaikan di fasilitas ICU,
pemantauan lebih dekat dan

intervensi farmakologis tertentu telah meningkat


tingkat kelangsungan hidup. Banyak terapi baru dan eksperimental
pendekatan untuk mengelola pasien dengan tetanus
telah dieksplorasi dalam beberapa dekade terakhir. Jurnal ini merupakan sebuah
ringkasna dasar bukti dan eksperimental farmakologi dalam mengobati tetanus.
Metode
Tinjauan naratif sistematis ini disintesis oleh
mencari PUBMED dengan kata kunci 'tetanus' dalam judul
dan 'manajemen' dalam abstrak, yang menghasilkan 271 hit.
Pencarian diulang lagi dengan 'tetanus' dalam judul dan
'pengobatan' secara abstrak dengan 1.210 kunjungan. Kata kunci
dipilih untuk menemukan artikel inti yang akan membahas
manajemen tetanus. Batas waktu untuk pencarian
dari 1992 hingga 2012 untuk memasukkan lebih banyak pendapat baru-baru ini
tentang masalah ini. Perangkat lunak Endnote X3 (Thomson
Reuters, Carlsbad, CA, USA) digunakan untuk memfilter artikel.
Bibliografi literatur yang dikutip juga dicari. Semua
abstrak dibaca secara terpisah oleh dua penulis, dan
artikel kunci diidentifikasi berdasarkan konsensus di antara
semua penulis

Hasil / ulasan
Kami memilih 67 artikel untuk sintesis terakhir berdasarkan
relevansi dengan topik. Ini termasuk lima retrospektif
studi, 13 studi prospektif / seri kasus, sembilan acak-
uji coba dan lima tinjauan sistematis. Selain itu, narra-
Ulasan tive, makalah opini, dan laporan kasus yang relevan
juga diteliti.
Perawatan di tetanus didasarkan pada beberapa prinsip kunci
ples: a) mengontrol progresif kejang dan disfungsi otonom
; b) debridemen dan antibiotik bedah
pengobatan untuk sumber infeksi; c) netralisasi
dari racun yang beredar; dan c) perawatan suportif dalam suatu
ICU. Sedasi yang dalam dan kelumpuhan dengan ventila buatan
tion di ICU memiliki kekurangannya. Pasien mungkin kembali
quire periode intubasi dan ventilasi yang berkepanjangan,
meningkatkan kerentanan terhadap pneumonia terkait ventilator.
stenosis trakea, kesulitan dalam menyapih dan dewasa
sindrom distres pernapasan. Demikian pula fasilitas untuk
periode ventilasi yang berkepanjangan terbatas pada banyak orang
negara berkembang di mana tetanus masih menjadi mayor
ancaman. Oleh karena itu, banyak dokter telah mengeksplorasi
kemungkinan menggunakan sarana farmakologis untuk mengontrol
kejang tanpa perlu sedasi berat dan
ventilasi buatan. Beberapa opsi yang telah ada
memetik termasuk magnesium sulfat intravena, baclofen
dan dantrolene

Mengontrol kejang otot dan disfungsi otonom


Praktek 'rutin' dalam merawat pasien dengan tetanus
termasuk sedasi berat dan kelumpuhan dengan neuromuscu-
blokade lar oleh relaksan otot didukung oleh buatan
ventilasi. Tingkat bertahan hidup dengan praktik ini
membaik selama bertahun-tahun dengan fasilitas ICU yang lebih baik dan
pilihan ventilasi, seperti yang ditunjukkan oleh perbandingan
analisis dua seri kasus di Australia [ 11] . Sedatif
digunakan bervariasi dari benzodiazepin seperti midazolam dan
diazepam ke agen anestesi seperti propofol [ 12-14 ].
Fenotiazin seperti klorpromazin juga digunakan untuk
sedasi di rangkaian terbatas sumber daya. Neuromuskular
blocker yang digunakan termasuk pipecuronium, vecuronium dan
pancuronium

Benzodiazepin
Benzodiazepin adalah terapi standar untuk mengendalikan
kejang otot di tetanus dan telah mendapatkan popularitas
lebih dari agen lain karena otot-otot mereka yang rileks—
efek anticonvulsant, sedative dan anxiolytic, yang
bisa sangat berguna dalam mengelola pasien dengan tetanus.
Pilihan paling populer berkaitan dengan benzodiazepin
adalah diazepam, yang murah dan tersedia di banyak
pengaturan sumber daya terbatas di mana tetanus adalah signifikan
masalah kesehatan masyarakat. Tidak banyak yang diacak
uji klinis pada diazepam karena alasan yang jelas; ini
didirikan terapi di tetanus dan merampas seorang pasien
pengobatan dengan benzodiazepin pada tetanus berat tidak
etis. Banyak penelitian awal yang menetapkan peran diaze-
pam sebagai agen yang berguna dalam tetanus [15 , 16] dan beberapa
ini membandingkan peran diazepam terhadap sedasi lainnya.
tives tersedia pada waktu itu, seperti chlorpromazine dan
phenobarbitone. Diazepam memodulasi GABA-A trans-
misi dan meningkatkan inhibisi presinaptik. Di sebuah
Ulasan Cochrane untuk menilai kemanjuran relatif dari diaze-
pam dalam pengobatan tetanus pada orang dewasa dan anak-anak,
Okoromah dan Lesi [17 ] menyimpulkan bahwa menggunakan diazepam
dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup yang lebih baik pada anak-anak ketika
dibandingkan dengan kombinasi fenobarbitone dan
chlorpromazine (risiko relatif untuk kematian 0,36, 95% confi
interval dence 0,15 hingga 0,86; perbedaan risiko −0.22, 95%
interval kepercayaan −0.38 hingga −0.06). Namun demikian
mencari semua percobaan acak dan quasi acak
di banyak basis data, mereka hanya berhasil menemukan dua uji coba
mencocokkan kriteria inklusi (n = 134) menunjukkan
kurangnya bukti untuk terapi farmakologi di
tetanus.
Penggunaan midazolam, akting benzo- yang relatif singkat
diazepine, adalah pilihan yang secara teoritis lebih baik daripada diazepam.
Namun, ada bukti terbatas tentang penggunaan ini
obat dan dalam banyak kesempatan penggunaannya di litera- medis
ture dijelaskan dalam laporan kasus dan seri kasus di con-
persimpangan dengan relaksan otot lainnya, agen anestesi
dan magnesium sulfat [18 - 21]. Tidak ada kepala-keperbandingan kepala midazolam
dengan diazepam dan nya

kemanjuran sulit dibedakan dari konkuren lainnya.


obat yang digunakan dengan kasar [ 22 , 23]. Keterbatasan yang sama berlaku
untuk lorazepam [ 24, 25].
Meskipun kurangnya bukti (yang sebagian karena
masalah etika yang jelas dalam merancang uji coba), benzodiaze-
pinus tetap menjadi tulang punggung rejimen pengobatan untuk
tetanus. Dosis disesuaikan dengan klinis
tanggapan pasien, tetapi dosis besar mungkin diperlukan
dalam kasus yang parah (ada risiko mencetuskan metabolisme
asidosis karena pengawet propilena glikol saat
menggunakan dosis besar diazepam). Obat akting panjang seperti itu
karena diazepam larut dalam lemak dan karenanya memiliki volume yang besar.
distribusi dan dapat menyebabkan pemulihan berkepanjangan ketika dosisnya
diekstraksi. Pengobatan lainnya
opsi, yang dijelaskan di bawah ini, sebagian besar dibandingkan terhadap
benzodiazepin dan ironisnya memiliki bukti yang lebih besar
dasar untuk penggunaannya dalam literatur.

Magnesium sulfat intravena


Magnesium sulfat adalah terapi yang diterima secara luas untuk con-
trolling eclampsia dalam praktek kebidanan. Ini berfungsi sebagai
antagonis fisiologis kalsium pada tingkat sel
menyebabkan vasodilatasi, neuromuskular presinaptik
blokade dan pencegahan pelepasan katekolamin [ 26] .
Ia juga memiliki sifat antikonvulsan [27 ]. Serum yang aman
rentang terapeutik 2 hingga 4 mmol / l telah ditetapkan
untuk pasien dengan eklampsia [ 28] .
Pengobatan magnesium untuk mengontrol kejang tetanik
tercatat dalam literatur medis untuk waktu yang lama
tetapi penggunaannya dalam waktu yang lebih baru telah ditetapkan
sejak tahun 1980 dengan munculnya laporan kasus
kontrol kejang tetanik yang sukses dengan kontinyu
infus [ 29 , 30]. Namun, seri kasus pertama yang melibatkan
sejumlah besar pasien (n = 40) adalah
dilaporkan penelitian oleh Attygalle dan Rodrigo pada tahun 2002 Melakukan studi
percobaan di mana hasilnya delapan pasien sukses sepenuhnya berhasil dengan
intravena (IV) magnesium sulfat selama periode 1 tahun dengan kebutuhan minimal
untuk dukungan ventilasi
dukungan [ 32 ], mereka melakukan pengamatan prospektif
belajar untuk mengamati efek magnesium sulfat sebagai
terapi lini pertama. Dari 40 pasien yang dinilai, 36 pasien
kejang. Terapi magnesium sulfat dimulai dengan
dosis pemuatan 75 hingga 80 mg / kg dalam 30 menit dan con-
diteruskan dengan laju 2 g / jam untuk pasien yang berusia di bawah
60 tahun dan 1 g / jam untuk pasien berusia di atas 60 tahun.
Kenaikan tingkat infus dibuat pada 6 jam di-
terestrel tergantung pada kenyamanan dan derajat pasien
kejang. Bukti klinis toksisitas magnesium adalah
diukur dengan hilangnya refleks patela, hipokalsemia, berlebihan
sedasi, dan depresi pernafasan dan kardiovaskular.
Para penulis menunjukkan bahwa kejang efektif dapat dikontrol pada banyak pasien
pada serum magnesiumkonsentrasi 2 hingga 4 mmol / l. Kadar kalsium terendah
dilaporkan dalam seri ini adalah 1,6 mmol / l, tetapi kembali ke
kisaran normal dalam waktu 48 jam menghentikan magnesium.
Mereka juga menunjukkan bahwa 23 (57%) pasien tidak
memerlukan dukungan ventilasi di seluruh penyakit mereka,
sedangkan pada mereka yang membutuhkan ventilasi, usia yang lebih tua, mag-
toksisitas nesium sendiri dan gangguan pernafasan yang sudah ada sebelumnya.
meringankan, seperti penyakit saluran napas obstruktif kronik, mungkin
telah memainkan peran sebagai penyumbang daripada tetanus itu sendiri.
Angka kematian keseluruhan adalah 12% (lima kematian, semuanya pada pasien
berusia di atas 60 tahun karena penyebab infektif dan lambung
hemoragi) dan rata-rata keseluruhan perawatan ICU adalah 23,1
(standar deviasi (SD) ± 7,6) hari. Total rata-rata dur-
terapi intravena magnesium sulfat pada pasien yang selamat
18,2 (SD ± 5,9) hari. Para penulis menyimpulkan bahwa
angka kematian dan durasi perawatan di ICU dalam seri ini
lebih baik dibandingkan dengan tokoh kontemporer, dan
magnesium sulfat IV yang direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
apy untuk mengendalikan kejang tetanik.
Mathew dan rekan [27 ] , dalam serangkaian kasus di
Chandigarh, India (n = 33), juga menunjukkan klinis
manfaat infus magnesium sulfat IV untuk mengontrol
kejang pada dosis loading dan dosis tambahan yang serupa
kepada mereka dalam studi di atas. Namun, mereka mencatat itu
magnesium sebagai terapi tunggal cukup hanya dalam enam
pasien yang memiliki bentuk penyakit yang lebih ringan (keparahan
penilaian I atau II sesuai dengan sistem penilaian Ablett
tem). Mereka dengan tingkat III dan IV dikembangkan lebih lanjut
kejang dan ketidakstabilan otonom saat berada di ad-
menyamakan dosis magnesium dan diperlukan tambahan
dukungan farmakologis dan ventilasi. Lebih awal
seri tidak melaporkan tingkat keparahan menurut
Sistem penilaian Ablett (yang didasarkan pada
tures) dan perbandingan karena itu tidak mungkin. Itu
rata-rata durasi tinggal di ICU sebanding dalam keduanya
tetapi tingkat mortalitasnya lebih tinggi pada yang kedua
seri (23%), mencerminkan seri dengan penyakit yang lebih parah.
Mathew dan rekan menyimpulkan bahwa manfaat yang menguntungkan
fects magnesium sangat jelas dalam tetanus, tetapi mungkin
tidak adekuat sebagai terapi tunggal pada pasien dengan berat
penyakit.
Sebuah uji coba terkontrol plasebo acak berkaitan dengan
magnesium dalam tetanus dilakukan oleh Thwaites dan
rekan kerja di Vietnam [21 ] . Dalam persidangan ini, 97 dan 98 pa
tients dengan tetanus keparahan sebanding (independen-
dikonfirmasi dengan tiga sistem penilaian yang berbeda)
dialokasikan untuk menerima magnesium sulfat atau plasebo
saat menerima terapi standar (diazepam dosis tinggi)
untuk sedasi diganti dengan midazolam sesuai kebutuhan,
blokade neuromuskular dan penopang pernapasan
port bila perlu). Dosis pemuatan yang digunakan kurang
daripada yang digunakan dalam seri kasus di atas tetapi di
tingkat fusi sebanding. Namun, titrasi dosis untuk
gejala kontrol tidak mungkin karena menyilaukan dalam penelitian. Hasil utama yang
dinilai adalah

perlu untuk dukungan ventilasi dalam 7 hari pertama


terapi magnesium, yang tidak menunjukkan perbedaan.
kelompok tween (tidak ada perbedaan dalam hal ini
bahkan ketika analisis diperpanjang untuk mencakup keseluruhan
tinggal di rumah sakit). Juga tidak ada efek pada total durasi
tinggal di ICU dan bertahan hidup. Namun, ada
tidak dapat mengurangi kebutuhan midazolam (digunakan untuk
kejang tidak terkontrol dengan diazepam dosis tinggi) dan
obat pemblokiran neuromuskular pipecuronium di mag-
kelompok nesium. Kebutuhan untuk menggunakan verapamil untuk mengakhiri a
takikardia juga kurang mungkin dalam menerima kelompok
magnesium. Dalam analisis terpisah, penulis yang sama
menunjukkan bahwa ekskresi adrenalin urin kurang
dan sekresi noradrenalin kemih lebih tinggi pada mereka
menerima magnesium dibandingkan dengan plasebo [33 ]. Klinis
disfungsi otonom secara bermakna dikaitkan dengan
eksresi adrenalin kemih yang lebih tinggi, yang magnesium
tampaknya melindungi terhadap (ekskresi noradrenalin lakukan
tidak menunjukkan korelasi yang sama dengan otonom klinis
penyelewengan fungsi). Disfungsi otonom pada tetanus adalah
diketahui terkait dengan tingkat katekol yang lebih tinggi
pelepasan amina, terutama dari adrenalin [34 ] . ini
masuk akal bahwa magnesium memberikan beberapa manfaatnya
efek dengan memblokir pelepasan adrenalin. Dua uji coba lainnya,
oleh Ali dan rekan [ 35 ] dan Osalusi dan rekan
[ 36 ] membandingkan magnesium dengan diazepam untuk kejang
kontrol dan menunjukkan hasil yang bertentangan. Suatu meta-analisis
dari ketiga percobaan menunjukkan bahwa magnesium tidak berkurang
mortalitas pada tetanus [ 37] .
Secara keseluruhan, dari bukti yang ada dapat diasumsikan
bahwa magnesium memang memiliki manfaat terapeutik dalam
trolling otot kejang dan mengurangi instabilitas otonom-
ity. Uji coba terkontrol secara acak yang dibandingkan
magnesium terhadap plasebo gagal menunjukkan
bermanfaat dalam mengurangi kebutuhan akan dukungan ventilasi dan
meningkatkan tingkat kematian [21 ] . Namun, secara alami dari
desain studi, mereka tidak dapat secara bertahap melakukan titrasi
dosis magnesium sesuai dengan gambaran klinis pasien
mendatang dan karenanya keseluruhan konsentrasi magnesium serum-
tions dicapai (2 hingga 2,5 mmol / l) berada di kisaran yang lebih rendah
rentang terapeutik yang dicapai oleh Attygalle dan
Rodrigo [ 31] (2 hingga 4 mmol / l). Karena itu, kesimpulannya
oleh Thwaites dan rekan [ 21 ] bahwa magnesium infu
sion aman untuk diberikan dalam fasilitas tanpa
dukungan ventilasi tidak dapat dihibur, terutama jika a
model administrasi titrasi untuk mengontrol gejala
(Seperti yang dilakukan oleh Attygalle dan Rodrigo) diikuti [ 31] . Di
Selain itu, sidang Thwaites dan rekan memberi
nesium sulfat hanya selama 7 hari sementara durasi
pengobatan lebih lama dalam kasus yang tidak terkontrol
seri. Pengaruh durasi magnesium sulfat lebih lama
Oleh karena itu belum dieksplorasi dalam uji coba secara acak.
Magnesium sulfat tetap relatif tidak mahal pilihan pengobatan untuk mengontrol
kejang otot dan auto-disfungsi nomik pada tetanus [ 38 ]. Namun, itu sendiri

mungkin tidak cukup untuk mengontrol kejang pada gangguan berat.


meredakan. Ini juga membutuhkan pemantauan klinis dan laboratorium yang sering
toring untuk menghindari toksisitas dan tidak berpengaruh pada mortalitas.

Baclofen intratekal
Baclofen adalah agonis reseptor GABA-B. Baclofen oral adalah
diduga memiliki penetrasi yang buruk di otak-darah
penghalang dan karenanya tidak efektif dalam tetanus [39 ]. Namun,
administrasi Baclofen secara intratekal terbukti dapat menghilangkan kejang
tepat. Muller dan rekannya [40 ] mendemonstrasikan
khasiat baclofen intratekal dalam mengendalikan berat
kejang pada tetanus, mengurangi kebutuhan akan ventilasi.
Namun, teknik yang digunakan membutuhkan baclofen
disampaikan melalui kateter intratekal yang dilubangi dan
reservoir subkutan, yang sangat mahal
di banyak rangkaian terbatas sumber daya. Banyak laporan tentang
khasiat baclofen terbatas pada laporan kasus baik
satu atau beberapa pasien, tetapi sejauh ini ada lebih dari 30
laporan kasus di diterbitkan literatur [ 41 -50]. Sepatu bot
dan rekan [ 42] memperlakukan dua pasien menggunakan yang serupa
mekanisme untuk memberikan obat dan mencatat penurunan
kebutuhan akan sedasi dan kelumpuhan. Brock dan rekan kerjanya mencatat bahwa
baclofen sendiri efektif dengan segera menghapuskan kejang otot yang
berkepanjangan dosis 850 μg / hari diberikan melalui infus intratekal
pompa. Dalam serangkaian kasus terbesar pasien yang diobati dengan
baclofen melalui kateter intratekal intratekal, obat
efektif dalam mengendalikan kejang pada semua kecuali satu pasien
(n = 22) [52 ] . Namun, hanya tiga pasien yang dipertahankan
ventilasi spontan selama perjalanan penyakit dan
semua yang lain membutuhkan dukungan ventilasi. Tingkat kelangsungan hidup
dalam seri ini adalah 95%. Saissy dan rekannya [ 47 ]
menilai keampuhan mengobati tetanus berat dengan
suntikan intratekal intermittent dari baclofen lebih
daripada menggunakan infus kontinu yang diisi dengan bo
luses. Argumennya adalah untuk menilai efektivitas suatu
ukuran administrasi yang mahal yang bisa dimanfaatkan
di rangkaian terbatas sumber daya. Di sembilan pasien dari sepuluh,
suntikan pertama itu sendiri menyelesaikan kejang sepenuhnya
meskipun pemulihan kekakuan otot tidak lengkap.
Namun, lima pasien mengalami depresi pernafasan
di kemudian hari, di antaranya tiga orang membutuhkan dukungan ventilasi.
Secara keseluruhan, lima pasien harus berventilasi selama
perjalanan penyakit. Empat pasien diobati dengan baclo-
fen eksklusif. Tingkat kelangsungan hidup dalam seri ini adalah 50%.
Basis bukti untuk baclofen jauh lebih kecil dari itu
untuk magnesium sulfat. Perlu dicatat bahwa baclofen harian
dosis yang diinfuskan berkisar dari 500 hingga 2.000 μg di banyak
laporan kasus ini. Pada dosis ini, depresi pernafasan
serta ketidakstabilan kardiovaskular yang diamati.
Oleh karena itu, pemberian baclofen intratekal tidak bisa
direkomendasikan tanpa ICU dan fasilitas ventilasi
Sedangkan pada banyak pasien dosis awal pemuatan dan di-
fusi efektif dalam meredakan kejang, kekakuan
tidak sepenuhnya dihapus. Beberapa penulis melaporkan
beresolusi penyelesaian gejala bahkan dengan dosis tinggi
baclofen, sehingga mencerminkan variasi tergantung pasien
sebagai tanggapan [50 , 53]. Satu keuntungan bagi mereka yang merespons
untuk baclofen adalah durasi yang relatif lebih lama
dan kebutuhan untuk obat penenang yang kurang. Namun, itu
metode administrasi oleh pompa intratekal juga
mahal ukuran yang akan digunakan dalam sumber daya-
pengaturan terbatas, dan memiliki kerugian tambahan
menjadi rute potensial untuk saraf pusat sekunder
infeksi sistem [ 52] . Karena itu, baclofen intratekal
infus tidak dapat direkomendasikan sesuai dengan
dence sebagai praktik perawatan standar di sumber daya-
pengaturan terbatas.
Langkah-langkah lain yang digunakan untuk sedasi dan kontrol otonom
penyelewengan fungsi
Dantrolene adalah relaksan otot yang efektif digunakan
dalam pengobatan hipertermia ganas dan neuro-
sindrom ganas leptik. Checketts dan white melaporkan dua pasien dengan tetanus
berat yang ditangani dengan infus dantrolen (untuk relaksasi otot) dan infus
diazepam / midazolam (untuk sedasi) menunjukkan pemulihan. seluruh perjalanan
penyakit dengan pemulihan berikutnya.
Tidak ada pasien yang membutuhkan ventilasi buatan. Kasus lainnya
laporan tentang penggunaan dantrolene untuk nilai yang lebih ringan dari
tetanus dan menunjukkan hasil yang sukses [55 - 57].
Penggunaan ketamin bersama dengan diazepam intravena dilaporkan dalam satu
laporan kasus.Keberhasilan penggunaan botulinum toxin A untuk lokalisasi kejang
otot juga telah dilaporkan. García dan rekan menggunakannya untuk mengobati
kontraktur residual seorang wanita yang pulih dari tetanus cephalic dan Herr-
pria dan rekan [60 ] menggunakannya untuk mengobati trismus yang menyakitkan
pada wanita dengan tetanus lokal. Pada kedua kesempatan itu,
hasil yang berhasil diamati, menghindari kebutuhan
untuk obat penenang sistemik dan relaksan otot.
Bhagwanjee dan rekan [23 ] menilai peran
blokade epidural dengan bupivacaine dan sufentanil di
mengendalikan hiperaktivitas simpatik pada 11 pasien
dengan tetanus yang parah. Midazolam digunakan sebagai mayor
obat penenang pada semua pasien. Fluktuasi tekanan darah kembali
dikurangi secara signifikan ( P <0,0001) dari rata-rata berbeda-
masuk antara rata-rata maksimum dan rata-rata minimum
tekanan darah sistolik 78 (SD ± 28) mmHg ke 38
(SD ± 15) mmHg setelah blokade epidural. Ada a
pengurangan tidak signifikan dalam fluktuasi denyut jantung sebagai
baik. Pengamatan dalam hal ini belum
diselidiki oleh orang lain.
Dalam pendekatan lain yang menarik untuk menangani auto-
ketidakstabilan nomik, klonidin intravena (an α2-
agonis adrenoreceptor) diberikan ke 17
pasien dengan tetanus berat dan dibandingkan dengan 10 pasien
pasien yang tidak menerima clonidine [ 61 ]. Kedua kelompok
menerima perlakuan yang sama jika tidak. Tekanan darah
fluktuasi diminimalkan dengan 3 hari clonidine
administrasi dan kelompok ini secara signifikan lebih rendah
tingkat kematian dari kelompok yang tidak menerima clonidine.
Dolar pada tahun 1992 [ 62 ] melaporkan empat pasien berhasil
dengan infus atropin terus menerus sebagai tambahan
terapi standar. Para penulis berpendapat bahwa meskipun
gangguan otonom diterima secara luas karena
overdrive simpatik, mungkin juga karena acetylcho-
garis toksisitas. Ada satu kematian dalam seri karena
penyebab yang tidak terkait dan tiga pasien lainnya
vived. Meskipun fluktuasi tekanan darah tidak stabil
pada dua pasien setelah menggunakan atropin, sulit untuk melakukannya
mengukur manfaat terapeutik langsung karena ini tidak
percobaan terkontrol. Dexmedetomidine, α2- lainnya
agonis adrenoreceptor dengan efek sedatif (dan minimal
depresi pernafasan), digunakan untuk mengobati enam pasien
dengan tetanus selama 7 hari sebagai infus. Meskipun demikian
tidak sepenuhnya menghilangkan kejang otot dan kekakuan, itu
berhasil mengurangi kebutuhan akan obat penenang dan lainnya
relaksan otot [ 63] .
Salah satu obat paling awal yang digunakan untuk mencoba menangani sym-
overdrive yang menyedihkan pada tetanus adalah labetolol [ 64 ]. Sana
adalah beberapa laporan kasus labetolol yang berhasil
digunakan untuk mengobati krisis adrenergik pada tetanus yang ditandai
oleh takikardia dan hipertensi [ 65 , 66]. Dalam satu kasus
serangkaian 15 pasien, labetolol mengurangi takikardia dan
tekanan darah, tetapi denyut jantung dan tekanan darah -
kemampuan tidak meningkat [ 67 ]. Dalam beberapa kasus labetolol
harus diberikan bersama dengan obat lain seperti clo -
nidine untuk respon lengkap [68 ] . Penggunaan yang berhasil dari
blocker beta lainnya seperti esmolol juga telah
tertulis dalam literatur sebagai laporan kasus [ 69] .
Morfin intravena adalah pilihan lain untuk melawan
hiperaktivitas otonom pada tetanus. Dalam serangkaian sepuluh pa-
pasien, infus morfin intravena berhasil
tanda-tanda terkontrol dari disfungsi otonom tanpa
perlu untuk blocker adrenergik [70 ] . Bagian dari efek ini mungkin
disebabkan oleh efek analgesik morfin yang mengurangi anx-
iety. Penulis lain juga telah mengamati keefektifan
morfin dalam hal ini dan beberapa telah berusaha berbeda-
rute administrasi, seperti admin intratekal
[ 71 , 72].
Vitamin C telah terbukti mengurangi mortalitas dari
tetanus dalam penelitian hewan. Satu yang tidak terkendali
percobaan (mungkin tidak diacak) dilakukan pada tahun 1980
oleh Jahan dan rekan [ 73 ] menunjukkan reduksi- signifikan
tion dalam kematian pada orang dewasa dan anak-anak menerima setiap hari
dosis 1 g vitamin C intravena sebagai terapi tambahan.
Kelemahan metodologis dalam percobaan ini dan kurangnya
ketegasan hasil dalam penelitian lain menyulitkan
untuk mengomentari observasi ini
Netralisasi racun: rute pemberian
imunoglobulin
Administrasi imunoglobulin antitetanus manusia
(HTIg) atau serum equine antitetanus adalah mapan
berlatih dalam pengobatan tetanus. Sejak kerusakan
disebabkan oleh tetanospasmin yang telah memasuki saraf
sistem tidak dapat diubah, banyak penekanan ditempatkan pada neu
menyinari racun yang beredar sebelum memasuki ner-
sistem vous. Banyak penulis telah menyelidiki apakah
pemberian imunoglobulin ini secara intratekal (ra-
ther dari suntikan intramuskular tradisional) akan
memiliki manfaat tambahan.
Sun dan rekan melaporkan suatu uji coba yang 9 pasien dari 17 pasien
tetanus menerima 250 IU intratekal HTIg sebagai terapi ajuvan. Kedua kelompok itu
sebanding dalam keparahan penyakit, kelompok usia dan pengobatan lainnya yang
diterima, termasuk HTIg melalui rute standar. Hasilnya tingkat kematian yang diamati
untuk kelompok yang menerima terapi intratekal berkurang dan juga total durasi
rawat inap di ICU dan rawat inap di rumah sakit juga berkurang meskipun tidak
berbeda secara signifikan dari kelompok kontrol.
Salah satu percobaan terbesar dalam hal ini dilakukan
oleh Miranda-Filho dan rekan [76 ], yang secara acak
menugaskan pasien ke dua kelompok untuk menerima intra
HTIg otot (3.000 IU) ditambah HTIg intratekal
(1.000 IU) atau HTIg intramuskular saja. Sisanya
protokol pengobatan serupa untuk kedua kelompok. Sementara
tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kematian,
kebutuhan untuk ventilasi mekanis atau terjadinya kompromi
plikasi, peningkatan yang signifikan secara statistik adalah
disajikan dalam kelompok perlakuan yang berkaitan dengan
peningkatan kejang dan pengurangan rawat inap di rumah sakit.
Pengamatan serupa dari tinggal di rumah sakit yang lebih pendek (plus a
manfaat kematian yang signifikan) dibuat oleh Ahmad dan
rekan [77 ], yang melakukan kontrol yang tidak buta
percobaan pemberian HTIg intratekal (kelompok studi) versus
terapi standar (kelompok kontrol) untuk tetanus neonatal. Di
analisis retrospektif dari 66 pasien yang merupakan adminis-
terendam HTIg intrathecally, Geeta dan rekan [ 78 ]
menyimpulkan bahwa komplikasi lebih sedikit dibandingkan
pusat lain di mana imunoglobulin diberikan
secara intramuskular.
Sementara banyak penelitian yang disebutkan di atas menguntungkan
administrasi intratekal imunoglobulin manusia,
bukti untuk manfaatnya tidak konkrit. Banyak con
faktor-faktor pendirinya mungkin telah membawa hasil yang lebih baik
daripada administrasi intratekal dari immuno-
globulin itu sendiri. Dua ulasan Cochrane tentang masalah ini
telah menemukan hasil yang bertentangan dalam hal ini. Analisisnya
oleh Abrutyn dan Berlin [79 ] tidak merekomendasikan
penggunaan intratekal dari imunoglobulin manusia atau
serum equit antitetanus kecuali dalam konteks a
uji klinis acak. Metanalisis kemudian oleh Kabura
dan rekan [ 80 ], bagaimanapun, menyimpulkan bahwa intratekal
administrasi serum imunoglobulin atau antitetanus
lebih baik dari pemberian intramuskular standar.
Ketika memilih administrasi intratekal dari immuno-
globulin, dokter juga harus memperhitungkan
Kejadian yang jarang tetapi dilaporkan merugikan paraplegia reversibel
[ 81] .
Infeksi tetanus tidak menyebabkan imunitas; sana-
kedepan, imunisasi aktif juga direkomendasikan untuk pa-
sebagai bagian dari pengobatan. Toksoid tetanus seharusnya
diberikan di situs terpisah dari immunoglobulin adminis-
trasi. Mereka yang belum memiliki imunisasi aktif
sebelum membutuhkan dua dosis penguat lagi dalam 1 tahun
dari dosis pertama.
Antibiotik dalam tetanus
Antibiotik diberikan pada pasien dengan tetanus untuk mencegah proliferasi lokal C.
tetani di tempat luka. Antibiotik yang bisa digunakan termasuk penicillin G,
metronidazole dan doxycycline.
Namun, meskipun resistensi jarang terjadi, bakteri mungkin
tidak universal sensitif terhadap antibiotik lini pertama di
tetanus. Analisis kerentanan mikrobiologi dengan isolasi C. tetani dari luka pasien
yang didiagnosis dengan tetanus menunjukkan bahwa awalnya semua rentan penisilin
dan metronidazol. Setelah diobati dengan dosis tinggi penisilin dua isolat ditemukan
mengalami resisten penisilin 16 hari kemudian Sementara ini
Temuan tidak dapat diterapkan secara universal karena beragam
pola resistensi lokal dari bakteri, bagaimanapun juga
menekankan perlunya pengujian sensitivitas berulang selama
pengobatan.
Sementara penicillin dan metronidazole keduanya direkomendasikan.
diperbaiki dalam mengobati tetanus, beberapa berpendapat bahwa metronida -
zole mungkin pilihan yang lebih baik. Ini berdasarkan fakta
bahwa penicillin menghasilkan tegangan yang tidak kompetitif
Resistensi tergantung reseptor GABA-A diperoleh
potensi penghambatan pasca-sinaptik. Dalam hal ini, peni
Cillin dalam dosis besar diketahui menyebabkan kejang dan banyak
telah mengusulkan kemungkinan teori potensiasi
tindakan tetanospasmin. Jika ada efek semacam itu, itu
menjadi masalah serius karena tidak ada bukti kuat untuk itu
manfaat dari terapi antibiotik itu sendiri dalam tetanus. Pertanyaan
tetap apakah, dalam hal ini, administrasi pen isilin
mungkin lebih berbahaya daripada bagus. Sebuah uji coba oleh
Ahmadsyah dan Salim [83] menunjukkan kematian
bermanfaat bagi pasien yang diobati dengan metronidazol
dikupas ke penisilin sejauh 1985. Berdasarkan ini
data, banyak ahli merekomendasikan metronidazole
penicillin [84 , 85]. Kemudian, Dalam uji coba terkontrol secara acak
di India, Ganesh Kumar dan rekannya dinilai hasil setelah tiga persiapan antibiotik
yang berbeda diberikan kepada 161 pasien dengan tetanus. Benzathine penicillin (1,2
juta unit sebagai dosis tunggal intramuscular, benzil penisilin intravena (2 juta unit
setiap 4 jam selama 10 hari; dan metronidazol (600 mg setiap 6 jam selama 10 hari.
Sementara tiga lengan itu serupa dalam distribusi usia
tion, jenis kelamin dan tingkat keparahan skor tetanus menurut
Ablett criteria,Hasilnya tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil yang diamati
dalam kaitannya dengan durasi tinggal di rumah sakit, diperlukan untuk ventilasi
mekanik, kebutuhan untuk neuromuskular blokade dan infeksi saluran pernapasan
bersama

Keterbatasan
Keterbatasan Beberapa strategi manajemen 'standar' untuk tetanus, seperti
menggunakan benzodiazepin dan antibiotik, tidak berdasarkan bukti. Namun,
mengingat nilai impor teoritis mereka digunakan, merancang uji klinis untuk
mengevaluasi efektivitas Cacy terhadap plasebo tidak etis. Banyak perawatan pilihan
yang disebutkan di atas belum dinilai uji coba terkontrol secara acak dan itu menjadi
semakin meningkat sangat sulit untuk melakukannya mengingat kelangkaan penyakit.
Di beberapa rangkaian terbatas sumber daya berkembang di mana tetanus masih
terjadi pada frekuensi tinggi, infrastruktur dan keahlian teknis untuk melakukan uji
klinis tidak tersedia. Beberapa strategi perawatan mahal, seperti baclofen intratekal,
tidak dapat dijangkau oleh peneliti pada pengaturan seperti itu dan bahkan mungkin
membahayakan pasien jika kemandulan tidak dapat dipertahankan dalam lingkungan
yang terkontrol. ment. Kemanjuran modalitas pengobatan yang berbeda juga
tergantung pada tingkat keparahan penyakit pada setiap pasien. Untuk perbandingan
pasien antar studi, harus ada sistem penilaian seragam untuk menilai tingkat
keparahan penyakit.

Berbagai penelitian telah menggunakan berbagai ukuran untuk menilai


kerasnya dan yang lainnya belum berkomentar sama sekali,
yang membuatnya sulit untuk menilai secara obyektif thera
efikasi peutik untuk setiap opsi.

Halaman 1
Kesimpulan
Strategi manajemen tradisional dalam tetanus melibatkan
sedasi, paralisis neuromuskular dan ventilasi elektif
dikombinasikan dengan debridemen luka, ada antibiotik
apy dan administrasi HTIg (atau equine antitetanus
serum) untuk menetralkan racun. Karena terkait
komplikasi dari ventilasi yang berkepanjangan, banyak yang mengalami
cari untuk mengurangi kebutuhan kelumpuhan dan
ventilasi elektif. Basis bukti untuk praktik ini
tices adalah sebagai berikut (rangkuman rinci dari rekomendasi ini
perbaikan diberikan pada Tabel 1 ) .
Meskipun benzodiazepin menjadi populer sebagai standar
terapi untuk sedasi dan mengurangi kejang, buktinya
untuk keunggulan mereka atas pilihan lain kurang. Bagaimana-
pernah, ini mungkin karena kesulitan dan masalah etika
dalam merancang uji coba untuk mengevaluasi keampuhannya. Intravena
magnesium sulfat mengurangi kejang otot dan auto-
disfungsi nomis tetapi mungkin tidak cocok sebagai satu-satunya
terapi untuk meredakan kejang pada tetanus berat dan tidak ada
manfaat kematian terbukti. Baclofen intratekal adalah efek
pilihan fective untuk meredakan kejang sampai pemulihan tetapi penggunaannya
terbatas karena biaya dan risiko memperkenalkan
infeksi sistem saraf pusat saat ini. Manfaat kembali
porting dengan dantrolene, botulinum toxin (untuk bentuk lokal
kejang dalam mengurangi kejang otot dan epi
blokade dural dan klonidin untuk mengurangi dis-otonom
fungsi perlu dievaluasi lebih lanjut dengan dikontrol
uji coba sebelum direkomendasikan sebagai terapi standa

Peran menguntungkan dari intratekal atau kuda HTIg Antitetanus sera tidak mapan.
Namun, Itu Sebagian besar penelitian mendukung administrasi intratekal. Penggunaan
mode administrasi ini harus pada kebijaksanaan dokter yang merawat. Rekomendasi
tidak dapat dibuat untuk dosis yang tepat untuk administrasi intratekal. Basis bukti
untuk kemanjuran antibiotik pada anus terbatas tet. Metronidazole dan penicillin dapat
digunakan karena bakteri rentan terhadap keduanya. Ada sebuah keuntungan teoritis
menggunakan metronidazole tetapi korelasi klinik Iical belum ditetapkan oleh
percobaan. SITUAT HATI: Imunoglobulin antitetanus manusia; IV: Intravena; SD:
Atandard deviasi; WHO: Organisasi kesehatan dunia. Minat yang bersaing Para
penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan yang bersaing.
Kontribusi penulis Semua penulis telah berpartisipasi dalam merancang, artikel
pencarian, pengkodean informasi dan luas naskah. Semua penulis telah membaca dan
menyetujui manuskrip akhir. Detail penulis 1 Unit Penelitian Obat Tropis,
Departemen Kedokteran Klinis, Fakultas Kedokteran, Universitas Kolombo, 25
Kynsey Road, Colombo 08, Sri Lanka. 2 Departemen Parasitologi, Fakultas
Kedokteran, Universitas Kolombo, 25 Kynsey Road, Colombo 08, Sri Lanka.