ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

F
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HEMATEMESIS MELENA
DI RUANG IGD RSUD UNDATA PALU

I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 31 Juli 2018
Tanggal pengkajian : 31 Juli 2018

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny. F
2. Usia : 28 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan :-
6. Alamat : Desa Bunga
7. Diagnosa medis : Hematemesis melena
8. Nomor Register : 835112

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Klien sesak nafas. Tidak ada bunyi wheezing dan gurgling. Jalan
napas klien terbebas dari sumbatan benda padat.
2. Breathing
Inspeksi : RR 31 kali/ menit; reguler; tidak ada retraksi
intercostalis; tidak ada gerakan otot bantu
pernapasan saat klien bernapas; pengembangan
dada simetris antara dada kanan dan kiri.
Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 1

MARINI SYAMSU, S.KEP
 3. Circulation
TD: 150/80 mmHg, N: 84 kali/menit, lemah, capillary refill < 2
detik, akral hangat, sianosis (-), konjungtiva anemis, sclera tidak
ikterik.
4. Disability
- GCS klien: 15 (E4V5M6)
- Klien mengatakan perut terasa nyeri:
P: Klien mengatakan nyeri bertambah ketika perut ditekan dan
berkurang dengan posisi tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang timbul, sekali nyeri ± 10-15
detik.
5. Exposure
- Suhu tubuh klien 36,5oC
- Tidak terdapat jejas pada seluruh tubuh klien.

C. STATUS RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada bagian perut.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien dibawa ke Rumah Sakit Roemani pukul WIB dengan
keluhan nyeri perut, lemas, dan muntah (+), berbuih (-), nyeri ulu
hati (+), lambung terasa “sebah”, mual (+). Frekuensi BAK klien
normal. BAB berwarna hitam sejak seminggu yang lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat gastritis sejak 2 tahun
yang lalu. Klien mengatakan bahwa beliau tidak memiliki riwayat
penyakit asma, hipertensi, diabetes mellitus, maupun ginjal. Sekitar

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 2

MARINI SYAMSU, S.KEP
 1 bulan yang lalu klien mengalami gejala yang sama dan sempat
muntah sebanyak 3 kali.

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 150/80 mmHg
Frekuensi nadi : 84 kali/menit
Frekuensi napas : 31 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5oC

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Inspeksi : Kepala mesochepal; kulit kepala bersih, tidak
berketombe, berwarna hitam; tidak terdapat lesi
pada kulit kepala dan wajah; kulit wajah
berwarna sawo matang (tidak pucat)
Palpasi : Tidak ada benjolan di area kepala dan tidak ada
laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada
kepala.
b. Mata
Inspeksi : Konjungtiva anemis; sclera tidak ikterik; pupil
isokor; tidak ada lesi pada kulit sekitar mata.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area mata dan tidak ada
laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada
area mata.
c. Telinga
Inspeksi : Telinga bersih; tidak ada lesi pada kulit area
telinga; tidak ada pembengkakan pada area
telinga; kedua telinga klien dapat mendengar
dengan baik.

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 3

MARINI SYAMSU, S.KEP
 Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area telinga.
d. Hidung
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit area hidung; warna kulit
hidung sawo matang; tidak ada pembengkakan
pada area hidung; tidak ada napas cuping hidung.
Palpasi : Tidak ada benjolan pada area hidung; tidak ada
laporan nyeri tekan saat dilakukan palpasi pada
area hidung.
e. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab; mukosa bibir berwarna
merah muda; mulut simetris; tidak ada lesi pada
area mulut.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan laporan nyeri tekan saat
dilakukan palpasi pada area mulut.
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada lesi pada kulit leher; tidak ada
pembengkakan pada area leher; warna kulit leher
sawo matang; tidak ada deviasi trachea.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe; tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid; tidak ada benjolan
pada area leher; tidak ada laporan nyeri tekan
saat dilakukan palpasi; kelenjar istmus naik
ketika klien menelan.
g. Dada
1) Pulmo
Inspeksi : RR: 31 kali/ menit; reguler; tidak ada
retraksi intercostalis; tidak ada gerakan
otot bantu pernapasan saat klien bernapas;
pengembangan dada simetris antara dada
kanan dan kiri.

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 4

MARINI SYAMSU, S.KEP
 Palpasi : taktil fremitus antara paru kanan dan paru
kiri sama
Perkusi : terdengar bunyi sonor pada seluruh
lapang paru
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan
2) Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal
kelima kiri pada garis medio-klavikularis
(LMCS)
Perkusi : Terdengar bunyi redup yang memanjang
dari garis medio-klavikularis di ruang
intercostals ketiga sampai kelima.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II murni
tanpa adanya bunyi murmur.
h. Abdomen
Inspeksi : Perut cembung; tidak ada jaringan parut pada
kulit perut; tidak ada spider nevi.
Auskultasi: Peristaltik usus 10 kali/5menit.
Perkusi : Terdengar bunyi timpani pada area lambung dan
usus pada kuadran kiri atas dan kuadran kanan
serta kiri bawah; terdengar bunyi dullness atau
pekak pada kuadran kanan atas.
Palpasi : tidak ada massa; tidak ada pembesaran jaringan
hati; ada laporan nyeri tekan pada area ulu hati.
i. Ekstremitas
55
- Kekuatan otot 5/5

(1) Ekstremitas atas

Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill < 2 detik, turgor
kulit elastic, akral hangat.
(2) Ekstremitas bawah

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 5

MARINI SYAMSU, S.KEP
 Tidak ada lesi/fraktur, capillary refill < 2 detik, turgor
kulit elastic, akral hangat.
j. Genitalia
Tidak dilakukan pengkajian
3. Cairan dan Nutrisi
Klien mengatakan bahwa mengalami penurunan nafsu makan,
sebelum masuk RS terakhir kali klien makan mie instan.
4. Eliminasi
Klien mengatakan bahwa frekuensi BAK normal. Klien BAB
sebanyak 2 kali sebelum ke rs, berwarna hitam

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Hb 4,4
- Creatinine : 24,15 mg/dl
- Urea : 348 mg/dl
F. TERAPI MEDIS
1. Oksigen 2 liter/menit
2. IVFD Nacl 20 tpm
3. Injeksi omeprozole 1 vial/iv
4. Transfusi PRC 1 Kantong

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 6

MARINI SYAMSU, S.KEP
A. ANALISA DATA
No. Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS: Risiko perdarahan
- Klien mengatakan pusing, lemas kekurangan aktif, muntah
lambung terasa “sebah”, muntah, volume cairan darah
mual . dan elektrolit
- Klien mengatakan frekuensi,
warna, bau saat BAK normal.
- Klien mengatakan BAB 2 kali
berwarna seperti hitam
DO:
- TD: 150/80 mmHg
- HR : 84 x/menit
- RR : 31 x/menit
 Turgor kulit baik, mukosa
mulut lembab
2. DS : Gangguan rasa cedera
- Klien mengatakan memiliki nyaman: nyeri mukosa
riwayat gastritis sejak 3 tahun akut lambung
yang lalu
- Klien mengatakan perut terasa
nyeri, lambung terasa “sebah”
P: Klien mengatakan nyeri
bertambah ketika perut ditekan
dan berkurang dengan posisi
tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area
ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan
skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang
timbul, sekali nyeri ± 10-15
detik

DO:
- Wajah klien meringis ketika perut
di palpasi
- TD: 150/80 mmHg

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 7

MARINI SYAMSU, S.KEP
 - HR : 84 x/menit
- RR : 31 x/menit

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d perdarahan aktif,
muntah darah
2. Gangguan rasa nyaman: nyeri akut b.d cedera mukosa lambung

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 8

MARINI SYAMSU, S.KEP
 C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Dx. Kep. Tujuan Intervensi TTD
1. Risiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan Mandiri
volume cairan dan keperawatan, selama 1 jam, 1. Catat karakteristik muntah/
elektrolit b.d kebutuhan cairan terpenuhi drainase.
perdarahan aktif, dengan kriteria hasil:
muntah darah - Tanda vital stabil 2. Awasi tanda-tanda vital.
- Akral hangat, turgor baik, 3. Catat respon fisiologis klien
mukosa lembab terhadap perdarahan (gelisah,
- Muntah darah dan berak darah pucat, berkeringat, takipnea,
berhenti takikardia).

4. Monitor keadaan kulit dan

mukosa: turgor baik, mukosa
agak kering.

5. Awasi masukan dan haluaran

casiran.

6. Pertahankan tirah baring dan

tinggikan kepala tempat tidur.

Kolaborasi:
a. Berikan cairan RL 20 tetes

b. Berikan obat-obatan sesuai

indikasi (analgetik,
antiemetik)

c. Monitor hasil laboratorium

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan Mandiri

nyaman: nyeri keperawatan, selama 1 jam klien 1. Kaji keluhan nyeri, catat
akut b.d cedera nyeri berkurang atau hilang intensitas karakteristik,
mukosa lambung dengan kriteria hasil: lokasi, lama, faktor yang
1. Skala nyeri turun menjadi 5 meringankan dan
2. Wajah klien nampak rileks memperburuk nyeri
3. TTV dalam rentang normal 2. Observasi adanya tanda nyeri
4. Klien dapat mempraktikkan nonverbal (ekspresi wajah,
relaksasi nafas dalam untuk postur tubuh, merintih,
mengurangi nyeri yang dirasakan menangis, perubahan nadi
tekanan darah)

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 9

MARINI SYAMSU, S.KEP
 3. Pantau tanda-tanda vital
4. Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam dengan menarik
nafas lewat hidung ± 3
hitungan dan dihembuskan 3
hitungan lewat mulut

Kolaborasi
1. Pantau dan catat respon
pasien/efek dari terapi obat
analgetik

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 10

MARINI SYAMSU, S.KEP
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Waktu Dx. Kep. Implementasi Respon TTD
1,2 1. Memantau tanda- S: Klien mengatakan kepalanya terasa
tanda vital pusing
O: TD : 150/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 31 x/menit
T : 36,5o C

2. Memonitor keadaan S: -
kulit dan mukosa O: Turgor kulit klien baik, mukosa
mulut lembab, sianosis (-),
konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik

3. Mencatat S: Klien mengatakan di rumah

karakteristik muntah/ mengalami muntah 2 kali, warna
drainase. kehitaman, berbuih dan disertai rasa
pahit
O: Klien tidak muntah selama di IGD

4. Memantau masukan
S: Klien mengatakan sebelum dibawa
dan keluaran cairan ke rumah sakit, BAB 2 kali berwarna
hitam. Frekuensi BAK normal (3-4
kali), urine berwarna kuning.
O: -

5. Mempertahankan
tirah baring dan S: Klien mengatakan merasa pusing
tinggikan kepala O: Posisi kepala klien ditinggikan 30o
tempat tidur.

6. Mengkaji keluhan
nyeri, catat intensitas S: Klien mengatakan perut terasa
nyeri, lambung terasa “sebah”
karakteristik, lokasi,
P: Klien mengatakan nyeri
lama, faktor yang bertambah ketika perut ditekan
meringankan dan dan berkurang dengan posisi
memperburuk nyeri tidur setengah duduk
Q: Klien mengatakan nyeri seperti

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 11

MARINI SYAMSU, S.KEP
 terbakar
R: Klien mengatakan nyeri di area
ulu hati
S: Klien mengatakan nyeri dengan
skala 5
T: Klien mengatakan nyeri hilang
timbul, sekali nyeri ± 10-15
detik
O: Wajah klien meringis ketika perut
di palpasi

7. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam S: -
O: Klien mengikuti teknik relaksasi
dengan menarik nafas
nafas dalam yang diajarkan perawat
lewat hidung ± 3
hitungan dan
dihembuskan 3
hitungan lewat mulut

8. Memberikan terapi S: -
obat injeksi ranitidine. O: Obat telah diberikan melalui iv dan
peroral
9. Mengkaji keluhan
nyeri S: Klien mengatakan nyeri sedikit
berkurang dengan skala 4
O: Klien mampu mempraktikkan
teknik relaksasi nafas dalam dan
wajah klien nampak lebih rileks

PRODI NERS POLTEKKES PALU Page 12

MARINI SYAMSU, S.KEP