NURSING ASSESMENT

Date of entry :

Room :

Collection of Datas

A. CLIENT IDENTITY
Name :
Age :
Tribes :
Religion :
Job :
Education :
Address :

Husband Name:
Age :
Tribes :
Religion :
Job :
Education :
Address :
B. ASSESMENT
Date : Time:
1. Reason for visit:
2. Complaints: Nausea, vomiting and decreased appetite
3. Menstrual history:
 First menstruation:
 Cycle: Duration:
 Amount: - Blood properties: -
 Dismenorrhoe:
4. Past pregnancy, childbirth and postpartum history: Never
5. Pregnancy History:
a. The first day of last menstruation:
b. HTP :
c. Complaints :
 Trimester I : Nausea, vomiting and decreased appetite
 Trimester II : -
 Trimester III : -
d. The first child's movement: -
6. Fulfillment of Basic Needs
 a. Nutritional needs
Nutrional Needs Before Pregnant When Pregnant
Diet regular irregular
Frequency 3 times a day 2 times a day
Type of food rice, vegetables, side anything that does not
dishes and fruit. make nausea and
vomiting
Drink ± 8 glasses a day ± 3 glasses a day

b. Elimination
Elimination Before Pregnant When Pregnant
urination 4-6 times/day 6-7 times/day
Color yellowish dark yellow
Smell amnion amnion
Defecation 1 time / day 1 time / day
Color Yellowish brownish black
Consistency soft rather hard

c. Personal hygiene
Elimination Before Pregnant When Pregnant
Bath 2 times/day 2 times/day
Brushing teeth 3 times / day Every bath
shamphoo 1 time / 2 days /3 days
independence independent independent

d. Sleep rest
Elimination Before Pregnant When Pregnant
Bath 2 times/day 2 times/day
Brushing teeth 3 times / day Every bath
shamphoo 1 time / 2 days /3 days
independence independent independent
e.

- Sebelum hamil

o Tidur siang 2 – 3 jam

o Tidur malam 7 – 8 jam

- Selama hamil

o Tidur siang 1 – 2 jam

o Tidur malam agak susah

e. Sudah suntik TT

f. Riwayat KB

· Ibu pernah KB suntikan 1 bulan

3. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita:

Jantung : t.a.k

Ginjal : t.a.k

Asma/TB paru : t.a.k

Hepatitis : t.a.k

DM : t.a.k

Hipertensi : t.a.k

Epilepsy : t.a.k

4. Riwayat penyakit keluarga:

Jantung : t.a.k

Hipertensi : t.a.k

DM : t.a.k

5. Riwayat social: Klien sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar

C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)

1. Keadaan umum ibu baik.

2. Kesadaran composmentis.

3. Tanda-tanda vital : normalnya:

TD : 100/70 mmHg 100 – 130 mmHg dan 60 – 90 mmHg

N : 86x/menit 60 – 90 x/i

P : 24x/menit 18 – 24 x/i

S : 36,5oC 36,5°C – 37,2°C

BB sebelum hamil 64 kg BB sekarang 66 kg

Tinggi badan : 160 cm, LILA : 28 cm

4. Muka : tidak ada oedema,

konjungtiva merah muda,

Sklera tidak ikterus

5. Leher

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid

Tidak ada pembesaran vena jugularis.

6. Payudara

Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, Puting susu menonjol, Hiperpigmentasi pada areola
mammae.

Palpasi : Tidak ada massa nyeri tekan.

7. Abdomen

Inspeksi : Tampak linea nigra dan striae livide, tidak ada bekas luka operasi, perut tampak
tegang.

Palpasi :

TFU : 28 cm ( 3-4 jari diatas pusat)

Leopold I : 3 – 4 jari diatas pusat

Leopold II : Punggung Kiri

Leopold III : Kepala

Leopold IV : Kepala belum masuk di Pintu Atas Panggul (PAP)

Auskultasi : DJJ terdengar (normal) DJJ : 140 x/menit

8. Genitalia

Tidak dilakukan karena ibu tidak bersedia untuk diperiksa

9. Ekstremitas

Palpasi : tidak ada oedema, tidak ada varices

Perkusi :Refleks patella kiri dan kanan (+).

10. Pemeriksaan laboratorium

Hb : 12,2 gr %

Albumin : Negatif (-)

Reduksi : Negatif (-)