BUKU PANDUAN

PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERSSTIK GIA MAKASSAR

YAYASAN GEMA INSAN AKADEMIK MAKASSAR

TAHUN 2018

1
 IDENTITAS MAHASISWA

NAMA LENGKAP :

NIM :

ALAMAT / TELP :

EMAIL :

FOTO

TANDA TANGAN

( )

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa yang senantiasa memberikan
petunjuknya penulis, sehingga dapat menyusun buku panduan praktek profesi ners
untuk bagian keperawatan gawat darurat. Dalam penyusunan buku panduan ini
kami melibatkan berbagai pihak olehnya itu kami mengucapkan terima kasih yang
setinggi tingginya.

Penulis menyadari bahwa buku panduan ini masih jauh dari kesempurnaan,
olehnya itu kami berharap kepada para pembaca untuk senantiasa memberikan
masukan dan saran demi penyempurnaan buku panduan ini dimasa yang akan
datang.

Penulis menyampaikan terima kasih kepada seluruh teman – teman yang

telah berkontribusi dalam memberikan ide, pemikiran yang kreatif. Semoga allah
SWT selalu menuntun kalian dalam menjalani kehidupan dan pendidikan di dunia
ini.

Hanya Allah SWT yang mampu memberikan imbalan dan melimpahkan

karunianya kepada semua yang telah membantu. Penulis berharap buku panduan
ini dapat menjadi pegangan bagi mahasiswa selama mengikuti program profesi
Ners Keperawatan Gawat Darurat.

Penulis,

Tim Keperawatan gawat Darurat

3
 Daftar isi

Sampul ................................................................................................... 1

Identitas Mahasiswa ................................................................................ 2

Kata Pengantar ....................................................................................... 3

Daftar isi ................................................................................................. 4

Bab I Pendahuluan

A. Deskripsi Mata Ajar............................................................................ 5

B. Kompetensi ........................................................................................ 5
C. Bahan Kajian Untuk Setiap Unit Kompetensi ......................................... 7

Bab II Proses Pembelajaran

A. Metode Pembelajaran ......................................................................... 12

B. Tata Tertib ......................................................................................... 15

Bab III Kegiatan Pembelajaran ................................................................. 16

Bab IV Evaluasi

A. Tujuan Evaluasi .................................................................................. 18

B. Cakupan dan Bobot Evaluasi ............................................................... 18

Lampiran

Lampiran 1 ........................................................................................ 19

Lampiran 2 ........................................................................................ 20

Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat (UGD) .................................... 22

Laporan tindakan Perioperatif (OK Cito) …………………………………………….39

Pencatatan Keperawatan Gawat Darurat (ruang ICU) ........................... 41

Buku Nilai Mahasiswa ......................................................................... 50

4
 Nama Mahasiswa dan Pembagian Kelompok

BAB I
PENDAHULUAN

A. Deskripsi Mata Ajar

Praktik Profesi Ners bagian keperawatan gawat darurat adalah merupakan
program yang menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi
pada pasien, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan salah satu
refrensi dari hasil penelitian yang berkaitan dengan keperawatan gawat darurat.
Praktik profesi keperawatan gawat darurat mencakup asuhan keperawatan
dalam konteks keluarga pada pasien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami
masalah pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu sistem
(organ) ataupun beberapa sistem tubuhnya dalam keadaan darurat.
Pengalaman belajar di praktik profesi keperawatan gawat darurat meliputi
pengalaman belajar di rumah sakit pada unit gawat darurat, ruang OK/RR dan
ruang intensive care.
Praktik keperawatan gawat darurat bagi program profesi Ners di STIK GIA
memiliki beban sebanyak 4 SKS (3 hari panum) (4minggu praktik) (3 hari seminar).

B. Kompetensi
Setelah mengikuti praktek profi di Unit Gawat Darurat dan di Unit keperawatan
Kritis, apabila mahasiswa menemukan kasus-kasus emergency mampu memberikan
memberikan tindakan penyelamatan kepada individu dalam keadaan mengancam
hidup, mengalami trauma pada organ tubuh yang besar, mengalami trauma
multisystem, dan pasien-pasien yang mengalami keadaan emergensi dari berbagai
penyakit kritis atau dengan menggunakan alur proses keperawatan kritis sebagai
alat untuk dapat mengevaluasi masalah pasien dengan cepat dan tepat.

C. Sub Kompetensi

5
Setelah mengikuti praktek profesi di unit gawat darurat dan di unit keperawatan
kritis mahasiswa mampu:
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan pada
pasien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja Tim
Desain pembelajaran :
3. Menggunakan tehnologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah pasien pada
berbagai tingkat usia pada keadaan gawat darurat akibat :
a. Gangguan termoregulasi : Trauma kapitis,syok
b. Gngguan oksigenasi : infark miokard, gagal nafas, dan trauma toraks
c. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit akibat DM dengan ketoasidosis,
krisis tiroid, luka bakar , Diare.
d. Gangguan keamanan fisik : over dosis dan keracunan, sengatan binatang
berbisa
5. Menggunakan langkah-langkahpengambilan keputusan etis dan legal pada
pasien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
pasien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat.
7. Mendemonstrasikan keterampilan tehnis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada pasien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan darurat seperti melakukan resusitasi/RJP/BHD.
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etik dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada pasien dengan berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat –
darurat (melakukan Triage)
9. Menjalankan fungsi advokasi pada pasien dengan berbagai tingkat usia dalam
keadaan gawat darurat untuk mempertahankan hak pasien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko pada pasien dengan
berbagai tingkat usia dalam keadaan gawat darurat
6
11. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
dalam bidang kesehatan
12. Memberikan dukungan kepada Tim Asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
13. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
14. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
15. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
16. Menggunakan hasil penelitianuntuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
17. Keterampilan klinik yang harus dicapai
a. Perawatan pasien dengan menggunakan ventilator mekanik
b. Melakukan triage
c. Pengkajian kegawat daruratan
d. Pembidaian
e. Pembebasan jalan napas
f. Control servical
g. Needle decompression
h. Occlusive dressing
i. BCLS
j. Pemasangan dan interpretasi EKG
k. Menggunakan alat monitor pasien
l. Menggunakan infus pump dan shringe pump
18. Kasus keperawatan gawat darurat dan kritis yang harus dicapai
a. Asuhan keperawatan pasien syok
b. Asuhan keperawatan pasien trauma dada
c. Asuhan keperawatan pasien gagal napas
d. Asuhan keperawatan pasien infark miokard
e. Asuhankeperawatan pasien trauma kepala
f. Asuhan keperawatan pasien trauma abdomen
g. Asuhan keperawatan pasien trauma musculoskeletal
h. Asuhan keperawatan pasien kegawatdaruratan obstetric
i. Asuhan keperawatan pasien overdosis dan keracunan

7
j. Asuhan keperawatan pasien DM dengan ketoasidosis/kegawatdaruratan
hiperglikemia
k. Asuhan keperawatan pasien DM dengan hipoglikemia
l. Asuhan keperawatan pasien krisis tiroid
m. Asuhan keperawatan pasien sengatan binatang berbisa

8
 BAB II
PROSES PEMBELAJARAN

A. Preseptor
1. Preseptorakademik
Preseptorakademikadalah preseptoryangditentukan berdasarkanSK Ketua
STIK GIA Makassaryangberasaldariinstitusi STIK GIA Makassar atau
Instansi Rumah sakit.
Berikut nama-nama preseptor akademik:
a. Ns. Maria Kurnyata R, S.Kep.,M.Kep. (Koordinator)
b. Ns. Rasdin, S.Kep.,M.Kep.
c. Ns. Eka Suprapti, S.Kep., M.Kes
d. Ns. Wisnu Maulana, S.Kep., M.Kes
2. Preseptorklinik
Preseptor klinik adalahpreseptoryangditentukanolehinstansi
lahanpraktek yangditempatimahasiswaprogram profesi Ners STIK GIA
Makassardenganlevelpendidikanm i n i m a l N e r s dengankeahliankhusus.

B. METODA PEMBELAJARAN
Metoda pembelajaran praktek profesi keperawatan gawat darurat adalah Pre dan
post conference, demonstrasi, tutorial invidual, diskusi kasus, case report dan hand
over pasien, pendelegasian kewenangan bertahap, seminar kecil tentang pasien
atau ilmu dan teknologi kesehatan/keperawatan terkini, belajar berinovasi dalam
pengelolaan asuhan,bed side teaching dan problem solving for better health
(PSBH).

C. TATA TERTIB.
1. Pakaian sesuai dengan pakaian seragam mahasiswa Ners yang ditetapkan
institusi STIK GIA Makassar. Untuk ruangan tertentu (ICU, OK menggunakan

9
 seragam OK (warna biru), serta sendal / sepatu sesuai ketentuan yang berlaku
di ruangan masing-masing).
2. Menggunakan name tag ( ID Card ) yang bercirikan mahasiswa program studi
Ners STIK GIA Makassar selama praktik klinik
3. Membawa nursing Kit (yang berfungsi dengan baik) setiap kali dinas
4. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik harus melaporkan ketidak hadirannya
pada bagian akademik, koordinator, pembimbing dan pembimbing klinik.
a. Apabila mahasiswa tidak hadir 1 hari (tanpa pemberitahuan/surat
keterangan), maka diharuskan mengganti selama 2 hari, setelah seluruh
putaran pada program profesi atau disesuaikan dengan kebijakan
pembimbing di RS.
b. Kehadiran mahasiswa 100 %
c. Waktu praktek izin untuk tidak melakukan praktik hanya diberikan oleh
Koordinator pada kasus-kasus khusus (sesuai ketentuan institusi), seperti
Izin akan diberikan bila anak, orang tua, suami/istri atau yang bersangkutan
sakit serta dapat menunjukkan surat sakit. Diluar ketentuan ini dianggap
absen.
d. Izin-izin diluar yang diatur diatas akan diberikan oleh koordinator dengan
pertimbangan khusus
e. Bila absen lebih dari 3 (tiga) hari (berturut – turut atau tidak) maka
mahasiswa harus mengganti selama 6 hari ( 1 minggu ), bila tidak hadir 4
hari maka ganti dinas 2 minggu dan mengganti setelah bagian disemester
ganjil selesai dan akan dikenakan pembayaran praktik.
f. Bila 5 hari tidak hadir maka dinyatakan gugur dan akan dikenakan
pembayaran praktik kembali.
g. Pergantian hari praktik harus diketahui oleh Pembimbing Klinik dan
Koordinator bagian.
h. Setiap mahasiswa wajib membawa perlengkapan dasar berupa: tensimeter
anak, stetoskop, spaltel lidah, penlight, termometer, meteren, hammer,
handscoen dan masker (yang berfungsi dengan baik).
5. Alokasi waktu
Kehadiran ditempat praktik sesuai dengan aturan ditempat praktek klinik profesi
masing-masing kelompok.
4 SKS : 5 minggu (hari praktek : senin s/d Jumat)

10
 2 minggu : Unit gawat darurat
1 minggu : Unit Intensive Care
1 minggu : Ruang Operasi (RR)
1 minggu : (Panum dan seminar)
Shift Jam datang Jam pulang
Pagi 07.30 14.00
Sore 13.30 21.00
Malam 20.30 08.00
Catatan :
Khusus untuk hari sabtu mahasiswa semua dinas pagi dari pukul 07.30 – 12.00
6. Setiap Mahasiswa wajib mengisi lock book.

11
 BAB III
KEGIATAN PEMBELAJARAN

A. Desain Praktek Profesi

Kegiatan praktik keperawatan gawat darurat dilakukan selama 5 minggu (3 hari

panum, 4 minggu klinik dan 3 hari seminar) dari tanggal 30 Juli s/d 25 Agustus
2018secara umum kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada
tabel rancangan pembelajaran dibawah ini

Waktu Kegiatan
Minggu I  Keterampilan
 Analisa sintesa
 Pengambilan Kasus UGD/ICU/OK 1 buah
 Membuat laporan resume
 Presentasi kasus individu
 Identifikasi topic seminar, ajukan proposal

Minggu II  Keterampilan
 Analisa sintesa
 Pengambilan Kasus UGD/ICU/OK 1 buah
 Membuat laporan resume
 Presentasi kasus individu
 Perbaikan proposal s/d bab III

Minggu III  Keterampilan

 Analisa sintesa
 Pengambilan Kasus UGD/ICU/OK 1 buah
 Membuat laporan resume
 Presentasi kasus individu
 Perbaikan proposal s/d bab IV

Minggu IV  Keterampilan
 Analisa sintesa
 Pengambilan Kasus UGD/ICU/OK 1 buah
 Membuat laporan resume
 Presentasi kasus individu
 Pengumpulan makalah lengkap bab I s/d bab V

12
 Minggu V  Seminar
 Simulasi UKOM stase Keperawatan Gawat Darurat dan
Kritis

B. Pelaksanaan Praktek
Proses kegiatan praktik setiap minggu dapat dilihat pada skema berikut :
 Minggu I
Melakukan keterampilan klinis kasus-kasus kritis dan gawat darurat,
membuat asuhan keperawatan gawat darurat/keperawatan kritis,
mempresentasikan kasus individu, membuat laporan resume serta
mengidentifikasi topic seminar.
 Minggu ke II, III dan IV
Melakukan keterampilan klinis kasus-kasus kritis dan gawat darurat,
membuat asuhan keperawatan gawat darurat/keperawatan kritis,
mempresentasikan kasus individu, membuat laporan resume serta
menyiapkan topic seminar.

Catatan :
o Presentasi kasus dilakukan di pendidikan setiap hari sabtu setelah
dinas pagi jam 12.00
o Untuk topic seminar ditentukan bersama dengan Kepala unit/CI
lahan sesuai kejadian/fenomena/ masalah keperawatan gawat
darurat/ kritis yang sering ditemui; dapat berupa penelitian
ataupun penyegaran kembali mengenai topic-topik terkait
keperawatan gawat darurat/kritis.
o Untuk kasus individu keperawatan gawat darurat, diberikan jenis
kasus yang jelas terdiagnosa penyakitnya dengan kasus True
emergency, misalnya IMA, Luka bakar, Intoksikasi dan lain-lain.
o Untuk kasus individu keperawatan kritis, peserta praktik membuat
laporan pendahuluan dengan, serta membuat laporan asuhan
keperawatan lengkap.

C. Target Kasus
13
 Ruang Intensive Care : Membuat askep lengkap Keperawatan kritis 1
buah dan laporan resume 1 buah
 Ruang Gawat Darurat : Membuat askep lengkap keperawatan gawat
darurat 1 buah dan resume 2 buah
 Ruang OK : Membuat resume 2 buah
 Laporan analisa sintesa : terkait dengan tindakan kritis/emergency
minimal 2 buah/minggu
 Seminar kelompok : Topik seminar disesuaikan dengan hasil analisa
mahasiswa selama praktek di klinik serta kebutuhan ruang praktek
(konfirmasi kesepakatan dengan kepala ruang setempat).
 Penugasan dikumpulkan setiap hari sabtu (analisa sintesa, resume dan
askep lengkap)

14
 BAB IV
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi

Secara umum evaluasi praktik klinik kegawatdaruratan bertujuan untuk

menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses keperawatan pada
masalah kegawatdaruratan.

B. Cakupan dan bobot evaluasi

1. Evaluasi Proses (Bobot 50%)
 Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan (60%)
 Kinerja klinik (sikap, kehadiran dan kedisiplinan) (30%)
 Analisa sintesa (10%)
2. Evaluasi Praktek (Bobot 30%)
 Penguasaan pada kasus/responsi (50%)
 Diskusi kasus (20%)
 Target pencapaian (30%)
3. Evaluasi seminar (Bobot 20%)
 Makalah (50%)
 Presentasi/seminar (50%)

C. Kriteria Kelulusan
Mahasiswa dinyatakan lulus jika :
1. Mendapat nilai batas lulus pada hasil penilaian evaluasi proses dimana, :
80 - 100 = A
70 - 79 = B
56 - 69 = C
41 - 55 = D

15
 0 - 40 = E
Nilai Tunda = T
Nilai Tunda hanya berlaku sampai 1 bulan jika tidak segera diperbaiki maka
akan dikeluarkan nilai Eror dan otomatis mahasiswa yang bersangkutan harus
mengulang mata ajar di tahun depan.
LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1

FORMAT LAPORAN

KASUS INDIVIDU

Bab I Tinjauan Teori

A. Konsep Dasar Medik

1. Definisi
2. Anatomi dan fisiologi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Manifestasi klinis
6. Pemeriksaan Diagnostik
7. Penatalksanaan Medis
8. Komplikasi
9. Discharge Planning
B. Konsep Dasar Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana asuhan keperawatan
4. Patoflowdiagram (sesuai dengan kondisi pasien)

Bab II Pengamatan Kasus

1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana asuhan keperawatan

16
 4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi keperawatan

Daftar Pustaka (minimal 5 referensi)

Lampiran 2

FORMAT LAPORAN

RESUME

A. Laporan pendahuluan
1. Definisi
2. Anatomi dan fisiologi
3. Patoflowdiagram berdasarkan kasus pada pasien yang terdiri dari :
 Etiologi
 Manifestasi klinis
 Pemeriksaan Diagnostik
 Penatalaksanaan Medis
 Komplikasi
 Diagnosa keperawatan (sesuai dengan manifestasi klinis yang muncul)
B. Laporan Kasus
1. Pengkajian Keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Rencana asuhan keperawatan
4. Implementasi keperawatan
5. Evaluasi keperawatan

17
 FORMAT LAPORAN

DISKUSI / SEMINAR KASUS

BAB IPENDAHULUAN

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Kasus
1. Definisi
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi klinik
5. Komplikasi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan kegawatdaruratan
8. Pencegahan
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian keperawatan
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan

BAB III LAPORAN KASUS

BAB IV PEMBAHASAN

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

BAB VI DAFTAR PUSTAKA minimal 5 (book, dan journal)

JADWAL PELAKSANAAN SEMINAR AKHIR

18
 Pelaksanaan seminar pada akhir praktik klinik tanggal 27-29 Agustus 2018 dari
pukul 09.00 – 16.00 (Satu hari seminar untuk masing-masing Rumah Sakit, Jadwal
akan ditentukan sebelum pelaksanaan seminar)

1. Setiap kelompok bimbingan wajib melakukan konsultasi kasus seminar minimal 4

kali selama praktek
2. Untuk pengambilan kasus seminar paling lambat minggu kedua.
3. Kasus yang akan diseminarkan dikonsultasikan pada pembimbing lahan dan institusi
dan mendapatkan persetujuan untuk diseminarkan.
4. Bagi kasus yang tidak dikonsultasikan dan atau tidak mendapatkan persetujuan,
maka tidak boleh diseminarkan dan dianggap gugur .

19
Lampiran 4
PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
( UGD )
NAMA MAHASISWA :
NIM :

Ruangan : Tanggal : Jam :

No. Rekam medik :
Nama lengkap :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir dan umur :
Alamat :
Rujukan : ya dari : ................
Diagnosa rujukan : .......................
Tdk datang sendiri diantar oleh : ......................
Nama keluarga yang bisa dihubungi : ................................. Hp/telp : .................
Alamat :...............
Transportasi waktu datang : ambulans / kendaraan lainnya .....................
Dokter yang memeriksa : .......................
Keluhan utama

INFORMASI HOSPITAL :
Kecelakaan lalu lintas : pejalan kaki sepeda sepeda motor / mobil
Kecelakaan lainnya jatuh ....... meter dari pohon / gedung / lainnya
20
 Luka tembak / luka tusuk / luka hancur / luka bakar / lainnya :
Mekanisme kecelakaan mobil pengemudi penumpang
Memakai sabuk pengaman ya tidak
Motor pengemudi penumpang
Memakai helm ya tidak
Pejalan kaki tertabrak mobil sepeda/ motor lainnya
Tanggal kejadian ......../ / / pukul ........ wita tempat kejadian
RIWAYAT AMPLE
Alergi : TDK ADA ya :........................
Medikasi : tdk ada ya :................................
Penyakit lain/ penyaerta tdk ada ada : ....................
Makanan terakhir jam............. pengaruh NAPSA : tdk ada
ya jenisnya:............
Suntikan anti tenatus terakhir : .........................
Hamil tdk ya, umur kehamilan: ...........bulan menstruasi terakhir:....
Kejadian – kejadian yang lain :...................
Tindakan prehospital :
C.spin protection tdk ya air way device tdk ya
IV Line tdk ya medication ya tdk

PENILAIAN NYERI
Nyeri tdk ya lokasi ................ intensitas ..........
Skla ..........( 0 – 10 )

PRIMARY SURVEY:
A. AIRWAY ( LOOK, LISTEN AND FEEL )
Bebas tersumbat jenisnya :
Trachea ditengah ya tdk
Tingkat kesadaran :
Pernafasan :
Upaya bernafas :
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :
21
Assesment :
Resusitasi :
Re- evaluasi :

B. BREATHING: ( LOOK, LISTEN AND FEEL )

Dada simetris ya tdk
Sesak nafas ya tdk
Respirasi : X / mnt
Krepitasi ya tdk
Suara nafas
Kanan : adajelas menurun ronchi wheezing
Tidak ada
Kiri : ada jelas menurun ronchi wheezing
Tidak ada :
Saturasi O2 : ...... %
Pada : suhu ruangan Nasal kanule NRM lainnya
Assesment ......

Resusitasi......

Re evaluasi

C. CIRCULATION ( LOOK, LISTEN AND FEEL )

Tensi : / MmHg
Nadi :X / menit kuatlemah reguler irreguler
Suhu : axilla ....... rectum: ........
Temperatur kulit : hangat panas dingin daerah :
Gambaran kulit: normal kering lembab
Assesment .......

Resusitasi......

22
 Re evaluasi ...................

TRAUMA SCORE
1. FREKUENSI PERNAPASAN
10 – 25 = 4
25 - 35 =3

Diatas 35 =2

Dibawah 10 =1

=0
2. USAHA BERNAFAS
Normal =1
Dangkal =0
3. TEKANAN DARAH
Diatas 89 =4
70 - 89 =3
50 - 69 = 2
1 - 49 =1
=0
4. PENGISIAN KAPILER

LEBIH 2 DETIK =2

KURANG 2 DETIK = 1

TDK ADA = 0

5. GLASGOW COMA SCALE

14 – 15 =5

23
 11 - 13 =4
8 -10 = 3
5 -7 =2
3 - 4 =1
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E ) =

REAKSI PUPIL KANAN UKURAN mm KIRI UKURAN mm

....................... .................................... ................................

Cepat

Kontriksi

Lambat

Dilatasi Tak bereaksi :

D. DISABILITY ( LOOK, LISTEN AND FEEL )

Alert :
Verbal Respon
Pupil respon
Pain response
UnResponse
Assesment :

Resusitation :

Re- evaluasi

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SECUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

24
 a. Riwayat kesehatan dahulu :

b. Riwayat kesehatan sekarang

c. Riwayat kesehatan keluarga

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA

3. PEMERIKSAAN FISIK. ( HEAD TO TOES )

KEPALA

a. Kulit kepala :
b. Mata :
c. Telinga :
d. Hidung :
e. Mulut dan gigi:
f. Wajah :

LEHER :
DADA / THORAKS
a. Paru-paru
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

b. Jantung

25
 Inspeksi :

Auskultasi :

ABDOMEN

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

PELVEIS

Inspeksi :

Palpasi :

PERINEUM DAN RECTUM

GENITALIA

EKSTREMITAS :

a. Status sirkulasi
b. Keadaan injuri

NEUROLOGIS

a. Fungsi sensorik
b. Fungsi motorik

26
HASIL LABORATORIUM :

HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK :

TERAPI MEDIS :

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

27
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN
PRIORITAS
NO &KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
DIAGNOSA
HASIL

28
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TINDAKAN
TANGGAL & JAM TANDA TANGAN PERAWAT
( TINDAKAN, RESPON DAN SOAP )

29
 EVALUASI

DIAGNOSA
NO SOAP PARAF
KEPERAWATAN

30
DISCHARGE PELANNING :

Lampiran 5
FORMAT
LAPORAN TINDAKAN PERIOPERATIF ( OK CITO )

NAMA MAHASISWA :
NAMA PASIEN :
NIM :

DIAGNOSA MEDIS :

JENIS TINDAKAN :

INDIKASI TINDAKAN:

PERSIAPAN TINDAKAN ( PRE OPERATIF ) :

SAAT TINDAKAN ( INTRA OPERATIF )

a. Jenis anestesi :

b. Obat-obatan :

31
c. Cairan :

PRINSIP TINDAKAN :

PROSEDUR TINDAKAN :

SETELAH OPERASI ( POST OPERASI, PERAWATAN PEMULIHAN ( RECOVERY ):

EVALUASI PASIEN :

S :

O :

A :

P :

1)

2)

3)

NAMA PERAWAT

NIM

32
 Lampiran 6
PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
( RUANG ICU / ICCU )

A. PENGKAJIAN.
a. Berisi data yang terfokus pada kegawat daruratan pasien

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN ICU Nama :

No. RM :
Tgl lahir :
Laki-laki perempuan
Tanggal : jam :
Sumber data : pasien keluarga lainnya
Diagnosa Medik :
Pendidikan pasien :
Pekerjaan pasien :

Keluhan utama

PEMERIKSAAN FISIK
33
a. Sistem pernapasan
Jalan nafas : bersih sumbatan (sputum darah )
Sistem Pernapasan
 RR :
 Penggunaan otot bantu nafas : tdk ya ......
 Terpasang ETT : tdk ya ..............
 Terpasang ventilator : tdk ya:
 MODE : ............TV ............RR................PEEP

HE........................FIO2....................

 Irama : teratur tidak teratur

 Kedalaman : teratur tidak teratur

 Sputum : putih kuning hijau

Konsistensi : tidak kental kental

 Suara nafas : ronchi wheezing vesikuler

Siatem kardiovaskuler :

Sirkulasi perifer

 Nadi : tekanan darah

 Pulsasi : kuat lambat
 Akral : hangat dingin
 Warna kulit : kemerahan pucat
 cyanosis:

Sirkulasi jantung

 Irama : tdk teratur teratur

 Nyeri dada : tdk ya, lamanya ...
 Perdarahan : tdk ya, area perdarahan ....

34
 Jumlah : cc/ jam

Sistem saraf pusat

 kesadaran : kompos mentis apatis somnolent soporocoma coma

Mata : motorik........
verbal :....
 Kekuatan otot :

Siatem gastrointestinale

 Distensi : tdk ya, lingkar perut cm

 Peristaltik : tdk ya, lama : / menit
 Defekasi : tdk normal ..... normal .

Siatem perkemihan

 Warna: bening kuning merah kecoklatan

 Distensi : tdk ya
 Penggunaan kateter urine : tdk ya :...
 Jumlah urine : cc / jam

Obstetri & ginekolog

 Hamil : tdk ya, HPHT :.....

 Keluhan : .......

Sistem hematologi

 Perdarahan : gusi nasal petechie echimosis

lainnya :....

Sistem muskuloskeletal dan integumen

 Turgor kulit : tdk elastis elastis

 Terdapat luka : tdk ya , lokasi :
lesi lain :..... lokasi .........
 Fraktur : tdk ya, lokasi fraktur
 Kesulitan bergerak : tdk ya

35
 Penggunaan alat bantu : tdk ya , nama alat

Alat invasif yang digunakan :

 Drain / WSD : tdk ya, warna : ......... jumlah : cc/jam

 Drain kepala : tdk ya, warna : .. jumlah: cc/jam
 IV Line : tdk ya
 NGT : tdk ya, warna:.... jumlah ........cc/ jam
 Dll

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Psikososial

 Komunitas yang diikuti :

 Koping : menerima menolak kehilangan mandiri
 Afek : gelisah insomnia tegang depressi
apatis
 HDR : emosional tdk berdaya rasa bersalah
 Persepsi penyakit : menerima menolak
 Hubungan keluarga harmonis : tdk ya, orang terdekat

SPIRITUAL

Kebebasan keluarga/ pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual

.............

STATUS FUNGSIONAL.
Aktivitas dan mobilitas : mandiri perlu bantuan, sebutkan :
Alat bantu jalan, sebutkan : ......
SLAKA NYERI
Nyeri: tdk ya : sebutkan
Nyeri kronis, lokasi frekuensi durasi
Nyeri akut, lokasi frekuensi durasi
Skore nyeri ( 0 – 10 ) :
Nyeri hilang : minum obat istirahat mendengar musik
Merubah posisi tidur
36
HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG ( Hasil laboratorium terbaru :)

ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

37
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

TUJUAN&
DIAGNOSA
KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
PRIORITAS
HASIL

38
 IMPLEMENTASI
( KEGIATAN, RESPON, SOAP ( CATATAN PERKEMBANGAN )

HARI/ TANGGAL JAM IMPLEMENTASI TD TANGAN

39
 EVALUASI
( DIBUAT SETELAH SELESAI MERAWAT PASIEN )
NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA TERATASI/ TIDAK
HARI TERATASI

40
 NAMA MAHASISWA
NIM

Lampiran 7
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN
(KEPERAWATAN GAWAT DARURAT)

Nama Mahasiswa : Tanggal :

NPM : Tempat :

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan :

________________________________________________________________
Nama Pasien : _______________________________
Diagnosa medis : _______________________________

2. Diagnosa Keperawatan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. Prinsip Tindakan dan Rasional :

41
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara

pencegahannya :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

6. Hasil yang didapat dan maknanya :

________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

7. Identifikasi tindakan keperawatan yang lainnya yang dapat dilakukan untuk

mengatasi masalah/diagnose tersebut (mandiri dan kolaborasi) :
________________________________________________________________
________________________________________________________________

42
 ________________________________________________________________
________________________________________________________________

8. Evaluasi diri :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

Mengetahui

CI Lahan Mahasiswa

(______________) (_________________)

Lampiran 8
TARGET PENCAPAIAN KETRAMPILAN KLINIK

NO DAFTAR KETRAMPILAN TARGET O/M

1 Prosedur triase
2 Pemasangan oropharingeal airway
3 Pemasangan nosopharingeal airway
4 Suction
5 Bantuan pernapasan dengan bag valve
mask
6 Bantuan pernapasan dengan RMB dan
NRM
7 CPR/BHD
8 Intubasi trachea ( ETT)
9 Estubasi ETT

43
10 Pemasangan krikotoriodotomi
11 Pemasangan tracheostomi
12 Pemasangan torakosintesis
13 Pemasangan chest tube ( WSD )
14 Perawatan WSD
15 Pemasangan EKG
16 Pembacaan /observasi EKG
17 Pemasangan ventilator
18 Perawatan pasien dengan ventilator
19 Pengambilan darah arteri
20 Pengukuran CVP
21 Menghitung balance cairan
22 Pemasangan NGT
23 Gastric Lavage
24 Pemasangan infus
25 Pemasangan infuse pump
26 Pemasangan shyringe pump
27 Pemasangan transfusi darah
28 Heacting
29 Perawatan luka
30 Mengangangkat benang heacting
31 Perawatan luka bakar
32 Ketrampilan pass report

44
NB. : O / M ( observasi / mandiri )
Tindakan mandiri dilakukan dengan supervisi pembimbing

Mengetahui Nama Tanda tangan

1. CI lahan :
2. CI Institusi :

45