Anda di halaman 1dari 34

Kode Kategori Harta/Hutang

011 uang tunai


012 tabungan
013 giro
014 deposito
015
016
017
018
019 setara kas lainnya
021 piutang
022 piutang afiliasi
023
024
025
026
027
028
029 piutang lainnya
031 saham yang dibeli untuk dijual kembali
032 saham
033 obligasi perusahaan
034 obligasi pemerintah Indonesia
035 surat utang lainnya
036 reksadana
037 instrumen derivatif (right, warran, kontrak berjangka, opsi, dll)
038 penyertaan modal pada CV, Firma, & sejenisnya
039 investasi lainnya
041 sepeda
042 sepeda motor
043 mobil
044
045
046
047
048
049 alat transportasi lainnya
050
051 logam mulia (emas batang, perhiasan, logam mulia lainnya)
052 batu mulia (intan, berlian, batu mulia lainnya)
053 barang seni & antik
054 kapal pesiar, pesawat terbang, helikopter
055 peralatan elektronik, furnitur
056
057
058
059 harta bergerak lainnya
060
061 tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal
062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya)
063 tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, & sejenisnya)
064
065
066
067
068
069 harta tidak gerak lainnya
101 Utang Bank/Lembaga Keuangan Bukan Bank (KPR, Leasing Kendaraan Bermotor, & sejenisnya)
102 Kartu Kredit
103 Utang Afiliasi
104
105
106
107
108
109 Utang lainnya
DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
Rudy Gunarso Heru
09.371.169.5-424.000

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR


A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

SUBTOTAL (A.1) 0
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM INFORMASI UTANG
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
(RUPIAH) NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUBTOTAL (A.2) 0
TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) 0

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

SUBTOTAL (B.1) 0
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar INFORMASI UTANG
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUBTOTAL (B.2) 0
TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) 0

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

SUBTOTAL (C.1) 0
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar INFORMASI UTANG
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUBTOTAL (C.2) 0
TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) 0

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
(RUPIAH) LOKASI HARTA JUMLAH/
ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36

SUBTOTAL (D.1) 0
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar INFORMASI UTANG
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP LOKASI PEMBERI UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG PEROLEHAN HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

SUBTOTAL (D.2) 0
TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) 0

E. NILAI HARTA BERSIH


TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH
E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) 0
E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D 0
Kode
No Harta
Kategori NAMA HARTA Thn Prlhn

1 063 tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, & sej Tanah di Cibeunying 1983
2 063 tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, & sej Tanah di Ujung Berung 1984
3 063 tanah atau lahan untuk usaha (lahan pertanian, perkebunan, perikanan darat, & sej Tanah di Cilengkrang 1983
4 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) Rumah Jl Rereng Adumanis 1979
5 043 mobil Mobil 2002
6 061 tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal Rumah - Sukaluyu 2013
7 061 tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal Rumah - Neglasari 2014
8 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0
9 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
10 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
11 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
12 061 tanah dan/atau bangunan untuk tempat tinggal 0 0
13 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
14 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
15 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
16 062 tanah dan/atau bangunan untuk tempat usaha (toko, pabrik, gudang, & sejenisnya) 0 0
17 043 mobil 0 0
18 043 mobil 0 0
19 043 mobil 0 0
20 011 uang tunai 0 0
21 014 deposito Deposito & tabungan
22 051 logam mulia (emas batang, perhiasan, logam mulia lainnya) Perhiasan
23 053 barang seni & antik Benda berharga
24 019 setara kas lainnya Valuta asing USD 20.000,-
25 055 peralatan elektronik, furnitur Perabot rumah tangga

Jumlah Harta

Analisis daftar harta

Daftar Harta
TA (2015) 2016 Keterangan

3,250,000 3,250,000
8,850,000 8,850,000
1,300,000 1,300,000
75,000,000 75,000,000
100,000,000 100,000,000
180,000,000 180,000,000
170,000,000 170,000,000

538,400,000 538,400,000

Selisih/kontrol naik/(turun) >> -

Daftar Harta
Kode
No Hutang
Kategori

1 101 Utang Bank/Lembaga Keuangan Bukan Bank (KPR, Leasing Kendaraan Bermotor, & sejenisnya)
2 101 Utang Bank/Lembaga Keuangan Bukan Bank (KPR, Leasing Kendaraan Bermotor, & sejenisnya)
3 103 Utang Afiliasi
4 103 Utang Afiliasi
5 102 Kartu Kredit
6
Jumlah (Rp) TA
Nama Pemberi Pinjaman Alamat Pemberi Pinjaman Tahun Peminjaman
tahun 2015
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -
0 0 0 -

JUMLAH >>> -

Selisih/kontrol naik/
(turun) >>
Jumlah (Rp) tahun
2016
-
-
-
-
-

-
No Nama Anggota Keluarga NIK Hubungan Keluarga Pekerjaan
1 Tutie Deliaty 3273185707550001
Istri Pensiunan
2
3
4
5
6
Rekapitulasi Penghasilan Bruto

Nama : Dr. Achmad Suardi


NPWP : 06.022.350.0-423.000
Jenis Usaha : Dokter Spesialis Kandungan

No Bulan Penghasilan Bruto (Rp) Keterangan

1 Januari 3,380,000
2 Februari 11,372,405
3 Maret 14,578,285
4 April 25,346,640
5 Mei 948,000
6 Juni 10,709,800
7 Juli 22,714,560
8 Agustus 18,709,580
9 September 10,797,000
10 Oktober 15,703,000
11 Nopember 19,843,645
12 Desember 3,956,000
Jumlah >>> 158,058,915

Bandung, 29 Maret 2017

( Dr. Achmad Suardi )


Jumlah Penghasilan Bruto (cfm SPT)
Bruto I - - -
Rata-rata Bruto - - -
BA - - -
BB - - -
Selisih ( harus di bawah 1 jt ! ) - - -

Januari - - -
Februari - - -
Maret - - -
April - - -
Mei - - -
Juni - - -
Juli - - -
Agustus - - -
September - - -
Oktober - - -
Nopember - - -
Desember - - -
Jumlah Bruto (random) - - -
DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

Nomor : Bandung, 29 Maret 2017


Lampiran :
Perihal : Pemberitahuan Penggunaan Kepada Yth
Norma Penghitungan Kepala Kantor Pelayanan Pajak
Pratama Bandung Cibeunying
Jl. Purnawarman No. 21

BANDUNG

Memenuhi Ketentuan dimaksud dalam pasal 14 (2) Undang-undang Nomor 7 Tahun 1984
sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 36 Tahun 2008. Peraturan Direktur
Jenderal Pajak Nomor PER - 17/PJ./2015 tentang Norma Penghitungan Penghasilan Neto bagi
Wajib Pajak yang dapat menghitung penghasilan neto dengan menggunakan Norma
Penghitungan, dengan ini kami :

Nama Wajib Pajak : Dr. Achmad Suardi


Alamat Wajib Pajak : 06.022.350.0-423.000

NPWP : Jl. Rereng Adumanis No. 14, Bandung

Memberitahukan bahwa untuk Pajak Penghasilan tahun 2018


2016 akan menggunakan Norma
Penghitungan.
Menurut Norma Penghitungan, Penghasilan Utama yang kami peroleh termasuk dalam
Daftar Kode Nomor :
86202

Demikian untuk dimaklumi.

Wajib Pajak,

( Dr. Achmad Suardi )

Lembar I untuk : Kantor Pelayanan Pajak


Lembar II untuk : Wajib Pajak

KP.PPh 1.20.90
Angsuran PPh Pasal 25 Tahun Pajak 2017
(Penghitungan dalam lampiran tersendiri karena ada penghasilan yang tidak teratur)

Nama Wajib Pajak : Dr. Achmad Suardi


NPWP : 06.022.350.0-423.000

Keputusan Direktur Jenderal Pajak No : KEP-537/PJ./2000


tertanggal 29 Desember 2000

Menurut SPT PPh Tahun Pajak 2016 :


Penghasilan Neto seluruhnya (jumlah pada Angka 5) 136,393,386
Penghasilan Neto tidak teratur -
Penghasilan Neto teratur 136,393,386
PTKP (berdasarkan PMK No. 101/PMK.010/2016) K/0 58,500,000
Penghasilan Kena Pajak 77,893,386
Penghasilan Kena Pajak (dibulatkan ribuan bulat) 77,893,000
PPh Terhutang : 6,683,950
Jumlah PPh Pasal 21 dan 23 Tahun 2016 6,632,321
PPh yang masih terhutang dari penghasilan yang teratur 51,629

Angsuran Bulanan PPh Pasal 25 Tahun Pajak 2017 :


1/12 X 51,629 4,302

Angsuran PPh Pasal 25 Tahun Pajak 2017


(Penghitungan dalam lampiran tersendiri karena ada penghasilan yang tidak teratur)

Nama Wajib Pajak : Dr. Achmad Suardi


NPWP : 06.022.350.0-423.000

Keputusan Direktur Jenderal Pajak No : KEP-537/PJ./2000


tertanggal 29 Desember 2000

Menurut SPT PPh Tahun Pajak 2016 :


Penghasilan Neto seluruhnya (jumlah pada Angka 5) 136,393,386
Penghasilan Neto tidak teratur -
Penghasilan Neto teratur 136,393,386
PTKP (berdasarkan PMK No. 101/PMK.010/2016) K/0 58,500,000
Penghasilan Kena Pajak 77,893,386
Penghasilan Kena Pajak (dibulatkan ribuan bulat) 77,893,000
PPh Terhutang : 6,683,950
Jumlah PPh Pasal 21 dan 23 Tahun 2016 6,632,321
PPh yang masih terhutang dari penghasilan yang teratur 51,629

Angsuran Bulanan PPh Pasal 25 Tahun Pajak 2017 :


1/12 X 51,629 4,302
Kalkulasi Pajak Penghasilan (Non Pembukuan) - Istri
Norma Bruto Neto
Penghasilan Bruto (I) 25% - -
Penghasilan Bruto (II) 0% - -
Penghasilan Bruto (III) 0% - -
Penghasilan Bruto (IV) 0% - -
Penghasilan Bruto (V) 0% - -
Total Penghasilan Neto dari usaha - -
Penghasilan Neto dari pekerjaan (I) - -
Penghasilan Neto dari pekerjaan (II) - -
Penghasilan Neto dari pekerjaan (III) - -
Penghasilan Neto dari pekerjaan (IV) - -
Penghasilan Neto dari pekerjaan (V) - -
Penghasilan Neto dari pekerjaan (VI) - -
Total Penghasilan Neto dari pekerjaan -

Penghasilan lainnya (bunga) -


Penghasilan lainnya (royalti) -
Penghasilan lainnya (sewa selain tanah & bangunan) -
Penghasilan lainnya (hadiah) -
Penghasilan lainnya (keuntungan penjualan harta) -
Penghasilan lainnya -
Total Penghasilan Lain-lain -

Total Penghasilan Neto -

PTKP K/I/3 126,000,000


Kalkulasi Pajak Penghasilan (Non Pembukuan) - Suami
Norma Bruto Neto
Penghasilan Bruto (I) 0% - - ADVENT SANBE
Penghasilan Bruto (II) 0% - - BUKTI POTONG Bulan PENGHASILAN BRUTO PPH BUKTI POTONG PENGHASILAN BRUTO PPH
Penghasilan Bruto (III) 0% - - 1.3-01.16-0000027 Januari 3,380,000 84,500 1.3-02.16.0000970 Februari 11,372,405 284,310
Penghasilan Bruto (IV) 50% 158,058,915 79,029,458 1.3-03.16-0000030 Maret 2,338,000 58,450 1.3-03.16.0001724 Maret 12,240,285 310,507
Penghasilan Bruto (V) 0% - - 1.3-04.16-0000026 April 11,629,000 290,700 1.3-04.16.0002422 April 13,717,640 342,941
Total Penghasilan Neto dari usaha 158,058,915 79,029,458 1.3-05.16-0000027 Mei 948,000 23,700 1.3-06.16.0003592 Juni 2,409,800 506,469
Penghasilan Neto dari pekerjaan (I) 59,763,928 57,363,928 1.3-08.16-0000029 Agustus 720,000 18,000 1.3-07.16.0004095 Juli 18,314,560 1,133,241
Penghasilan Neto dari pekerjaan (II) - - 1.3-09.16-0000024 September 3,097,000 77,450 1.3-08.16.0004627 Agustus 12,789,580 954,295
Penghasilan Neto dari pekerjaan (III) - - 1.3-10.16-0000019 Oktober 12,303,000 307,550 1.3-11.16.0006308 November 5,996,645 877,358
Penghasilan Neto dari pekerjaan (IV) - - 1.3-11.16-0000024 November 8,647,000 216,200 Jumlah 76,840,915 4,409,121
Penghasilan Neto dari pekerjaan (V) - - 1.3-12.16-0000026 Desember 666,000 16,650
Penghasilan Neto dari pekerjaan (VI) - - Jumlah 43,728,000 1,093,200
Total Penghasilan Neto dari pekerjaan 57,363,928
Penghasilan lainnya (bunga) -
Penghasilan lainnya (royalti) -
Penghasilan lainnya (sewa selain tanah & bangunan) -
Penghasilan lainnya (hadiah) -
Penghasilan lainnya (keuntungan penjualan harta) -
Penghasilan lainnya -
Total Penghasilan Lain-lain -
Total Penghasilan Neto 136,393,386

PTKP K/0 0 58,500,000


Penghasilan Kena Pajak 77,893,386
PPh Terhutang 6,683,950

PPh Yg Tlh dipotong/dipungut ol. pihak lain No Bupot Jenis PPh


Pemotong/Pemungut (1) 1.3-01.16-0000027 21 84,500
Pemotong/Pemungut (2) 1.3-03.16-0000030 21 58,450
Pemotong/Pemungut (3) 1.3-04.16-0000026 21 290,700 PPH 25/29 Bulanan Praktek Sendiri
Pemotong/Pemungut (4) 1.3-05.16-0000027 21 23,700 Januari 315,000 Januari 3,380,000
Pemotong/Pemungut (5) 1.3-08.16-0000029 21 18,000 Februari 315,000 Februari 11,372,405
Pemotong/Pemungut (6) 1.3-09.16-0000024 21 77,450 Maret 50,000 Maret 14,578,285
Pemotong/Pemungut (7) 1.3-10.16-0000019 21 307,550 April 50,000 April 25,346,640
Pemotong/Pemungut (8) 1.3-11.16-0000024 21 216,200 Mei 50,000 Mei 948,000
Pemotong/Pemungut (9) 1.3-12.16-0000026 21 16,650 Juni 50,000 Juni 8,300,000 10,709,800
Pemotong/Pemungut (10) 1.3-02.16.0000970 21 284,310 Juli 50,000 Juli 4,400,000 22,714,560
Pemotong/Pemungut (11) 1.3-03.16.0001724 21 310,507 Agustus 50,000 Agustus 5,200,000 18,709,580
Pemotong/Pemungut (12) 1.3-04.16.0002422 21 342,941 September 50,000 September 7,700,000 10,797,000
Pemotong/Pemungut (13) 1.3-06.16.0003592 21 506,469 Oktober 50,000 Oktober 3,400,000 15,703,000
Pemotong/Pemungut (14) 1.3-07.16.0004095 21 1,133,241 Nopember 50,000 Nopember 5,200,000 19,843,645
Pemotong/Pemungut (15) 1.3-08.16.0004627 21 954,295 Desember 50,000 Desember 3,290,000 3,956,000
Pemotong/Pemungut (16) 1.3-11.16.0006308 21 877,358 1,130,000 37,490,000 158,058,915
Jmlh PPh yg tlh dipotong/dipungut oleh pihak lain 5,502,321
PPh Yang Harus Dibayar Sendiri 1,181,629

PPh Yang Telah dibayar sendiri


PPh Pasal 25 ayat 1 (bulanan) 1,130,000
STP PPh Pasal 25 (hanya pokok pajak) -
Jumlah PPh Yang Telah dibayar sendiri 1,130,000

PPh Kurang/(Lebih) Dibayar KB/(LB) 51,629


Angsuran Tahun Berikutnya
Format 1/12 98,469
Perhitungan Tersendiri angsuran thn berikut 4,302

Rekapitulasi PPh Pasal 25 (1) bulanan


Januari 315,000
Februari 315,000
Maret 50,000
April 50,000
Mei 50,000
Juni 50,000
Juli 50,000
Agustus 50,000
September 50,000
Oktober 50,000
Nopember 50,000
Desember 50,000
Jumlah PPh Pasal 25 yang telah dibayar sendiri 1,130,000

Penghasilan Yang Tidak Termasuk Objek Pajak


1 Bantuan/Sumbangan/Hibah -
2 Warisan -
BGN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TDK ATAS SAHAM,
3 PERSEKUTUAN,
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI -
KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA,
4 BEASISWA -
5 Beasiswa Dalam Negeri -
6 Penghasilan Lain Yang Tidak Termasuk Objek Pajak -
Jumlah Penghasilan Yang Tidak Termasuk Objek Pajak -

Kesimpulan Setoran Akhir


PPh pasal 25/29 51,629
PPh Final pasal 4 (2) - PP 46/2013 -
PPh Final pasal 4 (2) - Sewa tanah dan/ bangunan -
PPh Final pasal 4 (2) - Penyerahan Hak atas tanah & -
PPh Final pasal 4 (2) - Jasa konstruksi -

Jumlah Kesimpulan Setoran Akhir >>> 51,629

395629769.xlsx
TAHUN TAKWIM 1 6
PERIODE 0 1 1 2
NAMA PEMOTONG PAJAK D r A C H M A D S U A R D I
NPWP 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0
NPWP (ISTRI / SUAMI) 0 6 0 2 2 5 0 8 3 4 2 3 0 0 0
ALAMAT J L . R E R E N G A D U M A N I S 1 4
KOTA B A N D U N G
KODE POS 4 0 1 1 4
TELEPON 0 2 2 - 7 2 0 7 1 6 5
FAKSIMILE 0 2 2 7 1 0 0 1 0
JENIS USAHA D O K T E R
KLU 8 6 2 0 2
NAMA PIMPINAN D r A C H M A D S U A R D I
PELUNASAN KRG BAYAR 0 0 0 3 1 7
PELAPORAN SPT TAHUNAN
DILAPORKAN OLEH W A J I B P A J A K
NPWP PIMPINAN 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0
TGL LAPOR 2 9 0 3 2 0 1 7
Kode KPP 423
KPP Bandung Cibeunying
Alamat KPP Jl. Purnawarman No. 21
KLU 86202
Alamat Wajib Pajak Jl. Rereng Adumanis No. 14, Bandung
Nama Wajib Pajak Dr. Achmad Suardi
NPWP 06.022.350.0-423.000
Nama Istri/Suami Wajib Pajak Dr. Achmad Suardi
NPWP (ISTRI / SUAMI) 06.022.350.0-423.000
KPP Alamat Kode Pos
421 Cimahi Jl. Raya Barat No. 574 (Kotak Pos 112)
422 Bandung Tegallega Jl. Soekarno Hatta No. 216
423 Bandung Cibeunying Jl. Purnawarman No. 21
424 Bandung Karees Jl. Ibrahim Adjie No. 372
446 Sumedang Jl. Ibrahim Adjie No. 372
444 Majalaya Jl. Peta No. 7 (Lingkar Selatan)
445 Soreang Jl. Raya Cimareme No. 205 Ngamprah
428 Bandung Bojonagara Jl. Setrasari
429 Bandung Cicadas Jl. Soekarno Hatta No. 781
1770 2 0 1 6

FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
s.d
0 1 1 6 1 2 1 6
• DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS;
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL; DAN/ATAU PEMBUKUAN X PENCATATAN
• DALAM NEGERI LAINNYA/LUAR NEGERI. SPT PEMBETULAN KE - …….

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I
JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : D O K T E R KLU : 8 6 2 0 2
IDENTITAS

NO. TELEPON/FAKSIMILI : /

STATUS KEWAJIBAN PERPAJAKAN : x KK HB PH MT


SUAMI-ISTERI
NPWP ISTERI/SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 1 79,029,458
Jumlah Bagian B Kolom 5]
2.
A. PENGHASILAN NETO

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN


[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 5]
2 57,363,928
3. PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian D Kolom 3]
3 -
4 4. PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran 4 -
Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]
5. JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)
5 136,393,386
…………………………………………………………………………………………………………………………..
6. ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
6 -
7. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG
SIFATNYA WAJIB ( 5- 6)
7 136,393,386

8. KOMPENSASI KERUGIAN
8 -
B. PENGHASILAN
KENA PAJAK

9. JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8)


9 136,393,386
10. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK
TK / K/ 0 K/I/ 10 58,500,000
11. PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)
11 77,893,386

12. PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11)


12 6,683,950
TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH / MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: Lampiran
huruf i]
C. PPh

13. PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN


13 -
14. JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)
14 6,683,950

15. PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI
DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7] 15 5,502,321

x
D. KREDIT PAJAK

16. a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI


(14-15) 16 1,181,629
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

17. PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 BULANAN


17a 1,130,000
b. STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK)
17b -

18. JUMLAH KREDIT PAJAK (17a+17b)


18 1,130,000

x
E. PPh KURANG/ LEBIH

19. a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) TGL 0 0 0 3 1 7


(16-18) LUNAS 19 51,629
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) tgl bln thn
BAYAR

20. PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP
a. DIRESTITUSIKAN c. dengan Kriteria Tertentu)
DIPERHITUNGKAN DENGAN DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17D (WP
b. UTANG PAJAK
d. yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
F. ANGSURAN PPh PASAL

21. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR


21 98,469
25 TAHUN PAJAK
BERIKUTNYA

DIHITUNG BERDASARKAN :

a. x 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16 c. PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

b. PERHITUNGAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

a. SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) g. PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
G. LAMPIRAN

b. x SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 h. x SURAT IJIN NORMA PENGHITUNGAN

NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITULASI BULANAN PEREDARAN BRUTO DAN/ATAU PENGHASILAN PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK DENGAN STATUS PERPAJAKAN
c. LAIN DAN BIAYA i. PH ATAU MT
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS
d. PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL j. UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)
BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG
DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN BRUTO DAN PEMBAYARAN PPh FINAL
e. DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR k. BERDASARKAN PP 46 TAHUN 2013 PER MASA PAJAK DAN PER TEMPAT USAHA
NEGERI

f. x FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR) l. SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 4 (2)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan TANDA TANGAN
bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

x WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL: 0 3 2 0 1 7

NAMA LENGKAP : D r A C H M A D S U A R D I

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

F.1.1.32.16
LAMPIRAN - I
FORMULIR
HALAMAN 1
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA 0 1 1 6 1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG BL TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN:
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I

BAGIAN A: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN)

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN : DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

NAMA AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP AKUNTAN PUBLIK

NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK :

:
NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
NPWP KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK

:
NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK

RUPIAH
1. PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN
LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL :
a. PEREDARAN USAHA 1a

b. HARGA POKOK PENJUALAN 1b

c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) 1c

d. BIAYA USAHA 1d

e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d) 1e

2. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF


a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI


DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK 2b

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG


DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN 2c

d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN 2d

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN 2e

f. PAJAK PENGHASILAN
2f

g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2g

h. SANKSI ADMINISTRASI 2h

i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI


FISKAL 2i

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG DIKENAKAN


2j
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA 2k

l. JUMLAH (2a s.d. 2k) 2l

3. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF:


a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI


FISKAL 3b

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA 3c

d. JUMLAH (3a s.d. 3c) 3d

4 JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d) 4

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1


FORMULIR
HALAMAN 2 LAMPIRAN - I
2 0 1 6
1770 - I SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN
BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN 0 1 1 6
s.d
1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN BL
TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • PENGHITUNGAN PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• •
ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I

BAGIAN B: PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS
(BAGI WAJIB PAJAK YANG MENYELENGGARAKAN PENCATATAN)

PEREDARAN USAHA NORMA


PENGHASILAN NETO
NO. JENIS USAHA
(Rupiah)
(Rupiah) (%)
(1) (2) (3) (4) (5)

1 DAGANG

2 INDUSTRI

3 JASA

4 PEKERJAAN BEBAS 158,058,915 50 79,029,458

5 USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B 158,058,915 JBB 79,029,458

Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN


(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

PENGURANGAN PENGHASILAN
NAMA DAN NPWP PENGHASILAN BRUTO PENGHASILAN NETO
NO. BRUTO/BIAYA
PEMBERI KERJA
(Rupiah) (Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)
PT TASPEN
1 59,763,928 2,400,000 57,363,928
010004828441001

2 - -

3 - -

4 - -

5 - -

6 - -

JUMLAH BAGIAN C JBC 57,363,928


Pindahkan Jumlah Bagian C Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 2

BAGIAN D : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA


(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN NETO


NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1 BUNGA -

2 ROYALTI -
3 SEWA -

4 PENGHARGAAN DAN HADIAH -

5 KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA -

6 PENGHASILAN LAINNYA -

JUMLAH BAGIAN D JBD -


Pindahkan Jumlah Bagian D ke Formulir 1770 Angka 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - dari halaman Lampiran -II
FORMULIR
1770 - II
LAMPIRAN - II
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
0 1 1 6 1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /


PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

YAYASAN RUMAH SAKIT


1
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-01.16-0000027 1/31/2016 21 84,500

YAYASAN RUMAH SAKIT


2
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-03.16-0000030 3/31/2016 21 58,450

YAYASAN RUMAH SAKIT


3
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-04.16-0000026 4/30/2016 21 290,700

YAYASAN RUMAH SAKIT


4
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-05.16-0000027 5/31/2016 21 23,700

YAYASAN RUMAH SAKIT


5
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-08.16-0000029 8/31/2016 21 18,000

YAYASAN RUMAH SAKIT


6
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-09.16-0000024 9/30/2016 21 77,450

YAYASAN RUMAH SAKIT


7
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-10.16-0000019 10/31/2016 21 307,550

YAYASAN RUMAH SAKIT


8
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-11.16-0000024 31/11/2016 21 216,200

YAYASAN RUMAH SAKIT


9
ADVENT
01.241.116.1-441.000 1.3-12.16-0000026 12/31/2016 21 16,650

10 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-02.16.0000970 2/29/2016 21 284,310

11 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-03.16.0001724 3/31/2016 21 310,507

12 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-04.16.0002422 4/30/2016 21 342,941

13 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-06.16.0003592 6/30/2016 21 506,469

14 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-07.16.0004095 7/29/2016 21 1,133,241


15
dst
DILANJUTKAN

JUMLAH BAGIAN A JBA 3,670,668

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah


- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 1 dari 2 halaman Lampiran-II
FORMULIR
1770 - II
LAMPIRAN - II
2 0 1 6

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
s.d
DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN,
0 1 1 6 1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PPh YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN BL TH BL TH
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I

BAGIAN A : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh
DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA NPWP BUKTI JUMLAH PPh YANG DIPOTONG /


PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN JENIS PAJAK : PPh PASAL
NO PEMOTONG/PEMUNGUT PEMOTONG/PEMUNGUT DIPUNGUT
21/ 22/23/24/26/DTP *)
PAJAK PAJAK (Rupiah)
NOMOR TANGGAL
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1 LANJUTAN 3,670,668

2 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-08.16.0004627 8/31/2016 21 954,295

3 PT.Sanbe Prakarsa Husada 01.767.652.9-441.000 1.3-11.16.0006308 11/30/2016 21 877,358

10

11

12

13

14
15
dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 5,502,321

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*) - DTP = PPh Ditanggung Pemerintah


- Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke - 2 dari 2 halaman Lampiran-II
1770 - III
LAMPIRAN - III
2 0 1 6

FORMULIR

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU s.d


BERSIFAT FINAL 0 1 1 6 1 2 1 6

KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK BL


TH BL TH

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK


• PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA
TERPISAH
PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PPh TERUTANG


NO JENIS PENGHASILAN
PAJAK/PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT BERHARGA


1.
NEGARA - -

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI - -

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK - -

4. HADIAH UNDIAN - -

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN


5.
PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN - -

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA


8.
SERAH

9. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN - -

10. USAHA JASA KONSTRUKSI

11. PENYALUR/DEALER/AGEN PRODUK BBM

BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA


12.
ANGGOTA KOPERASI

13. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

14. DIVIDEN - -

15. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA - -

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL


16.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL - -

17. JUMLAH (1 s.d. 16) -

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK


PENGHASILAN BRUTO
NO SUMBER/JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH -

2. WARISAN -

BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN,


3.
PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI -

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA -

5. BEASISWA -

6. PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK -

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : PENGHASILAN ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH


(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI/SUAMI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH


-
FORMULIR 1770 - IV 2 0 1 6
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

TAHUN PAJAK
• HARTA PADA AKHIR TAHUN 0 1 1 6 s.d
1 2 1 6
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN BL TH BL TH

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA PEMBUKUAN X PENCATATAN

PERHATIAN
• SEBELUM MENGISI BACALAH PETUNJUK PENGISIAN
• ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA " X " DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0 6 0 2 2 3 5 0 0 4 2 3 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r A C H M A D S U A R D I

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN


HARGA PEROLEHAN
KODE
NO. NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA
(Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 063 Tanah di Cibeunying 1983 3,250,000


2 063 Tanah di Ujung Berung 1984 8,850,000
3 063 Tanah di Cilengkrang 1983 1,300,000
4 062 Rumah Jl Rereng Adumanis 1979 75,000,000
5 043 Mobil 2002 100,000,000
6 061 Rumah - Sukaluyu 2013 180,000,000
7 061 Rumah - Neglasari 2014 170,000,000
8

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23 dst

JUMLAH BAGIAN A JBA 538,400,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN


JUMLAH
KODE TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN ALAMAT PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (Rupiah)
(6)

1 -
2 -
3 -
4 -
5 dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Tutie Deliaty 3273185707550001 Istri Pensiunan


2

4
5
dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-IV
LEMBAR PENGHITUNGAN PAJAK PENGHASILAN TERUTANG
BAGI WAJIB PAJAK YANG KAWIN DENGAN STATUS PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI PISAH HARTA DAN PENGHASILAN (PH) ATAU
ISTERI YANG MENGHENDAKI UNTUK MENJALANKAN HAK DAN KEWAJIBAN PERPAJAKANNYA SENDIRI (MT)

No. Uraian Penghasilan Neto Suami Penghasilan Neto Isteri


(1) (2) (3) (4)

A PENGHASILAN NETO

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS


79,029,458 -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 1]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN


57,363,928 -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 2 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 1]
3 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
- -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 3 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 2]
4 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI
- -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 4 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 3]
5 ZAKAT / SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG BERSIFAT WAJIB
- -
[Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 6 atau Formulir 1770 S Bagian A angka 5]
6 JUMLAH ( 1 + 2 + 3 + 4 - 5 ) 136,393,386 -
7 KOMPENSASI KERUGIAN
- -
[Khusus Bagi WP OP yang menyelenggarakan pembukuan. Diisi dari Formulir 1770 Bagian A angka 8]
8 JUMLAH PENGHASILAN NETO ( 6 - 7 ) 136,393,386 -

No Uraian Nilai
(1) (2) (3)

B JUMLAH PENGHASILAN NETO SUAMI DAN ISTERI [ A.8.(3) + A.8.(4) ] 136,393,386


C PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK [ K / I / ………. ] 126,000,000
D PENGHASILAN KENA PAJAK [ B - C ] 10,393,386
E PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN)

1 5% x ………………………………

2 15% x …………………………….

3 25% x …………………………….

4 30% x …………………………….

JUMLAH PAJAK PENGHASILAN TERUTANG (GABUNGAN) 519,669


F PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG SUAMI [ (A.8.(3) / B) x E ]
519,669
[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Suami bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]
G PPh TERUTANG YANG DITANGGUNG ISTERI [ (A.8.(4) / B) x E ]
-
[Pindahkan nilai pada bagian ini ke SPT Isteri bagian C angka 12 Formulir 1770 atau ke bagian C angka 9 Formulir 1770 S]

Bandung, 29 Maret 2017

SUAMI
Nama : Dr. Achmad Suardi
NPWP : 06.022.350.0-423.000

Tanda Tangan

ISTERI
Nama : Dr. Achmad Suardi
NPWP : 06.022.350.0-423.000

Tanda Tangan
Daftar Jumlah Penghasilan dan Pembayaran PPh Pasal 25
Wajib Pajak Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

Nama : Dr. Achmad Suardi


NPWP : 06.022.350.0-423.000
Alamat : Jl. Rereng Adumanis No. 14, Bandung

NPWP Tempat Usaha Peredaran Bruto Pedagang


No. Alamat Pengecer PPh Pasal 25 Dibayar
KPP Lokasi

Jumlah

Tanda Tangan, Nama dan Cap

Dr. Achmad Suardi

Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat sendiri sesuai dengan bentuk ini

Halaman ke- ……. dari ……. halaman


K/0 58,500,000
K/1 63,000,000
K/2 67,500,000
K/3 72,000,000
TK/0 54,000,000 4,500,000
TK/1 58,500,000
TK/2 63,000,000
TK/3 67,500,000
K0 58,500,000
K1 63,000,000
K2 67,500,000
K3 72,000,000
TK0 24,300,000
TK1 26,325,000
TK2 28,350,000
TK3 30,375,000
K/I/0 112,500,000
K/I/1 117,000,000
K/I/2 121,500,000
K/I/3 126,000,000