Anda di halaman 1dari 2

FORM PERMINTAAN OBAT KELURAHAN PEGANGSAAN

Bulan : Maret 2016

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH JUMLAH EXP DLL


PERMINTAAN DIBERIKAN
1 Karbamazepin Tab Box 500

2 Vitamin B Komp Tab Box 3000

MENGETAHUI, YANG MEMINTA

KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN PEGANGSAAN

Drg. Sofia Agustina


Dwi wahyuningsih
Nip 195908181993022001 Nip 196711171988032004

Anda mungkin juga menyukai