BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Ilmu Keperawatan didasarkan pada suatu teori yang sangat las. Proses keperawatan
adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik keperawatan. Hal ini bisa
disebut sebagai suatu pendekatan problem-solving yang memerlukan ilmu, teknik, dan
ketrampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi kebutuhan klien/ keluarga.
Proses keperawatan terdiri dari lima tahap yang sequensial dan berhubungan. Antara lain
yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. Tahap tersebut
berintegrasi dalam mendefinisikan suatu tindakan perawatan. Salah satunya adalah
implementasi atau pelaksanaan.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan penggunaan
pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat untuk mengekspresikan
kebutuhan perawatan ( human caring ). Keperawatan digunakan secara terus-menerus
ketika merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan
pasien sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi respons
pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam suatu asuhan
keperawatan.
Pada saat implementasi perawat harus melaksanakan hasil dari rencana keperawatan
yang di lihat dari diagnosa keperawatan. Di mana perawat membantu klien dari masalah
status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan.
Sehingga, dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi
perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan
atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum
perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien.

B. Tujuan Penulisan
Adapun beberapa tujuan dibuatnya makalah ini adalah sebagai berikut.
1. Tujuan Umum

1
 a. Mahasiswa dapat mengetahui tehnik dokumentasi pada tahap implementasi
keperawatan.
b. Mahasiswa mampu mengetahui bagaimana praktik dokumentasi keperawatan
pada tahapan implementasi.
2. Tujuan Khusus
Menyelesaikan tugas mata kuliah dokumentasi keperawatan.

C. Rumusan Masalah
Adapun rumusan masalah, yang akan dibahas di dalam makalah ini, adalah antara lain:
1. Apa pengertian implementasi, dan dokumentasi keperawatan?
2. Apa tujuan implementasi?
3. Bagaimana pedoman dalam melaksanakan implementasi keperawatan?
4. Ada berapa kategori dalam implementasi keperawatan?
5. Bagaimana metode implementasi?
6. Bagaimana taha-tahap tindakan keperawatan?
7. Hal-hal apa saja yang harus di dokumentasikan?
8. Bagaimana petunjuk pendokumentasian pelaksanaan (implementasi)?
9. Dokumentasi keperawatan tahap implementasi, dan
10. Bagaimana contoh format pendokumentasian implementasi keperawatan dalam
sebuah asuhan keperawatan?.

2
 BAB II
LANDASAN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan
sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan
yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak
hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota
tim perawatan dalam memberikan perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas
kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang
berpusat pada klien, menyelia dan mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta
melakukan pertukaran informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan
dari klien.

B. Pengertian Implementasi
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif
(intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam
melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan
klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi
implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi.

3
C. Tujuan Implementasi keperawatan
Adapun tujuan dari tehnik implementasi keperawatan pada asuhan keperawatan,
antara lain:
1. Melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk selanjutnya di evaluasi untuk
mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat.
2. Mempertahankan daya tahan tubuh.
3. Mencegah komplikasi.
4. Menemukan perubahan system tubuh.
5. Memberikan lingkungan yang nyaman bagi klien.
6. Implementasi pesan dokter.

D. Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan adalah sebagai berikut:
1. Berdasarkan respons klien.
2. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
5. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
6. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
8. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10. Bersifat holistik.
11. Kerjasama dengan profesi lain.
12. Melakukan dokumentasi

E. Kategori dalam Implementasi Keperawatan

Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:

4
 1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan
mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

F. Metode Implementasi
Beberapa metode yang digunakan dalam tahap implementasi keperawatan pada
asuhan keperawatan yaitu:
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari.
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat
gigi, berhias.

2. Konseling
Konseling adalah metode implementasi yang mebantu klien menggunakan
proses pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang
memudahkan hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan
kesehatan. Ini berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akan
terjadi, yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan
psikologis.

3. Penyuluhan

5
 Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajikan prinsip
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatan kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.

4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.

5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
7. Mencapai tujuan perawatan.
8. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain

G. Hal-hal yang harus di dokumentasikan

Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi:
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk:
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 % , hasil : luka tampak bersih, pus tidak
ada, tidak berbau.
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah
melakukan intervensi.

H. Tahap-tahap tindakan keperawatan

Ada 3 tahap dalam tindakan keperawatan, yaitu:
1. Persiapan
Persiapan ini meliputi kegiatan kegiatan:
1) Review antisipasi tindakan keperawatan
2) Menganalisis pengetahuan dan keterampilan yang di perlukan
3) Mengetahui yang mungkin timbul
4) Mempersiapkan peralatan yang di perlukan
5) Mempersiapkan lingkungan yang kondusif
6) Mengidentifikasi aspek aspek hukum dan etik
7) Intervensi

6
2. Pada tahap pelaksanaan.
1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan
tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia
dan kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
yang diberikan oleh perawat.
4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi
klien, respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.

3. Pada tahap terminasi.

1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
4) Lakukan pendokumentasian.

Tindakan keperawatan di bedakan berdasarkan kewenangan dan tanggung jawab

perawat secara profesional antara lain adalah.
a. Independent
Adalah suatu kegiatan yang di laksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan
printah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya.
Contoh tindakan independent
 Memberikan perawatan diri
 Mengatur posisi tidur
 Menciptakan lingkungan yang terapeutik
 Memberikan dorongan motivasi
 Pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual
 Partisipasi dengan tenaga kesehatan lainnya dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan.

7
Tipe tindakan independent keperawatan ada 4 yaitu:

1. Tindakan Diagnostik
 Wawancara dengan klien
 Observasidan pemeriksaan fisik
 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana,misalnya HB dan membaca
hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut.

2. Tindakan terapeutik

Tindakan untuk mencegah,mengurangi, dan mengatasi masalah klien. Misalnya:

Untuk mencegah gangguan integritas kulit dengan melakukan mobilisasi dan
memberikan bantal air pada bagian tubuh yang tertekan.

3. Tindakan Edukatif
Tindakan ini untuk merubah perilaku klien melalui promosi kesehatan dan
pendidikan kesehatan kepada klien. Misalnya:
Perawat mengajarkan kepada klien cara injeksi insulin.

4. Tindakan Merujuk
Tindakan kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.
a. Interdependent
Yaitu suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga
kesehatan lainnya misalnya tenaga soaial, ahli gizi, fisioterapi dan dokter.
Misalnya:
Pemberian obat obatan sesuai dengan intruksi dokter .
Jadi jenis, dosis dan efek samping menjadi tanggung jawab dokter, tetapi
pemberian obat sampai atau tidak menjadi tanggung jawab perawat.

b. Dependent
Tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain. seperti ahli gizi,
physiotherapies, psikolog dan sebagainya. Misalnya:
Pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli
gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian
fisioterapi.

8
 4. Dokumentasi

Pelaksanaan tindakan keperawatan harus di ikuti oleh pencatatan yang lengkap

dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.

I. Petunjuk Pendokumentasian Pelaksanaan (Implementasi)

Petunjuk yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian implementasi antara lain:
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas.
Bila salah tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas
atau disamping.
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi
tempat yang tidak digunakan.
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna
menghindari kealpaan (lupa).
5. Gunakan kata kerja aktif, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
7. Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi terhadap
klien. Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
8. Dokumentasikan pula modifikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari
tindakan keperawatan.
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif
yang mempunyai resiko tambahan.
10. Dokumentasikan semua informasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11. Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis,
tetapi kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim
dapat digunakan.
12. Spesifik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan
klien untuk memperjelas maksud.

J. Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,
pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau

9
tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari. Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana
keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan
dalam hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan
komunikasi.
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.
Komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.

Kegiatan yang dilakukan dalam dokumentasi implementasi adalah :

1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien
ditempat tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data
tentang status fisik seperti kondisi kulitnyadan kemampuan pergerakannya.
2. Melaksanakan intervensi keperawatan.
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal.
5. Mempertahankan rencana asuhan.

10
 BAB III
PEMBAHASAN

A. Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi

Keperawatan
Pendokumentasian implementasi meliputi cara catatan intervensi, diagnosa yang
direncanakan, waktu target yang sudah ditetapkan pada intervensi.
Contoh Format Dokumentasi Implementasi Keperawatan :

No.Diagnosis Masalah Kolaboratif Tgl/Jam Tindakan Paraf

Pedoman Pengisian Format Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

1. Nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif.
Tulislah nomor diagnosis keperawatan/masalah kolaboratif sesuai dengan masalah
yang sudah teridentifikasi dalam format diagnosis keperawatan.
2. Tanggal/jam
Tulislah tanggal, bulan, dan jam pelaksanaan tindakan keperawatan.
3. Tindakan
 Tulislah nomor urut tindakan
 Tindakan dituliskan berdasarkan urutan pelaksanaan tindakan
 Tulislah tindakan yang dilakuakn beserta hasil atau respon yang jelas
 Jangan lupa menuliskan nama/jenis obat, dosis,cara memberikat, dan instruksi
medis yang lain dengan jelas
 Jangan menuliskan istilah sering, kecil, besar, atau istilah lain yang dapat
menimbulkan persepsi yang berbeda atau masih menimbulkan pertanyaan.
Contoh :memberi makan lebih sering dari biasanya. Lebih baik tuliskan pada
jam berapa saja memberikan makan dan dalam berapa porsi makanan
diberikan
 Untuk tindakan pendidikan kesehatan tulislah “melakukan penkes tentang
(…..) laporan penkes terlampir

11
  Bila penkes dilakukan secara singkat tulislah tindakan dan respon pasien
setelah penkes dengan jelas
4. Paraf
Tuliskan paraf dan nama terang.

B. Praktik Tehnik Dokumentasi Keperawatan Pada Tahap Implementasi

Keperawatan
Contoh masalah
Tn Antony, seorang laki-laki berusia 75 tahun, masuk di unit bedah dari ruang
pemulihan setelah pemasangan pen pada pinggul. Riwayatnya menunjukkan bahwa Tn.
Antony hidup sendrian di sebuah apartemen. Istrinya meninggal 10 tahun yang lalu. Tn.
Antony mempunyai banyak teman dan terlibat dalam Lembaga Swadaya Masyarakat. Dia
suka jalan dan naiFk sepeda. Kali ini dia masuk rumah sakit Karena jatuh dari sepeda.
Program medis pasca operasi untuk Tn.Antony adalah sebagai berikut.
1) Kateter foley untuk drainase berat jenis.
2) 2% NaCldengan KCL20 mEq untuk di infuskan selama 8 jam.
3) Morfin sulfat 6-8, IM setiap 3-4 jam, bila nyeri.
4) Trapese di atas kepala tempat tidur.

No.Diagnosis Masalah Tgl/Jam Tindakan Paraf

Kolaboratif
24-03-2011/07.30 Mengukur tingkat
kesadaran:
GCS 1-1-1,reaksi
pupil terhadap
cahaya(+) isokor.
Suhu 38C,nadi 94
08.00
X/menit,tekanan darah

7 180/120mmHg

08.15 Merapikan tempat

tidur,meja dan pakaian
klien

12
08.20 Memantau cairan
infuse:Nacl 0,9% 20
tetes /menit

09.00 Mengukur suhu 38,9C

dan nadi 100X/menit
Melakukan kolaborasi
09.30
dengan dokter saat
visit :rencana untuk
CT scan,terapi yang
laen tetap

Melakukan injeksi
10.00 Memberikan
10.30 penjelasan pada
keluarga tentang
kondisi klien
terakhir,dan
kebutuhan
pemeriksaan CT
scan.keluarga
menyetujui dan
menandatangani
informed concent
Mengantar klien ke
11.00
ruang CT scan.

13
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang
telah di susun pada tahap perencanaan. Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan
kepada klien terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar
sesuai dengan rencana keperawatan.
Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga
membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk
menghindari salah persepsi antar sejawat seprofesi ataupun dengan tenaga medis lainnya,
baik farmasi, ahli gizi, dan juga sebagai kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan
lebih lanjut.

B. Saran
Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara
pendokumentasian implementasi keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam
tatanan layanan keperawatan. Diharapkan agar perawat bisa menindak lanjuti
pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk
pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup
keperawatan.

14
 DAFTAR PUSTAKA

Lyer, patricia W. & Camp, Nancy H.. (2004). Dokumentasi Keperawatan: Suatu Pendekatan
Proses Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC

Nursalam. 2001. Proses & Dokumentasi Keperawatan: Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika

Marreelli, T. M.. (2007). Buku Saku Dokumentasi Keperawatan Ed. 3. Jakarta: EGC bbb

Wilkinson, Judith M. & Ahern, Nancy R.. (2011). Buku Saku NANDA NIC NOC. Jakarta:
EGC
Anonim. (2012). Diambil pada tanggal 19 September 2014.
http://aulianurika08.wordpress.com/2012/10/12/dokumentasi-keperawatan-_-
implementasi/

15