BAB III

TATA LAKSANA

1. Tata laksana untuk pengurangan risiko jatuh di Rumah Sakit Umum DR.RM Pratomo
dengan menggunakan 3 (tiga) pengkajian yang diklasifikasikan berdasarkan tingkat
usia :
a. Usia anak-anak 0 tahun sampai 14 tahun menggunakan Scoring HUMPTY DUMPTY
b. Usia dewasa mulai 15 tahun sampai 59 tahun menggunakan SCORING MORSE
c. Usia tua atau geriatri lebih dari 59 tahun menggunakan ONTARIO /SYDNEY

2. Tata laksana pengkajian risiko jatuh adalah sebagai berikut :

I. Pengkajian risiko jatuh pada anak-anak dengan skoring HUMPTY DUMPTY
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit didokumentasikan di status rekam medic pasien.
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien
a. Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat
inap,pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat atau bidan Asisten dokter
c. Kiriman dokter atau bidan luar RSUD Dr.RM Pratomo atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan
d. Yang dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
e. Bayi baru lahir di RSUD DR.RM Pratomo, pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh
perawat atau bidan ruangan
3. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan SI/DIV/DIII keperawatan atau Kebidanan yang mempunyai STR dan
bekerja minimal 6 bulan di RSUD Dr.RM Pratomo
4. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan
dan pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan mengisi asesmen ulang di RM
 pasien yaitu lembar pengkajian jatuh, serta untuk evaluasi di status rekam medis
pasien
5. Tingkat Risiko :
a. Skor 7-11 : Risiko rendah
b. Skor > 12 : Risiko Tinggi
c. Skor Minimal : 7
d. Skor Maksimal : 23
6. Intervensi :
a. Bila pada Standar Risiko rendah (Skor 7-11) maka intervensinya sebagai berikut :
1. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
2. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan
penghalang, roda terkunci
3. Ciptakan lingkungan atau kamar cukup penerapan dan pencahayaan
4. Anjurkan pasien untuk menggunakan alas kaki atau sepatu yang tidak licin
5. Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan memberikan bantuan bila
dibutuhkan
6. Menempatkan pasien didekat kantor perawat dengan penerangan yang cukup
7. Ciptakan lingkungan bebas dari peralatan yang mengandung risiko
8. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
b. Bila pada standar risiko tinggi (Skor >12), maka intervensinya sebagai berikut
1. Pakailah tanda segitiga warna merah pada tempat tidur pasien dan berikan
gelang berwarna kuning.
2. Lakukan intervensi jatuh sesuai dengan standar risiko jatuh rendah
3. Lakukan observasi pasien minimal setiap 2 jam
4. Temani pasien pada saat mobilisasi
5. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang disesuaikan dengan perkembangan
pasien
6. Tempatkan pasien yang memerlukan perhatian di dekat kantor perawat
7. Pastikan pintu kamar tidak terkunci setiap saat
8. Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur rendah, dilengkapi dengan
penghalang tempat tidur, roda terkunci
 9. Dokumentasikan semua kegiatan yang dilakukan pada pasien
10. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
Pemasangan tanda segitiga warna merah pada tempat tidur pasien dan pemasangan
gelang warna kuning pada gelang pasien , bila pengkajian risiko jatuh tinggi skor > 12.

II. Pengkajian risiko jatuh pada dewasa dengan SKALA MORSE FALL SCALE
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :
a. Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat inap,
pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat atau bidan asisten dokter
c. Kiriman Dokter atau bidan luar RSUD Dr.RM Pratomo atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan
d. Yang akan dilakukan operasi dengan One Day Care, pengkajian risiko jatuh
dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
e. Bayi yang baru lahir di RSUD Dr.RM Pratomo pengkajian risiko jatuh dilakukan
oleh perawat atau bidan.
3. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat/bidan dengan
pendidikan SI/DIV/DIII keperawatan atau Kebidanan yang mempunyai STR dan
bekerja minimal 6 bulan di RSUD Dr.RM Pratomo
4. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan dan
pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari dengan menuliskan pada format evaluasi
risiko jatuh di status Rekam Medis pasien rawat inap
5. Tingkat Risiko
a. Skoring 0-24 (risiko rendah)
b. Skoring 25-44 (risiko sedang)
c. > 45 (risiko tinggi)
6. Keterangan :
A.Riwayat jatuh
 Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat
kejadian jatuh fisiologis dalam 3 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan
gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
B.Diagnosis sekunder
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak,
berikan skor 0.
C.Alat bantu
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jika pasien dapat berjalan tanpa
alat bantu, berikan skor 0.
D.Terapi intravena (terpasang infus )
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
E. Gaya berjalan
 Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepalamenunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang - total untuk menjaga
keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
 Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
 Jika pasien memiliki gays berjalan normal, berikan skor 0.
F. Status mental
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk
berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan
skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
7. Intervensi Pencegahan Risiko Jatuh sebagai berikut :
A. Dengan Skoring 0-24 risiko rendah :
a. Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang masuk di rumah
sakit
 b. Orientasikan pasien dengan lingkungan, menunjukkan lokasi kamar mandi,
menunjukkan tentang lokasi dan cara menggunakan bel dan cara memanggil
perawat
c. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
d. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang intervensi
pencegahan risiko jatuh
e. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shift berikutnya
f. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
g. Perawat pemberiankan tanda segitiga risiko jatuh warna hijau untuk risiko rendah
pada tempat tidur pasien
h. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
i. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
j. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
k. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
l. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang anti slip atau tidak licin
B. Dengan skoring 25 - 44 (risiko sedang )
a. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang masuk rumah
sakit
b. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit. Menunjukkan
lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara menggunakan bel dan
cara memanggil perawat
c. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
d. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang intervensi
pencegahan risiko jatuh
e. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shift berikutnya
f. Berkolaboasi dengan tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
g. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna kuning untuk risiko sedang
pada tempat tidur pasien dan memasang gelang warna kuning .
 h. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam,
meliputi perubahan posisi , BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
h. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB dan diskusikan dengan pasien
kebutuhan yang masih diperlukan
i. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada bedplang
j. Dekatkan meja pasien agar barang-barang yang dibutuhkan bisa terjangkau
k. Peralatan dan furniture yang tidak perlu dikamar pasien dan sekitarnya harus
disingkirkan
l. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
m. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien dekat dengan kantor perawat.
n. Anjurkan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin atau anti slip
o. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima pelayanan
kesehatan
C. Dengan skoring >45 (risiko tinggi)
a. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang masuk rumah
sakit
b. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit, dengan
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
memanggil perawat
c. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
d. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang intervensi
pencegahan risiko jatuh
e. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shift berikutnya
f. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
g. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna merah untuk risiko tinggi
pada tempat tidur pasien dan memasang gelang warna kuning pada lengan pasien.
 h. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2 jam,
meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan minuman,
serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
i. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
j. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
k. Adanya tinjauan farmasi klinik untuk mengevaluasi penatalaksanaan obat dalam
membantu mengurangi risiko jatuh
l. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta terpasang bed plang
m. Meja pasien didekatkan agar barang-barang yang dibutuhkan terjangkau
n. Peralatan dan forniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan sekitarnya
harus disingkirkan
o. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
p. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima pelayanan
kesehatan
q. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien diruangan dekat kantor perawat, untuk
pengamatan dekat atau observasi ketat
r. Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap pakai.
s. Menginformasikan pada shift berikutnya bilamana pasien sering menekan bel,
pada shift sebelumnya
t. Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan tidak berhasil,
gunakan restraint
u. Pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna merah pada tempat tidur pasien dan
gelang bewarna kuning terpasang pada gelang pasien bila risiko jatuh tinggi skor
> 45

III. Pengkajian risiko jatuh pada geriatri dengan skoring ONTARIO ATAU SYDNEY SKORING
:
1. Pengkajian risiko jatuh merupakan asesmen awal yang harus dilengkapi saat pasien
masuk rumah sakit
2. Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada pasien :
 a. Saat datang berobat di Instalasi Gawat Darurat (IGD) yang memerlukan rawat inap,
penkajian dilakukan oleh perawat IGD
b. Berobat di poliklinik yang memerlukan rawat inap, pengkajian dilakukan oleh
perawat atau bidan asisten dokter
c. Kiriman dokter atau bidan luar RSUD Dr.RM Pratomo atau datang sendiri yang
langsung rawat inap oleh perawat atau bidan ruangan
d. Yang akan dilakukan tindakan operasi dengan One Day Care, pengkajian risiko
jatuh dilakukan oleh perawat Instalasi Bedah Sentral
e. Bayi baru lahir di RSUD Dr.RM Pratomo pengkajian risiko jatuh oleh perawat atau
bidan
3. Kriteria pelaksana pengkajian risiko jatuh dilakukan oleh perawat atau bidan dengan
pendidikan SI/DIV/DIII/Keperawatan atau kebidanan yang mempunyai STR dan
bekerja minimal 6 bulan di RSUD Dr.RM Pratomo
4. Pengkajian awal dilakukan maksimal 24 jam setelah pasien masuk ruang perawatan dan
pengkajian ulang dilaksanakan setiap hari (dalam 24 jam) dengan mengisi asesmen
ulang pada dokumen Rekam Medis pasien
5. Tingkat Risiko
a. Skoring 0- 5 risiko rendah
b. Skoring 6- 16 risiko sedang
c. Skoring 17- 30 risiko tinggi
6. Intervensi pencegahan risiko jatuh pada geriatri sebagai berikut :
A. Dengan skoring 0- 5 risiko rendah
a. Melaksanakan intervensi risiko rendah untuk semua pasien yang masuk di
rumah sakit
b. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara memanggil perawat
c. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
d. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh
 e. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shift berikutnya
f. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
g. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna hijau untuk risiko
rendah pada tempat tidur pasien
h. Membantu kebutuhan pasien dalam BAK dan BAB
i. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
j. Urinal atau pispot harus mudah dijangkau
k. Mengevaluasi obat yang bisa atau kemungkinan menimbulkan efek samping
l. Pantau efek obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran, kemampuan
berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencana keperawatan
m. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah dengan rem pada roda terkunci, serta ada bedplang
n. Meja pasien didekatkan ke pasien agar barang-barang yang dibutuhkan bisa
terjangkau
o. Peralatan dan furniture yang tidak perlu di dalam kamar pasien dan sekitarnya
harus disingkirkan
p. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
q. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien ditempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
r. Menganjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
B. Skoring 6- 16 risiko sedang
a. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang masuk
rumah sakit
b. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat
c. Perawat memberikan tanda segitiga risiko jatuh warna kuning untuk risiko
rendah pada tempat tidur pasien dan memasang gelang warna kuning pada
pasien
d. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
 e. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh
f. Pada laporan pergantian shift mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shift berikutnya
g. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
h. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2
jam, meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan
minuman, serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
i. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
j. Mengevaluasi obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran, kemampuan
berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencana keperawatan
k. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah, dengan rem pada roda terkunci, serta ada bedplangnya
l. Meja pasien didekatkan agar barang- barang yang dibutuhkan bisa terjangkau
m. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
n. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
o. Gunakan pencahayaan yang baik
p. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
q. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima pelayanan
kesehatan

C. Dengan Skoring 17- 30 (risiko tinggi)

a. Melaksanakan intervensi resiko rendah untuk semua pasien yang masuk
rumah sakit
b. Orientasikan pasien dengan lingkungan dan rutinitas rumah sakit,
menunjukkan lokasi kamar mandi, menunjukkan tentang lokasi dan cara
menggunakan bel dan cara menggunakan bel dan cara memanggil perawat
c. Anjurkan pasien untuk meminta bantuan sebelum pasien turun
d. Secara verbal menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang
intervensi pencegahan risiko jatuh
 e. Pada laporan pergantian shiff mengkomunikasikan pasien yang berisiko jatuh
kepada perawat shiff berikutnya
f. Berkolaborasi dengan anggota tim multidisiplin dalam perencanaan perawatan
g. Melakukan observasi dan memberikan kenyamanan kepada pasien setiap 2
jam, meliputi perubahan posisi, BAK atau BAB, kebutuhan makanan dan
minuman, serta memastikan kondisi pasien dalam keadaan hangat dan kering
h. Diskusikan dengan pasien kebutuhan yang masih diperlukan
i. Mengevaluasi obat yang dapat mempengaruhi tingkat kesadaran, kemampuan
berjalan dan eliminasi pasien saat membuat rencana keperawatan
j. Memberikan lingkungan yang nyaman dan aman yaitu memberikan posisi bed
yang rendah, dengan rem pada roda terkunci, serta ada bedplangnya
k. Meja pasien didekatkan agar barang- barang yang dibutuhkan bisa terjangkau
l. Pastikan jalur ke kamar mandi bebas dan terang
m. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di tempat tidur yang dekat dengan
kamar mandi
n. Gunakan cahaya yang baik
o. Anjurkan pasien memakai alas kaki yang tidak licin atau anti slip
p. Jangan tinggalkan pasien tanpa pengawasan pada saat menerima pelayanan
kesehatan
q. Pertimbangkan untuk menempatkan pasien di ruangan dekat kamar perawat
untuk pengamatan dekat atau observasi ketat
r. Pastikan bel pasien dalam kondisi baik dan selalu siap
s. Menginformasikan pada shift berikutnya bilamana pasien sering menekan bel
pada shift sebelumnya
t. Jika intervensi risiko pencegahan risiko jatuh telah dimulai dan tidak berhasil,
gunakan restraint
u. Pemasangan tanda segitiga risiko jatuh warna merah pada tempat tidur pasien
dan gelang bewarna kuning terpasang pada gelang pasien bila risiko tinggi
skor 17-30
3. Asesmen Ulang
1) Asesmen ulang risiko jatuh dilakukan :setiap pergantian shift, saat transfer ke bagian /
 unit lain, keluar rumah sakit, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
2) Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh yang sudah ditentukan dan tindakan
pencegahan disesuaikan dengan hasil asesmen ulang.
3) Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
untuk pasien dewasa dan < 12 untuk pasien anak, dalam 2 kali pemeriksaan
berturut-turut.
4) Tindakan pencegahan standar pasien dengan risiko jatuh dilakukan pada pasien
dengan risiko jatuh rendah dan risiko jatuh sedang.
5) Tindakan pencegahan pada pasien dengan risiko tinggi jatuh dilakukan pada pasien
dengan risiko jatuh tinggi.

4. Tata laksana Pemasangan Tanda Risiko Jatuh adalah sebagai berikut :

1. Setelah dilakukan pengkajian risiko jatuh dengan tiga skala penilaian yang telah
ditentukan , masing- masing pada tempat tidur pasien di berikan tanda khusus yaitu
segitiga indikator pasien jatuh :
a. Segitiga indikator warna hijau : Risiko jatuh rendah
b. Segitiga indikator warna kuning : Risiko jatuh sedang
c. Segitiga indikator warna merah : Risiko jatuh tinggi
2. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi dan sedang melalui pengkajian
risiko jatuh pada anak- anak dengan menggunakan scoring Humpty Dumpty, diberikan
gelang berwarna kuning pada gelang identitas pasien
3. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui pengkajian risiko jatuh
pada dewasa dengan menggunakan Scoring Morse, diberikan gelang bewarna kuning
pada gelang identitas pasien
4. Diketahui bahwa pasien mengalami risiko jatuh tinggi melalui pengkajian risiko jatuh
pada Geriatri dengan menggunakan Scoring Ontario Sydney diberikan gelang bewarna
kuning pada gelang identitas pasien
5. Yang melakukan pengkajian adalah perawat di instalasi rawat inap setelah pasien tiba di
ruang perawatan rawat inap . Dilakukan evaluasi pengkajian risiko jatuh ulang dengan
batas waktu satu kali 24 jam
  Pemasangan gelang pasien risiko jatuh dipasang oleh perawat yang melakukan
pengkajian pada pasien tersebut
 Prosedur pemasangan tanda pasien risiko jatuh sebagai berikut :
a. Perawat memberi salam sesuai dengan waktu pasien dikaji pertama kali (pagi,
atau siang atau malam )
b. Perawat memperkenalkan diri : nama, unit kerja
c. Perawat menjelaskan maksud dan tujuan pemasangan tanda risiko jatuh sesuai
dengan standar prosedur operasional, misalnya : “ Untuk keselamatan
bapak/ibu/anak, saya akan memasang tanda indikator segitiga dengan warna
merah, kuning atau hijau dan tanda pengenal yang berupa gelang bewarna
kuning pada pasien yang beresiko tinggi dan sedang ini pada pergelangan
tangan dimana dipasang gelang identitas yang sudah ada. Tujuannya adalah
untuk memastikan bahwa bapak/ibu/anak ini benar mempunyai risiko jatuh
tinggi dan sedang dan untuk mengingatkan kami selalu waspada pada kondisi
bapak/ibu/anak selama berada di rawat inap
d. Prosedur konfirmasi : konfirmasi ulang kepada perawat, pasien dan keluarga
dilakukan pada setiap shift tentang kondisi pasien
e. Ucapkan terima kasih atas pengertian dan kerjasamanya
 Upaya Pencegahan Pasien Jatuh Melalui Modifikasi Faktor Lingkungan, antara lain :
1. Pemasangan tanda peringatan lantai basah
2. Pemasangan pegangan tangan pada dinding kamar mandi

5. Tindakan pencegahan yang dilakukan oleh dokter sebagai berikut :

1) Lakukan review obat-obatan yang dapat menimbulkan risiko jatuh dan berikan sesuai
indikasi.
2) CV agents- jika ortostatik (penurunan tekanan darah sistolik > 20 mm dalam 3
merit) dan simptomatik
 Discontinue HCTZ (Hydrochlorothiazide ), penggunaan Sodium yang berlebihan dalam
 diet.
 Jika menggunakan ACE inhibitor, gunakan yang less renal metabolism Fosinopril ).
 Jika menggunakan Calcium channel blocker, jangan gunakan Nifedipine.
 Jika menggunakan 0 blocker, jangan gunakan yang cardioselective / not Metoprolol /
Atenolol, gunakan Pindolol / Propanolol.
3) Pertimbangkan untuk konsul ke bagian rehabilitasi medic, THT (audiology),
mataophthalmology ), kardiologi sesuai indikasi.
4) Optimalisasi penatalaksanaan terhadap kondisi medis pasien.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan nyeri.
6) Evaluasi faktor kontribusi ekstrinsik dan instrinsik terhadap risiko jatuh.

6. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh

Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan perawat sebagai berikut :
1) Segera lakukan penanganan atau pertolongan terhadap pasien tersebut.
2) Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh ( misalnya: abrasi, kontusio, laserasi,fraktur,
cedera kepala ).
3) Nilai tanda-tanda vital.
4) Nilai adanya keterbatasan gerak.
5) Laporkan pada dokter.
6) Ikuti prosedur monitoring pasien, observasi / pantau pasien sesuai kondisi pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja /
shift kepada atasan langsung ( paling lambat 2 x 24 jam ).
9) Nilai faktor intrinsik dan ekstrinsik.
10) Mempertimbangkan teknologi untuk mencegah kejadian pasien jatuh terulang, seperti :
 Tempat tidur rendah (khusus ) untuk pasien dengan risiko jatuh
 Tempat tidur dan / atau kursi dengan alarm.
 Nurse call systems.
11) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien.
12) Lakukan asesmen ulang risiko jatuh sesuai prosedur asesmen risiko jatuh
13) Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien.
7. Manajemen setelah kejadian jatuh yang dilakukan dokter sebagai berikut :
1) Melakukan penilaian dan penatalaksanaan cedera akibat jatuh (misalnya :abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala ).
2) Melakukan diagnosis dan penatalaksanaan terhadap factor kontribusi.
3) Menentukan kemungkinan penyebab pasien jatuh (history, factor fisik, obat-
obatan, basil laboratorium).
4) Melakukan konsultasi sesuai indikasi.
5) Evaluasi dan penatalaksanaan terhadap nyeri.
6) Informasikan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien.
7) Catat dalam status rekam medis pasien.
8) Lakukan koordinasi dengan perawat tentang pelaporan insidennya.