Anda di halaman 1dari 22

MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA: RUANG BERSALIN

no modus kegagalan atau kesalahan penyebab terjadinya akibatnya

1 Bidan terkena cairan tubuh pasien Kurang memahami dan memadai mengenai APD Resiko infeksi meningkat

2 Petugas tertusuk jarum Human error Resiko infeksi meningkat

3 Terpaparnya pasien bersalin normal dengan Tidak adanya ruang isolasi khusus Infeksi naskomial meningkat
pasien infeksius (HIV, sifilis, HbsAg, TBC,dll)

4 Kesalahan mengidentifikasi pasien Adanya intervensi dari pihak lain (adanyanya Ketidaksesuaian melakukan
mahasiswa magang) asuhan kebidanan

NILAI KUMULATIF : 1108


CUT OFF POINT :
1 Bidan terkena cairan tubuh pasien 504 45.4873646209
Terpaparnya pasien bersalin normal dengan
pasien infeksius (HIV, sifilis, HbsAg, TBC,dll) 294
3 72.0216606498
2 Petugas tertusuk jarum 210 90.9747292419
4 Kesalahan mengidentifikasi pasien 100 100
RAM MANAJEMEN RESIKO

Kemungkinan Kemudahan Indikator untuk mengukur


Tingkat keparahan Risk Priority
terjadinya dideteksi (d= solusi
(o=occurance)
(s=severity)
detectability)
Number (RPN) keberhasilan solusi

Memperbanyak jumlah Kepatuhan petugas memakai


8 9 7 504 apron disposible dan APD 100%
gloves panjang

5 6 7 210 Pelaksanaan SOP Adanya pelaporan kejadian

Menyediakan ruang Pelaksanaan pencegahan


7 7 6 294 isolasi dan alat infeksi nosokomial
pemeriksaan HIV instan terlaksana

2 5 10 100 Pelaksanaan SOP Kejadian status tertukar


MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA : LABORATORIUM

modus kegagalan atau penyebab terjadinya Kemungkinan Tingkat keparahan Kemudahan dideteksi Risk Priority Number
no akibatnya terjadinya solusi
kesalahan (o=occurance)
(s=severity) (d= detectability) (RPN)

Pasien
Kurangnya mendapatkan
Hasil lab tidak Monitoring alat secara
1 monitoring alat lab, pengobatan/p 5 5 5 125
akurat berkala
human error erawatan yang
tidak sesuai

Petugas Memakai APD dan


Pasien yang tidak
Petugas tertusuk tertular meningkatkan
2 kooperatif, human 1 6 3 18
jarum penyakit kewaspadaan saat
error infeksi melakukan tindakan

Kesalahan Pasien Petugas memastikan


meletakkan mendapatkan semua specimen sudah
3 Spesimen tertukar specimen dan pengobatan 3 8 6 144 di label dan diletakkan
specimen yang dan perawatan sesuai dengan tempat
belum diberi label tidak sesuai yang telah ditentukan

Ada petugas
Penulisan nama Pengobatan
Kesalahan identitas identitas memastikan hasil lab
4 pasien dan perawatan 5 8 8 320
pasien sesuai dengan identitas
yang tidak lengkap tidak sesuai pasien dan lebih teliti

NILAI KUMULATIF : 607


CUT OFF POINT :
4 Kesalahan identitas
pasien 320 52.7182866557
3 Spesimen tertukar 144 76.4415156507
1
Hasil lab tidak akurat 125 97.0345963756
2
Petugas tertusuk jarum 18 100
Indikator untuk
mengukur
keberhasilan solusi

Audit internal
memastikan alat di
kalibrasi

Pelaporan kepada
tim manajemen
risiko

Harus ada catatan


jumlah kesalahan
yang pernah terjadi

Harus ada catatan


jumlah kesalahan
yang pernah terjadi
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA: POLI UMUM

Kemung Tingkat Kemudah


kinan keparah an Risk
terjadiny dideteksi Priority
no modus kegagalan atau kesalahan penyebab terjadinya akibatnya a
an
(d= Number solusi
(o=occur (s=severi detectabil (RPN)
ty)
ance) ity)

tidak ada konfirmasi ulang dari


pasien kepada petugas. Kesalahan kesalahan dalam
1 Kesalahan identitas pasien bisa dari loket dalam menulis 8 7 8 448 pasien mendaftar( menggunakan ID card
identitas atau kesalahan dari pasien memberikan obat k t p)
dalam memberikan identitas

kurangnya pengawasan orang bisa melukai anak


anak kecil terjepit pintu poli, atau anak kecil yg tidak berobat
2 terbentur sudut meja petugas tua terhadap anaknya saat tersebut, timbul 2 8 1 16 dilarang keluar masuk poli
berobat trauma

kurangnya informasi mengenai lebih teliti dalam menggali riwayat


3 pasien anafilaktik syok kematian pasien 1 10 1 10
riwayat medis pasien medis pasien

anak kecil terpapar sampah medis kurangnya pengawasan orang kemungkinan anak kecil harus dalam
4 tua terhadap anaknya saat terjadinya penularan 3 8 1 24
dan non medis di poli umum pengawasan orang tuanya
berobat infeksi

tersedianya alat dalam jumlah


jumlah ketersediaan alat yang
pasien terpajan infeksi akibat kemungkinan yg cukup, kesempatan untuk
terbatas dan kesulitannya untuk terjadinya
5 pemakaian otoskop, termometer, penularan 9 7 1 63 melakukan desinfeksi serta bila
desinfeksi selama dalam proses
stetoskop yg bergantian infeksi memadai tersedianya alat
pelayanan pelindung yang disposible
NILAI KUMULATIF : 561
CUT OFF POINT :
1 Kesalahan identitas pasien 448 79.8573975045

pasien terpajan infeksi akibat


5 pemakaian otoskop, termometer, 63
stetoskop yg bergantian
91.0873440285

anak kecil terpapar sampah medis


4 24
dan non medis di poli umum
15.5080213904

2 anak kecil terjepit pintu poli, atau 16


terbentur sudut meja petugas
7.1301247772
3 pasien anafilaktik syok 10 4.6345811052
Indikator untuk mengukur keberhasilan
solusi

harus ada catatan jumlah kesalahan yg terjadi

harus ada jumlah catatan kejadian yg


terjadi

harus ada catatan jumlah kejadian yg pernah


terjadi

harus ada jumlah catatan kejadian yg


terjadi

harus ada catatan jumlah kejadian yg


terjadi
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA: POLI GIGI

Kemungkinan Tingkat keparahan


no modus kegagalan atau kesalahan penyebab terjadinya akibatnya terjadinya (s=severity)
(o=occurance)

Kesalahan dalam penulisan identitas pasien dan


1 Kesalahan identitas pasien Menghambat pelayanan 6 9
tidak adanya konfirmasi ulang dari pasien

2 TIDAK SESUAI SOP TERTUSUK JARUM TERINFEKSI 5 6

Kurangnya anamnesa terhadap pasien, kurangnya Keluhan pasien meningkat


3 Kesalahan lokasi pencabutan gigi pasien 5 8
konfirmasi ulang pada pasien

Kemungkinan terjadinya
4 Petugas terpapar cairan tubuh pasien Kelalaian petugas dalam penggunaan APD 7 8
penularan infeksi

Kurangnya anamnesa dari petugas mengenai


5 Pasien alergi obat riwayat alergi obat pasien, pasien tidak Terjadi syok anafilaktik pada 1 10
mengetahui adanya alergi obat pada dirinya pasien, kematian pada pasien
sendiri
Kelalaian pasien dalam mengikuti anjuran pasca Timbulnya ketidaknyamanan dan
6 Pasien dry socket atau perdarahan pasca pencabutan, kurang sterilnya alat-alat yang 1 6
pencabutan infeksi baru pada pasien
digunakan

Rasa takut dari pasien, kurangnya lengkapnya Kemungkinan terjadinya


7 Tangan petugas tergigit pasien 1 5
alat yang digunakan selama perawatan penularan infeksi

NILAI KUMULATIF : 1409


CUT OFF POINT :
4 Petugas terpapar cairan tubuh pasien 560 39.7444996451
1 Kesalahan identitas pasien 378 66.5720369056
3 Kesalahan lokasi pencabutan gigi pasien 240 83.6053938964
2 Petugas tertusuk jarum 210 98.5095812633
5 Pasien alergi obat 10 59.4748048261

6 Pasien dry socket atau perdarahan pasca 6


pencabutan 33.0731014904
7 Tangan petugas tergigit pasien 5 16.3946061036
Kemudahan Indikator untuk mengukur
Risk Priority
dideteksi (d= solusi
detectability) Number (RPN) keberhasilan solusi

Penulisan identitas Harus ada catatan jumlah


lengkap dan
7 378 kesalahan yang pernah
menggunakan kartu terjadi
identitas

Menggunakan teknik one Harus ada catatan jumlah


7 210 hand scoop dalam kesalahan yang pernah
menutup jarum suntik terjadi

konfirmasi ulang dengan


6 240 pasien gigi mana yang Karena adanya keluhan
akan dicabut

Menggunakan APD setiap Harus ada catatan jumlah


10 560 melakukan tindakan kesalahan yang pernah
terhadap pasien terjadi

Lebih teliti dalam


1 10 menggali informasi Harus ada catatan jumlah
mengenai riwayat obat- kejadian yang pernah terjadi
obatan pasien
Pasien harus mengikuti
anjuran pasca pencabutan Harus ada catatan jumlah
1 6 dengan benar, proses kejadian yang pernah terjadi
sterilisasi alat harus serta keluhan pasien
dilakukan dengan benar

Penyediaan alat penahan Harus ada catatan jumlah


1 5 seperti bite block kejadian yang pernah terjadi
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA: FARMASI

modus kegagalan atau Kemungkinan Kemudahan


Tingkat keparahan Risk Priority
no penyebab terjadinya akibatnya terjadinya dideteksi (d=
kesalahan (o=occurance)
(s=severity)
detectability)
Number (RPN)

Pelayanan Apotek menjadi


terhambat, pasien
Kesalahan nama pada Banyaknya pasien dengan SDM yang
1 mendapatkan etiket yang 8 9 5 360
resep terbatas (dokter) tidak sesuai dengan nama
pasien

Kesalahan dalam membaca Tulisan dokter yang tidak jelas, petugas Pasien mendapatkan obat
2
resep yang tidak teliti yang tidak sesuai 3 9 7 189
(kesalahan Obat)

3 Pemberian Obat kadaluarsa Petugas yang tidak teliti Pasien mendapatkan obat 2 6 2 24
yang kadaluarsa

Penyampaian cara Waktu petugas kurang dalam Pasien mendapatkan


4 pemberian obat yang tidak penyampaian informasi karena pasien informasi penggunaan 2 7 5 70
sesuai yang banyak obat yang tidak sesuai

5 Kesalahan pemberian obat Petugas yang tidak teliti Pasien mendapatkan obat 2 9 2 36
yang tidak sesuai

NILAI KUMULATIF : 679


CUT OFF POINT :
Kesalahan nama pada 360
1 resep 53.0191458027
Kesalahan dalam membaca
2 resep 189 80.854197349
Penyampaian cara
pemberian obat yang tidak
4 sesuai 70 91.1634756996

Kesalahan pemberian obat


5 48 98.2326951399

Pemberian Obat kadaluarsa


3 24 101.7673048601
Indikator untuk mengukur
solusi keberhasilan solusi

SDM dokter ditambahkan Sasaran Mutu kepuasan


pelanggan

Sasaran mutu kesalahan


Penulisan resep dari
dokter yang lebih jelas obat yang dilaporkan setiap
bulan

Sasaran mutu obat


Penempelan label ED yang kadaluarsa yang dilaporkan
berwarna setiap bulan

Tersedianya brosur Sasaran Mutu kepuasan


pemakaian obat pelanggan

Adanya petugas verifikasi


pada saat pengemasan Sasaran Mutu kepuasan
pelanggan
puyer
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA: LOKET

Kemungkinan Tingkat Kemudahan Risk Priority


no modus kegagalan atau kesalahan penyebab terjadinya akibatnya terjadinya keparahan dideteksi (d= Number
(o=occurance) (s=severity) detectability) (RPN)

1 Tidak membawa kartu berobat Kelalaian pasien Menghambat pelayanan, tidaka ada 7 9 8 504
riwayat sebelumnya

2 Fasilitas kesehatan yang berbeda Pasien yang tidak teliti 6 4 8 192

NILAI KUMULATIF : 696


CUT OFF POINT :
1 Tidak membawa kartu berobat 504 72.4137931034
2 Fasilitas kesehatan yang berbeda 192 100
Indikator untuk mengukur
solusi keberhasilan solusi

Penulisan identitas Harus ada catatan jumlah


lengkap dan kesalahan yang pernah
menggunakan kartu terjadi
identitas

Menggunakan teknik one Harus ada catatan jumlah


hand scoop dalam kesalahan yang pernah
menutup jarum suntik terjadi
MATRIKS FMEA PROGRAM MANAJEMEN RESIKO

UNIT KERJA:

Risk
Kemungkinan Tingkat Kemudahan Priority
no modus kegagalan atau kesalahan penyebab terjadinya akibatnya terjadinya keparahan dideteksi (d= Number solusi
(o=occurance) (s=severity) detectability) (RPN)

5
6
Indikator untuk mengukur
keberhasilan solusi