Instrumen Penilaian Bab7
Instrumen Penilaian Bab7
NO KEGIATAN TUJUAN
JADWAL
SASARAN JAN FEB MAR APR MAI JUN
I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I II III IV I
Dinkes
Seluruh Pegawai
Puskesmas
Seluruh Pegawai
Puskesmas
Tim Akreditasi
Puskesmas
Tim Akreditasi
Puskesmas dan Dok
BAB I s/d BAB IX
WAL
JUN JUL AGT SEP PELAKSANA
II III IV I II III IV I II III IV I II III IV
POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS KARTU TAHUN 2017
Jadwal
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari Februari Maret April Mai
I II III IV I II III IV I II III IV
7.1.1 Ep 1 SOP pendaftaran
Ep 2 Bagan alur pendaftaran
SOP pendaftaran, Pemahaman prosedur,
Ep 3 pelaksanaan prosedur
Ep 4 Pemahaman alur pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form
survei pasien, Pelaksanaan survei pelanggan atau
mekanisme lain (misalnya kotak saran, sms, dsb)
untuk mengetahui kepuasan pelanggan, hasil
survei pelanggan
Ep 5
Ep 6 Hasil survei dan tindak lanjut survei
SOP identifikasi pasien, Pelaksanaan pendaftaran
yang menunjukkan upaya menjamin
keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
Ep7
Ep 3
Persyaratan kompetensi petugas, pola
ketenagaan, dan kesesuaian terhadap persyaratan
kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
Ep 4
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Ep 5
SOP pendaftaran, Proses pendaftaran pasien
Ep 6
SOP koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait
(misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer
pasien), Proses koordinasi dan komunikasi,
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi antar
unit termasuk transfer pasien
Ep 7
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster)
maupun karyawan (misal melalui rapat), Proses
pendaftaran yang memperhatikan hak dan
kewajiban pasien/keluarga
Ep 8
Ep 4
Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain, Proses
identifikasi hambatan
7.1.5 Ep 1
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk
mengatasi hambatan dalam pelayanan.
Pelaksanaan prosedur untuk mengatasi hambatan
Ep 2
Pelaksanaan upaya untuk mengatasi hambatan
Ep 3 dalam pelayanan
POA PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS MADAT POLI UMUM KARTU TAHUN 2017
Jadwal
No Kriteria Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Januari Februari Maret April Mai
I II III IV I II III IV I II III IV
7.2.1 Ep 1 SOP pengkajian awal klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan
klinis, Proses kajian awal medis dan kajian awal
keperawatan
Ep 2
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan,
Observasi proses penegakan diagnosis dan
pemberian asuhan, mencocokkan proses
penegakan diagnosis
Ep 3
SOP pelayanan medis, Ada tidaknya pengulangan
yang tidak perlu
Ep 4
7.2.2 EP 1
SOP dan formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian, Pelaksanaan SOP
Ep 2
Pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tentang
informasi kajian kepada petugas/unit terkait
Ep 3
Ep 4
7.3.1 Ep 1
ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care, Pelaksanaan kajian dan
penanganan pasien secara tim bila diperlukan
Ep 2
SOP pendelegasian wewenang, Proses
pelaksanaan pelayanan klinis sesuai
pendelegasian wewenang
Ep 3
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti
mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka acuan
pelatihan
Ep 4
Ep 2
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan, Pelaksanaan pemeliharaan sarana.
Pelaksanaan sterilisasi sesuai dengan SOP.
Ep 3
Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan
medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu
jika diperlukan penanganan secara tim.
7.4.1 Ep 1
Pemahaman tentang kebijakan dan prosedur
penyusunan rencana layanan medis, dan layanan
terpadu
Ep 2
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan , Pelaksanaan
evaluasi layanan klinis
Ep 3
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi, Pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
Ep 4
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Ep 5
Ep 4
Ep 2
Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis,
Pelaksanaan layanan terpadu
Ep 3
Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis
yang mungkin terjadi selama pelayanan,
Pelaksanaan identifikasi risiko
Ep 4
Bukti pemberian informasi tentang efek samping
dan risiko pengobatan,informasi tentang efek
samping dan risiko pengobatan
Ep 5
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam
rekam medis, Pendokumentasian rencana layanan
terpadu
Ep 6
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien
dan dituliskan dalam rekam medis, Pendidikan
pasien
Ep 7
Ep 2
SOP persiapan pasien rujukan, Pelaksanaan
prosedur persiapan pasien rujukan
Ep 3
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan, Komunikasi
dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan
Ep 4
Ep 2
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
Ep 3 rujukan
Ep 3
Resume klinis pasien yang dirujuk: apakah
memuat kebutuhan tindak lanjut, Isi resume
klinis
Ep 4
Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan ,
Monitoring pasien selama proses rujukan
7.5.4 Ep 1
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
Ep 2
7.6.6 Ep 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis
yang menjamin kesinambungan layanan
Ep 2
Pelaksanaan layanan yang menjamin
Ep 3 kesinambungan
7.6.7 Ep 1
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
konsekuensi keputusan untuk menolak dan tidak
melanjutkan pengobatan
Ep 2
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tanggung jawab berkaitan dengan keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
Ep 3
Pelaksanaan pemberian informasi tentang
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
Ep 4
Ep 4
Pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi
dan teknik pemberian anestesi lokal dan sedasi
dalam rekam medis
Ep 5
7.7.2 Ep 1
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana
asuhan pembedahaan, Penyusunan rencana
asuhan pembedahan
Ep 2
Bukti penyampaian informasi/edukasi pada
pasien/keluarga sebelum pembedahan,
Penjelasan pada pasien sebelum melakukan
pembedahan
Ep 3
SOP informed consent, Pelaksanaan informed
Ep 4 consent
SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya
dicatata dalam rekammedis, Pelaksanaan
pembedahan
Ep 5
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam
medis,Pencatatan laporan operasi
Ep 6
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi
pasien selama pembedahan dan setelah
pembedahan, Monitoring status fisiologis pasien
Ep 7
7.8.1 Ep 1
Panduan penyuluhan pada pasien, Materi
pendidikan/ penyuluhan pada pasien, catatan
pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada rekam
medis
Ep 2
Panduan penyuluhan pada pasien. Media
penyuluhan, Metode pendidikan/ penyuluhan
pada pasien, catatan pendidikan/ penyuluhan
pada pasien pada rekam medis
Ep 3
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien, Penilaian
efektivitas pendidikan/ penyuluhan pada pasien,
catatan pendidikan/ penyuluhan pada pasien pada
rekam medis
Ep 4
Ep 4
Bukti pemberian edukasi tentang pembatasan diit
pasien untuk pasien yang memerlukan
pembatasan diit, bila keluarga menyediakan
makanan, Edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diet pasien
Ep 5
7.9.2 Ep 1
Proses penyimpanan makanan dan bahan
Ep 2 makanan
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan,
Distribusi makanan, ketepatan waktu distribusi
makanan
Ep 3
Ep 2
Bukti catatan dalam rekam medis yang
menunjukkan dilakukannya monitorin
pelaksanaan asuhan gizi, Pelaksanaan monitoring
respons pasien terhadap terapi gizi
EP 3
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi
Ep 4 dalam rekam medis
Ep 4
SOP alternatif penanganan pasien yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan, Pelaksanaan prosedur
Ep 5
7.10.2 Ep 1
Dalam catatan rekam medis tertulis bukti
pemahaman pasien/keluarga tentang edukasi
,Cara mengetahui bahwa informasi yang
diberikan dipahamiyang diberikan
Ep 2
Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi pada pasien/keluarga
pasien (misalnya evaluasi ini dilakukan melalui
audit rekam medis), Evaluasi terhadap prosedur
penyampaian informasi
Ep 3
SOP tranportasi rujukan , Proses transportasi
7.10.3 Ep 1 rujukan
Bukti penyampain infromasi tentang pilihan
tempat rujukan (informed choice), Pemberian
informasi tentang alternatif sarana tujuan
rujukan, peluang bagi pasien dan keluarga untuk
memilih tujuan rujukan
Ep 2
SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang
perlu/harus dirujuk, elaksanaan rujukan sesuai
kriteria rujukan
Ep 3
Bukti pelaksanaan informed consent rujukan,
Pelaksanaan persetujuan rujukan
Ep 4
Mai
Mai
No Kriteria Elemen Penilaian
8.1.1 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.1.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
Ep 8
Ep 9
Ep 10
Ep 11
8.1.3 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.1.4 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
8.1.5 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
8.1.6 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.1.7 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
8.1.8 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
8.2.1 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
Ep 8
8.2.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
Ep 8
Ep 9
8.2.3 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
Ep 8
8.2.4 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.2.5 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.2.6 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.3.1 Ep 1
Ep 2
8.3.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
Ep 7
8.3.3 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
8.3.4 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.3.5 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
8.3.6 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
8.3.7 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
8.3.8 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
8.4.1 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.4.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.4.3 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.4.4 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.5.1 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
Ep 6
8.5.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.5.3 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.6.1 Ep 1
EP 2
Ep 3
Ep 4
8.6.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Ep 5
8.7.1 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.7.2 Ep 1
Ep 2
Ep 3
8.7.3 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
8.7.4 Ep 1
Ep 2
Ep 3
Ep 4
Jad
Dokumen di Puskesmas
Januari Februari
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia,
SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,
disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan,
Pelaksanaan prosedur: siapa dan kepada siapa hasil pemeriksaan
kritis dilaporkan
dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien, Pencatatan hasil laboratorium yang kritis
SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya ,
Pelaksanaan SOP
Ep 3
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan sumber daya, Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
9.1.3 Ep 1
Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut, Perencanaan
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut, Pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut
program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan
yang jelas, Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja
yang terlibat
9.2.1 Ep 1
Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi
tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik,
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, Petugas
Ep 3 pemberi layanan klinis
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki, Keterlibatan dalam menetapkan
prioritas
Ep 4
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan, Keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan
klinis yang prioritas
Ep 5
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan, Pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis
Ep 6
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan, Evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu layanan klinis, Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu
layanan klinis
Ep 7
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis, Pelaksanaan penyusunan
Standar/SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
9.2.2 Ep 1
SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang jelas,
Adanya laporan pembahasan SOP layanan klinis di Puskesmas
Ep 2
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
Ep 3 standar pelayanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis, Pemahaman semua pihak yang
terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur penyusunan SOP layanan klinis
Ep 4
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di
Puskesmas, Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada
prosedur penyusunan yang disepakati
Ep 5
Ep 3
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis, Pelaksanaan pengukuran sasaran keselamatan
pasien, monitoring, dan tindak lanjut
Ep 4
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien, Proses penetapan target yang akan dicapai
9.3.2 Ep 1
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan, Proses penetapan target yang akan dicapai: pertimbangan
dalam menetapkan target
Ep 2
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki,
Proses penetapan target yang akan dicapai: keterlibatan tenaga klinis dalam
menetapkan target
Ep 3
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
9.3.3 Ep 1 periodik, Proses pengumpulan data
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, Proses dokumentasi data
Ep 2 mutu layanan klinis
Bukti analisis, penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, Pelaksanaan analisis, penetapan strategi, dan penyusunan
rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
9.4.1 Ep 1
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Uraian tugas, program kerja tim, Pembentukan tim, penyusunan program kerja,
pelakasanaan program kerja
Ep 2
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim, Pemahaman
Ep 3 terhadap uraian tugas tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi, Pelaksanaan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien yang mengacu pada
rencana yang disusun oleh tim
Ep 4
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
9.4.2 Ep 1 disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, Analisis dan pembahsan berkala hasil monitoring dan
evaluasi program peningkatan mutu pelayanan klinis, kesimpulan dan
rekomendasi
Ep 2
Bukti analisis penyebab masalah, Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan
hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 3
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berdasarkan analisis masalah mutu/kinerja, Penyusunan program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 4
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
Ep 5 Pertimbangan dalam menyusun rencana
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang direncanakan dalam
Ep 6 program perbaikan mutu
SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan
Ep 7 kegiatan
Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring
Ep 8
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.3 Ep 1 keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis, Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP
Ep 3
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
Ep 4 keselamatan pasien
SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
9.4.4 Ep 1 keselamatan pasien
Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien, Sosialisasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ep 2
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
proses dan hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Pelaksanaan evaluasi
sosialisasi dan komunikasi
Ep 3
Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
Ep 4 pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jadwal
Januari Februari Maret April Mai