SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor : / / / 2018

Keuchik Gampong Paya Bili Kecamatan Muara Dua Kota Lhokseumawe dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : Dinda Rosdiana Sari

NISN : 0004219543
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Bili,13-Mei-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : MAN Lhokseumawe
Alamat : Gampng Paya Bili
Adalah benar Anak dari :
Nama : Marzukui abd
Tempat/Tgl. Lahir : Paya Bili,20-10-1973
Perkerjaan : Tukang
Alamat : Gompong Paya Bili

Benar yang tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Paya Bili Kecamatan Muara Dua
Kota Lhokseumawe, dan ianya termasuk dalam keluarga yang Kurang Mampu.

Demikian Surat Pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Paya Bili,, 16 Agustus 2018

Keuchik Gampong Paya Bili

SYARIFUTDDIN YACOB