PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai – VI Koto Selatan, P 1312110101 Kode Pos 26367

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN) Diisi oleh

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden) Petugas

Nomor …………..
Responden

Umur ………….. Tahun

Jenis 1. Laki-laki 2. Perempuan
Kelamin
1. SD Kebawah 4. D1-D3-D4
Pendidikan 2. SLTP 5. S-1
terakhir
3. SLTA 6. S-2 ke Atas
1. PNS/TNI/Polri 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
Utama
3. Wiraswasta/Usahawan
II. DATA PENCACAH/PENGUMPUL DATA
NAMA
NIP/DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)

Bagaimana pemahaman Saudara tentang P*) Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk P*)
8.
1. kemudahan mendapatkan pelayanan di unit ini.
prosedur pelayanan di unit ini. a. Tidak adil. 1
a. Tidak mudah. 1 b. Kurang adil. 2
b. Kurang mudah. 2 c. Adil. 3
3 d. Sangat adil. 4
c. Mudah.
d. Sangat mudah. 4 Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan
9.
keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
2. persyaratan pelayanan dengan jenis a. Tidak sopan dan ramah 1
pelayanannya. b. Kurang sopan dan ramah. 2
a. Tidak sesuai. 1 c. Sopan dan ramah. 3
d. Sangat sopan dan ramah. 4
b. Kurang sesuai. 2
c. Sesuai. 3 Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya
10.
4 untuk mendapatkan pelayanan.
d. Sangat sesuai.
a. Tidak wajar. 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan
b. Kurang wajar. 2
3. dan
c. Wajar. 3
kepastian petugas yang melayani.
d. Sangat wajar. 4
a. Tidak jelas. 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian
b. Kurang jelas. 2
11. antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah
c. Jelas. 3 ditetapkan.
d. Sangat jelas. 4 a. Selalu tidak sesuai 1
Bagaimana pendapat Saudara tentang b. Kadang-kadang sesuai. 2
4. kedisiplinan c. Banyak sesuainya. 3
petugas dalam memberikan pelayanan. d. Selalu sesuai. 4
a. Tidak disiplin. 1 Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan
b. Kurang disiplin. 2 12.
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan.
c. Disiplin. 3 a. Selalu tidak tepat. 1
d. Sangat disiplin. 4 b. Kadang-kadang tepat. 2
Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung c. Banyak tepatnya. 3
5. jawab d. Selalu tepat. 4
petugas dalam memberikan pelayanan. Bagaimana pendapat Saudara tentang
1 13.
a. Tidak bertanggungjawab. kenyamanan di lingkungan unit pelayanan.
b. Kurang bertanggungjawab. 2 a. Tidak nyaman. 1
c. Bertanggung jawab. 3 b. Kurang nyaman. 2
d. Sangat bertanggung jawab. 4 c. Nyaman. 3
d. Sangat nyaman. 4
Bagaimana pendapat Saudara tentang
6. kemampuan Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan
14.
petugas dalam memberikan pelayanan. pelayanan di Puskesmas ini.
a. Tidak mampu. 1 a. Tidak aman. 1
b. Kurang mampu. 2 b. Kurang aman. 2
3 c. Aman. 3
c. Mampu.
d. Sangat aman. 4
d. Sangat mampu. 4
*)Keterangan : P = Nilai pendapat masyarakat/
Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan responden (diisi oleh petugas)
7.
pelayanan di unit ini.
a. Tidak cepat. 1
b. Kurang cepat. 2
c. Cepat. 3
d. Sangat cepat. 4
 PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KINALI
Jl. Abdul Muis, Sungai Balai – VI Koto Selatan, P 1312110101 Kode Pos 26367