Borang Portofolio Kasus Emergency

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik Cedera Kepala Berat
Tanggal (kasus) 10 November 2015
Nama Pasien Tn. S
Tanggal
23 November 2015
Presentasi
Tempat
Presentasi
Objektif
Presentasi
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Laki-laki 35 tahun datang dengan penurunan kesadaran setelah kecelakaan
lalu lintas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merupakan rujukan
□ Deskripsi dari RS Thamrin Cileungsi, tidak ada saksi mata yang melihat kejadian
kecelakaan. Terdapat luka robek pada kepala sebelah kanan dan keluar darah
pada telinga sebelah kanan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan cedera kepala, menangani
□ Tujuan
penyakit sampai melewati masa emergensi
□ Tinjauan □
Bahan Bahasan □ Kasus □ Audit
Pustaka Riset

Cara Membahas □ Presentasi dan

□ Diskusi □ E-mail □ Pos
Diskusi
Data Pasien Nama : Tn. S
Terdaftar Sejak : 10 November
Telp : -
2015
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Cedera Kepala Berat/ Pasien laki-laki 35 tahun datang
dengan penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit. Pasien merupakan rujukan dari RS Thamrin Cileungsi, tidak ada saksi mata
yang melihat kejadian kecelakaan. Terdapat luka robek pada kepala sebelah kanan dan
keluar darah pada telinga sebelah kanan. Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
2. Riwayat Pengobatan : Pasien mendapat injeksi neulin 500 mg, injeksi Tetanus Toxoid,
injeksi Anti Tetanus Serum
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat Keluarga : Tidak berkaitan dengan penyakit yang bersangkutan.
1
 5. Riwayat Pekerjaan :
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tidak ada yang berhubungan
7. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. Bustami Mursyid, Musridhata Eka, et al. 2015. Advance Neurology Life Support. Jakarta.
2. Achmad Hidayat. 2012. Advance Trauma Life Support. IKABI:Jakarta
3. Basuki, Endro, 2003, Materi Pelatihan GELS (General Emergency Life Support), Tim
Brigade Siaga Bencana (BSB), Jogjakarta
4. http://sanirachman.blogspot.com/2009/10/cedera-kepala_29.html#ixzz3sKUs3WZx
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Cedera Kepala
2. Penatalaksanaan Cedera Kepala

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :
 Penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas sejak 6 jam sebelum masuk rumah
sakit.
 Pasien merupakan rujukan dari RS Thamrin Cileungsi, tidak ada saksi mata yang
melihat kejadian kecelakaan.
 Terdapat luka robek pada kepala sebelah kanan dan keluar darah pada telinga sebelah
kanan.
 Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
 Demam (+).
 Mual (-), muntah (-).
 Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.
 Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada yang berkaitan dengan kasus.

2. Objektif :
a. Vital sign
 KU : Tampak Sakit Berat
 Kesadaran : Sopor, GCS: E1M5V2
 Tekanan darah : 125/70 mmHg
 Frekuensi nadi : 112 x/menit
 Frekuensi nafas : 28 x /menit
 Suhu : 38 0C
 Sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)
 Saturasi O2 : 99%

2
b. Pemeriksaan sistemik
 Kulit : Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis.
 Kepala : Bentuk normal, rambut hitam, tidak mudah dicabut, luka robek pada kepala
sebelah kanan 3x0,5 cm
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, racoon eye pada mata kiri,
refleks cahaya +/+ normal.
 THT : Darah (+) pada liang telinga kanan, battle sign (-)
 Mulut : Mukosa mulut dan bibir basah.
 Leher : Tidak teraba pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak membesar
 Cor : S1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pulmo : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
 Abdomen : Datar, supel, hepar dan lien dalam batas normal, BU (+) Normal
 Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksan.
 Ekstremitas : Luka-luka gores pada tungkai kaki kanan dan kiri, akral hangat, refilling
kapiler baik, sianosis (-), edema (-), babinski +/+.

c. Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin:
 Leukosit : 28.000 ribu/µl
 Hb : 14,3 g/dl
 Ht : 41 %
 Trombosit : 224.000 ribu/µl
 Eritrosit : 4.4 juta/µl

Hitung Jenis Leukosit:

 Basophil : 0%
 Eosinophil : 2%
 Batang : 2%
 Segmen : 86%
 Limfosit : 6%
 Monosit : 4%

Glukosa Sewaktu : 237 mg/dl

3
CT SCAN KEPALA:

4
CT scan kepala tanpa kontras: gambaran perdarahan pada kepala yaitu Subdural Hematom kiri,
Contusio Cerebri, Epidural Hematom kanan, dan Fraktur Basis Cranii

5
 3. Assesment (penalaran klinis) :
Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada
kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau
benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kranioserebral ialah cedera yang mengenai kepala dan otak baik yang terjadi secara
langsung atau kerusakan primer maupun tidak langsung atau kerusakan sekunder. Cedera
kranioserebral tersering adalah cedera kepala tertutup yng sebagian besar disebaban karena
kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian, olah raga (tinju), dan lain-lain.

Manifestasi Klinis
Diagnosis cedera kepala dibuat berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Secara umum tanda dan gejala cedera kepala adalah :
1. Gangguan kesadaran
2. Konvulsi
3. Abnormalitas pupil
4. Defisit neurologis
5. Disfungsi sensorik – motorik
6. Kejang
7. Sakit kepala
8. Hipovolemik Syok.
9. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera
atau secara lambat.
10. Pola pernafasan dapat secara progresif menjadi tidak abnormal.
11. Respon pupil negatif.

Skor Koma Glasgow (SKG)

Skala koma Glasgow adalah nilai (skor) yang diberikan pada pasien trauma kapitis, gangguan
kesadaran dinilai secara kwantitatif pada setiap tingkat kesadaran. Bagian-bagian yang dinilai adalah;
1. Proses membuka mata (Eye Opening)
2. Reaksi gerak motorik ekstrimitas (Best Motor Response)
3. Reaksi bicara (Best Verbal Response)

Pemeriksaan Tingkat Keparahan Trauma kepala disimpulkan dalam suatu tabel Skala Koma
Glasgow (Glasgow Coma Scale).
Table 1 Skala Koma Glasgow
Eye Opening
RESPON
MATA ≥ 1 TAHUN 0-1 TAHUN
4 Mata terbuka dengan spontan Membuka mata spontan
Mata membuka setelah
3 diperintah Membuka mata oleh teriakan
Mata membuka setelah diberi
2 rangsang nyeri Membuka mata oleh nyeri
1 Tidak membuka mata Tidak membuka mata

6
 Best Motor Response
RESPON
MATA ≥ 1 TAHUN 0-1 TAHUN
6 Menurut perintah Belum dapat dinilai
5 Dapat melokalisir nyeri Melokalisasi nyeri
4 Menghindari nyeri Menghindari nyeri
3 Fleksi (dekortikasi) Fleksi abnormal (decortikasi)
2 Ekstensi (decerebrasi) Eksternal abnormal
1 Tidak ada gerakan Tidak ada respon
Best Verbal Response
RESPON
MATA >5 TAHUN 2-5 TAHUN 0-2 TAHUN
Orientasi baik dan mampu Menyebutkan kata-kata
5 berkomunikasi yang sesuai Menangis kuat
Disorientasi tapi mampu Menyebutkan kata-kata
4 berkomunikasi yangtidak sesuai Menangis lemah
Menyebutkan kata-kata yang Kadang-kadang menagis /
3 tidak sesuai (kasar, jorok) Menangis dan menjerit menjerit
Mengeluarkan suara
2 Mengeluarkan suara Mengeluarkan suara lemah lemah
1 Tidak ada respon Tidak ada respon Tidak ada respon

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas;
1. Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 – 15
2. Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 – 13
3. Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 – 8

a) Trauma Kepala Ringan

Dengan Skala Koma Glasgow 13-15, tidak ada kelainan dalam CT-scan, tiada lesi operatif dalam
48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi
neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya. Cedera kepala ringan adalah
trauma kepala dengan GCS: 15 (sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri
kepala, hematoma, laserasi dan abrasi. Cedera kepala ringan adalah cedara otak karena tekanan atau terkena
benda tumpul. Cedera kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya
kesadaran sementara.

Tanda dan gejala:

· Pasien tertidur atau kesadaran yang menurun selama beberapa saat kemudian sembuh.
· Sakit kepala yang menetap atau berkepanjangan.
· Mual atau dan muntah.
· Gangguan tidur dan nafsu makan yang menurun.
· Perubahan keperibadian diri.
· Letargik.

7
 b) Trauma Kepala Sedang
Dengan Skala Koma Glasgow 9 - 12, lesi operatif dan abnormalitas dalam CT-scan dalam 48 jam
rawat inap di Rumah Sakit. Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk mengikuti
perintah sederhana. Konkusi, muntah ataupun kejang dapat terjadi. Terdapat defisit neurologis fokal.

c) Trauma Kepala Berat

Dengan Skala Koma Glasgow 3-8 dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit. Hampir 100% cedera
kepala berat dan 66% cedera kepala sedang menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat
terjadinya cedera otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi sekunder
yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan. Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis
dan eksperimental menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan titer
asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini mencerminkan kondisi asidosis otak.

Tanda dan gejala:

· Tanda-tanda cardinal yang menunjukkan peningkatan di otak menurun atau meningkat.
· Perubahan ukuran pupil (anisokoria).
· Triad Cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi pernafasan).
· Apabila meningkatnya tekanan intrakranial, terdapat pergerakan atau posisi abnormal ekstrimitas.
Pingsan > 6 jam, tidak mampu mengikuti perintah sederhana

UJI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan diagnostic untuk pasien cedera kepala meliputi hal-hal dibawah ini:
1. CT-scan (dengan tanpa kontras)
2. MRI
3. Angiografi berkala
4. EEG berkala
5. Foto rontgen
6. PET
7. Pemeriksaan CFS
8. Kadar elektrolit
9. Skrining toksikologi
10. Analisa Gas Darah

Penatalaksanaan Cedera Kepala Berat

Evaluasi ABCDE
Primary survey dan resusitasi
Secondary survey
Rujuk ke Rumah Sakit dengan fasilitas Bedah Saraf
Reevaluasi Neurologis : GCS
Obat-obatan (diberikan setelah konsultasi dengan bedah saraf)
- Manitol
- Hiperventilasi sedang (PCO2 < 35 mmHg)
- Antikonvulsan

8
 Dari anamnesis seorang laki-laki 35 tahun datang dengan penurunan kesadaran setelah
kecelakaan lalu lintas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien merupakan rujukan dari RS
Thamrin Cileungsi, tidak ada saksi mata yang melihat kejadian kecelakaan. Terdapat luka robek
pada kepala sebelah kanan dan keluar darah pada telinga sebelah kanan. Keluhan disertai demam.
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik pasien tampak sakit berat, penurunan kesadaran, tanda vital
didapatkan peningkatan nafaas, nadi dan suhu. Terdapat luka robek di kepala sebelah kanan dan
keluar darah pada telinga sebelah kanan. Racoon eye pada mata kiri. Dari hasil pemeriksaan
laboratorium darah didapatkan peningkatan leukosit. Dari pemeriksaan penunjang CT scan kepala
tanpa kontras didapatkan gambaran perdarahan pada kepala yaitu Subdural Hematom kiri,
Contusio Cerebri, Epidural Hematom kanan, dan Fraktur Basis Cranii

4. Plan :
Rontgen Thorax
Persiapan operasi craniotomy

Diagnosis klinis : Cedera Kepala Berat

Tatalaksana :
Konsul kepada dr Spesialis Bedah Syaraf :
1. Pro operasi craniotomy  Rawat ICU
2. IVFD RL 20 tpm
3. Inj. Ceftriaxone 1x2gr
4. Inj. Ketorolac 3x1 amp
5. Inj. Transamin 3x1 amp
6. Inj Vit K 3x1
7. Drip manitol 200cc  selanjutnya 4x125cc
8. Inf OMZ 2x1
9. Jika gelisah  Inj Haldol ½ amp iv, ½ amp drip dalam RL
10. Permintaan PRC 500cc + FFP 300cc
Edukasi

Pendidikan :
Keluarga dijelaskan tentang penyakit yang diderita oleh pasien adalah cedera kepala berat
dan diperlukan penanganan operatif sebagai salah satu penatalaksanaannya.

Konsultasi :
Dilakukan konsul kepada dokter spesialis bedah syaraf untuk dilakukannya operasi
craniotomy serta konsul kepada dokter spesialis anestesi.