ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 10 November 1969 (49 tahun)
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Pengkajian/Jam : 07 Agustus 2018
No. Rm : 18.86.xx

II. 1. Prioritas Triase : Merah

2. Keluhan Utama : Sesak dan nyeri dada
3. Diagnose Medis : CHF + IHD + HHD + DM Tipe II

III. DATA PRIMER

1. Airway : Pola nafas tidak efektif, RR: 26x/menit, SPO2 94%, irama
nafas tidak teratur, bunyi nafas tambahan ronchi, terpasang
oksigen 3 liter/menit.
2. Breahing : Spontan. Tekanan Darah 160/100 mmHg
3. Circulation : Nadi 130x/menit teratur dan kuat, suhu 36,5 derajat Celsius
akral hangat, CRT kurang dari 2 detik, perdarahan tidak
ada, turgor baik, warna kulit normal.
4. Disability : Pupil Isokor, Reflek Cahata kanan; positif kiri; positif,
kejang tidak ada, parase tidak ada, kesadaran compos
mentis, Jumlah GCS 15 : Eye 4 (spontan), Verbal 5
(orientasi baik), Motorik 6 (sesuai perintah, terhadap
rangsangan nyeri), skala nyeri (0-10) : 4 (Nyeri sedang).
5. Exposure : Tidak ada luka lecet, robek, tusuk, bakar ataupun jejas,
terpasang infus NaCl 0,9% kecepatan 10 tetes/menit di
tangan kiri.
IV. DATA SEKUNDER (Head To Toe)
Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
1) B1 (Breathing)
Pola nafas tidak efektif, RR: 26x/menit, SPO2 94%, irama nafas tidak teratur,
bunyi nafas tambahan ronchi, terpasang oksigen 3 liter/menit.
2) B2 (Blood)
Konjungtiva merah muda, sklera bening, CRT kurang dari 2 detik, TD:
160/100mmHg, Nadi: 130x/menit, Suhu: 36,5oC, akral hangat, perdarahan tidak
ada, turgor baik, warna kulit normal.
3) B3 (Brain)
a. Olfaktorius : pasien dapat mencium bau
b. Optikus : pasien dapat membuka mata secara spontan
c. Okulomotorius : Pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan ke kanan,
kelopak mata membuka ke kiri dan kanan.
d. Troklear : pasien dapat menggerakkan mata ke atas dan ke bawah
e. Trigeminus : pasien dapat mengunyah makanan
f. Abdusen : pasien dapat menggerakkan mata ke kiri dan kanan
g. Fasial : pasien dapat mengerutkan wajah
h. Akustikus : pasien dapat mendengar dengan jelas
i. Glosofaringeal : pasien dapat menelan dengan baik
j. Vagus : pasien dapat berbicara dengan jelas
k. Asesoris : pasien dapat menggerakkan bahu dan kepala
l. Hipoglosus : pasien dapat menggerakkan lidah
4) B4 (Bladder)
Jumlah air kencing 1500 cc, warna kuning jernih terpasang kateter.
5) B5 (Bowel)
Mual dan muntah tidak ada, tidak ada nyeri tekan, perut kembung tidak ada, BB
sebelum: 58 kg, BB sekarang: - kg, TB: 161 cm.
6) B6 (Bone)
Ekstermitas atas 5/5 dan bawah 5/5 , tidak ada edema, akral hangat, ekstermitas
pucat, Tidak ada luka lecet, robek, tusuk, bakar ataupun jejas, terpasang infus
NaCl 0,9% kecepatan 10 tetes/menit di tangan kiri..
V. PENGKAJIAN NYERI
1. P : Nyeri bertambah saat beraktivitas dan timbul secara tiba-tiba saat
tidur.
2. Q : Rasa nyeri seperti tertindih beban
3. R : Nyeri terasa dibagain dada kiri, dari leher hingga kepunggung dan
tembus kebagian belakang.
4. S : nyeri masih bisa ditahan, Skala Nyeri (0-10) : 4 (nyeri sedang)
5. T : Nyeri dirasakan lebih dari 30 menit dan terjadi secara mendadak.

VI. PENGKAJIAN CEMAS

Pasien tampak cemas saat dibawa ke rumah sakit, setelah diberikan tindakan
medis Tn. S mengatakan cemasnya berkurang.

VII. RIWAYAT PENKAJIAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Tn. S dibawa ke IGD RSUD RS dr. Doris Sylvanus Palangka Raya pada
tanggal 07 Agustus 2018 pukul 18.00 WIB, dengan kesadaran compos
menthis, jumlah GCS 15 : Eye 4 (spontan), Verbal 5 (orientasi baik),
Motorik 6 (sesuai perintah, terhadap rangsangan nyeri). Pasien mengeluh
sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri seperti tertindih benda berat,
selama kurang lebih dua hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dan
nyeri dada berkurang saat duduk, bertambah saat melakukan aktivitas
seperti saat bekerja menyapu di jalan, ada batuk tidak berdahak. Pasien
dilakukan pemeriksaan fisik dan mengukur tanda-tanda vital dengan
hasil: TD: 160/100mmHg, Nadi: 130x/menit, RR: 26x/menit, Suhu:
36oC, SPO2: 94%, CRT kurang dari 2 detik, perdarahan tidak ada, turgor
baik, warna kulit normal.
2. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit atau masuk
Rumah Sakit sebelumnya namun pasien memiliki riwayat tekanan darah
tinggi. Pasien mengatakan riwayat tekanan darah tingginya sudah 1,5
 tahun lamanya. Pasien pernah sebelumnya dibawa ke Mantri dekat
tempat tinggalnya. Pasien juga ada riwayat merokok.

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada memiliki riwayat penyakit
hipertensi, dll.
VIII. DATA PENUNJANG
Tanggal 07 Agustus 2018
Pemeriksaan Laboratorium
No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1. WBC 12.26 x 10^3/Ul 4.00 – 10.00
2. RBC 7.72 x 10^6/uL 3.50 – 5.50
3. HBG 17.8 g/dL 11.0 – 16.03
4. PLT 542 x 10^3/uL 150 – 400
5. GDS 386 mg/dl <200 mg/dl
6. Creatinin 1.9 mg/dl 0,7 – 1,5 mg/dl
7. Natrium (Na) 136 mmol/L 135 – 148 mmol/L
8. Kalium (K) 3,1 mmol/L 3,5 – 5,3 mmol/L
9. Calsium (Ca) 1,15 mmo/L 0,98 – 1,2 mmol/L

EKG : 07 Agustus 2018

- Synus Tachycardia
- Abnormal extreme QRS axis deviation
- Peripneral low voltage
- Lefr atrial hypertropy
- ST elevation recent anterior infarction
- Abnormal ECG
Hasil Rontgen :
Kardiomegali (CTR > 50%) ada pembesaran pada jantung.

IX. TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis Indikasi
1. Ranitidin 2x50mg Mengobati ulkus lambung, duodenum, melindungi
lambung, mengobati masalah akibat asam, mencegah
tukak lambung.
2. Furosemid 2x20mg Obat golongan diuretic yang digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih dalam tubuh.
3. Novoravid 3x6unit Obat insulin atau obat untuk mengobati diabetes militus
X. ANALISA DATA
Obyektif dan Dat a Subyektif
(Etiologi) (Problem)
(sign/symptom)
DS : Kongesti Pulmunalis Pola nafas tidak efektif
 Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari
yang lalu SMRS.
 Pasien mengatakan sesak dan nyeri
Perembesan cairan ke
bertambah saat melakukan aktivitas
seperti bekerja menyepu di jalan dan alveoli
timbul secara tiba-tiba saat tidur.
DO :
 Pasien tampak sesak Edema paru
 Nafas tidak efektif
 Irama nafas tidak teratur
 Bunyi nafas tambahan ronchi
 Pasien tampak batuk, ada sekret. Pengembangan paru tidak
 Pasien tampak terbaring dengan teratur
posisi semi fowler
 TTV :
TD : 160/100mmHg,
Sesak napas
N : 130 x/menit reguler
RR : 26 x/ menit,
T : 36,5oC, SPO2: 94%.
 Terpasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit.
DS : Kontraktilitas Penurunan curah jantung
 Pasien mengeluh nyeri dibagian
dada kiri dan sesak sejak 2 hari yang
lalu sebelum MRS.
Peradangan dan peyakit
 Pasien mengatakan sesak dan nyeri
bertambah saat melakukan aktivitas myokardium
seperti bekerja menyepu di jalan dan
timbul secara tiba-tiba saat tidur.
- P : Nyeri bertambah saat Merusak serabut otot
beraktivitas dan timbul secara
jantung
tiba-tiba saat tidur.
- Q : Rasa nyeri seperti tertindih
beban
- R : Nyeri terasa dibagain dada kiri, Kontraksi otot jantung
dari leher hingga kepunggung dan menurun
tembus kebagian belakang.
- S : nyeri masih bisa ditahan, Skala Gagal Jantung
Nyeri (0-10) : 4 (nyeri sedang)
- T : Nyeri dirasakan lebih dari 30
menit dan terjadi secara
mendadak. Volumen darah yang
DO : dipompa oleh atrium ke
 Pasien tampak meringis. ventrikel menurun.
 TTV :
 TD : 160/90mmHg
 N : 130 x/menit regular
 RR : 26 x/ menit,
 T : 36,5oC,
 SPO2: 94%..
GDS : 386 mg/dl
Creatinin : 1.9 mg/dl
- Skala Nyeri (0-10) : 4 (nyeri sedang)
 EKG : 07 Agustus 2018
- Synus Tachycardia
- Abnormal ECG
- Hasil Rongen :
- Kardiomegali (CTR > 50%) ada
pembesaran pada jantung.
DS : Suplai kejaringan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan badan lemah menurun
 Pasien mengatakan sesak dan nyeri
bertambah saat melakukan aktivitas Nutrisi dan O2 sel
seperti bekerja menyepu di jalan dan menurun
timbul secara tiba-tiba saat tidur.
Metabolisme sel menurun
DO :
- Pasien tampak lemah Sianosis,lelah, depsneu
- Pasien tampak berbaring dengan
posisi semi fowler.
- Makan dan minum dibantu
keluarga
- Terpasang Oksigen nasal kanul 3
liter/menit
- Terpasang kateter
- TTV :
- TD : 160/100mmHg,
- N : 130 x/menit reguler
- RR : 26 x/ menit,
- T : 36,5oC
- SPO2: 94%
- Terpasang infus NaCl 10 tpm
ditangan kanan.
 EKG : 07 Agustus 2018
- Synus Tachycardia
- Abnormal ECG
- Hasil Rongen :
- Kardiomegali (CTR > 50%) ada
pembesaran pada jantung.
XI. DIAGNO SA KEPERAWATAN
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan sesak, udema pada paru
2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas
miokardial.
3) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan O2.
4) RENCANA KEPERAWATA/INTERVENSI
Hari/Tanggal : Selasa, 07 Agustus 2018
Nama : Tn. S

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN (KRITERIA HASIL)

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Observasi kedalaman pernafasan 1. Mengetahui pola pernapasan klien
dan frekuensi
berhubungan dengan tindakan perawatan
1x7 jam diharapkan
sesak, udema pada paru.
pola nafas pasien 2. Catat upaya pernafasan termasuk
efektif dengan Kriteria penggunaan otot bantu nafas 2. Untuk mengetahui penggunaan otot
Hasil: bantu pernafasan

 RR normal 16-20 3. Auskultasi bunyi nafas dan catat 3. Mengetahui daerah yang mengalami
bila ada bunyi nafas tambahan obstruksi
x/menit
 Tidak ada bunyi 4. Meningkatkan relaksasi pada klien
4. Tinggikan kepala dan bantu untuk
nafas tambahan dan mencapai posisi yang senyaman
penggunaan otot mungkin. 5. Untuk mengurangi sesak
bantu pernafasan
 Suara nafas normal 5. Kolaborasi pemberian oksigen
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (KRITERIA HASIL)

2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital (nadi, 1. Untuk memantau keadaan pasien.
berhubungan dengan tindakan perawatan tekanan darah, suhu, dan 2. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat
Perubahan kontraktilitas 1x7 jam diharapkan
respirasi) istirahat) untuk mengkompensasi penurunan
miokardial ditandai curah jantung dalam
dengan batas normal dengan 2. Auskultasi nadi apical ; kaji kontraktilitas ventrikel.
Kriteria Hasil: frekuensi, iram jantung 3. Pada GJK dini, sedang atau kronis tekanan
- Menurunnya darah dapat meningkat. Pada HCF lanjut
kelemahan dan tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan
kelelahan 3. Kaji dan catat tekanan darah,
- Tanda-tanda vital hipotensi tidak dapat normal lagi.
dalam batas sianosis, irama dan denyut
4. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi
normal;N:60-100 jantung.
x/mnt,TD: 100- perifer sekunder terhadap tidak adekuatnya
120/80-90 mmHg curah jantung; vasokontriksi dan anemia.
,P: 16-20 x/mnt,
- Tidak ada hipotensi 4. Kaji kulit terhadap pucat dan Sianosis dapat terjadi sebagai refrakstori GJK.
- AGD dalam batas sianosis 5. Meningkatkan sediaan oksigen untuk
normal
- Tidak ada distensi kebutuhan miokard untuk melawan efek
vena jugularis 5. Berikan oksigen tambahan dengan hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat
kanula nasal/masker dan obat digunakan untuk meningkatkan volume
sesuai indikasi (kolaborasi). sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan
menurunkan kongesti.
 DIAGNOSA TUJUAN
NO KEPERAWATAN (KRITERIA HASIL) INTERVENSI RASIONAL

3. Intoleransi aktifitas Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Hipotensi ortostarik dapat terjadi dengan
berhubungan dengan tindakan keperawatan sebelum dan segera setelah aktivitas karena efek obat (vasodilitasi),
ketidak seimbangan suplai 1x7 jam diharapkan aktivitas perpindahan cairan diuretik atau pengaruh
fungsi jantung.
dan kebutuhan O2 pasien mampu
2. Kaji prespirator/penyebab
beraktivitas secara kelemahan contoh pengobatan, 2. Kelemahan adalah efek samping beberapa
mandiri dengan nyeri, obat obat. Nyeri dan program penuh stress juga
Kriteria Hasil: memerlukan energy dan menyebabkan
kelemahan.
- Menurunnya
kelemahan dan 3. Evaluasi peningkatan intoleran 3. Dapat menunjukkan peningkatan
kelelahan aktivitas dekompensasi jantung daripada kelebihan
- TTV dalam batas aktivitas.
normal selama
beraktivitas 4. Berikan bantuan dalam aktivitas
perawatan diri sesuai indikasi. 4. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien
Selingi periode aktivitas dengan tanpa mempengaruhi stress
periode istirahat miokard/kebutuhan oksigen berlebihan
5) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal : Selasa, 07 Agustus 2018
Nama : Tn. S
Diagnosa Pertama

Hari/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Tanggal/Jam Keperawatan
Selasa, 07 Pola nafas tidak 1 Mengobservasi kedalaman pernafasan dan frekuensi S:
Agustus 2018 efektif berhubungan Tn. S. (U/ mengkaji kedalaman pernapasan Tn.S - Pasien mengatakan “Sesak napas
Pukul: 18.00- dengan sesak, perawat melakukan inspeksi dari tipe pernapasan, berkurang”
21:00 WIB udema pada paru. irama pernapasan dan suara nafas Tn. S, apakah O: - TTV:
normal atau abnormal) - TD: 150/90 mmHg
2 Membantu Tn. S mengatur posisi yang senyaman - RR: 24 x/menit
mungkin (semi fowler). - S: 36.6oC
(U/ membantu posisi Tn. S, perawat mengatur - N: 92x/ Menit
posisi kepala Tn. S lebih tinggi dari kaki, yang - SPO2: 99%
bertujuan untuk mengurangi sesak dan memberikan - Type pernapasan otot dada
posisi yang nyaman) - Irama pernapasan teratur
3 Mengajarkan Tn. S tekhnik nafas dalam. - Frekuensi pernapasan vesikuler
(U/ mengajarkan tekhnik napas dalam yaitu, - K/U pasien compos mentis
pertama pasien diberikan contoh dan - GCS: 15 = Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6.
mempraktekkan. Seperti menghirup napas dalam - Pasien dengan posisi semi fowler
dari hidung semampunya, tahan hingga tiga detik - Sesak napas berkurang.
dan kemudian hembuskan dari mulut seperti orang A : Masalah teratasi sebagian
bersiul tanpa suara). P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4.
 4 Berkolaborasi pemberian oksigen (5lt/menit) dan
pemberian obat Ranitidin 2 x 50 mg, Furosemid 2 x
20 mg, Novoravid 3 x 6 unit.
(Perawat mengatur volume pemberian O2 kepada
pasien sebanyak 5 liter/menit dan memberikan
suntikan obat melalui jalur vena).

Diagnosa Kedua.

Hari/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Tanggal/Jam Keperawatan
Selasa, 07 Penurunan curah 1Mengobservasi frekuensi, iram jantung S:
Agustus 2018 jantung (U/ mengkaji frekuensi dan irama jantung Tn.S - Pasien mengatakan “Nyeri dada kiri
Pukul: 18.00- berhubungan melakukan EKG untuk membaca hasil EKG berkurang”
21:00 WIB dengan Perubahan berkolaborasi dengan dokter). - Pasien mengatakan “sesak napas
berkurang”
kontraktilitas
2Mengkaji dan mencatat tekanan darah, sianosis. O : - TTV:
miokardial ditandai (Melakukan pemeriksaan tekanan darah Tn. S yang - TD: 150/90 mmHg
dengan dilakukan di tangan kanan, mengkaji sianois Tn. S - RR: 24 x/menit
apakah wara kulit pucat dan melakukan - S: 36.6oC
pemeriksaan Hb). - N: 92x/ Menit
- SPO2 : 99%
3 Berkolaborasi dalam pemberian oksigen (5
liter/menit) dan pemberian obat Ranitidin 2 x 50  EKG : 07 Agustus 2018
mg, Furosemid 2 x 20 mg, Novoravid 3 x 6 unit. - Synus Tachycardia
(Perawat mengatur volume pemberian O2 kepada - Abnormal ECG
pasien sebanyak 5 liter/menit dan memberikan - Hasil Rongen :
suntikan obat melalui jalur vena). Kardiomegali (CTR > 50%) ada
pembesaran pada jantung.
 A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2, dan 3.
Diagniosa Ketiga

Hari/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Tanggal/Jam Keperawatan
Selasa, 07 Intoleransi aktifitas 1 Mengkaji tanda-tanda vital. S : Pasien mengatakan “badan masih terasa
Agustus 2018 berhubungan (Perawat melakukan pemeriksaan tekanan darah, lemah”
Pukul: 18.00- dengan ketidak mengukur suhu dibagian axila menggunakan O :
seimbangan suplai thermometer digital, kecepatan nadi, dan kecepatan
21:00 WIB - Tampak pasien meringis
dan kebutuhan O2 pernapasan Tn. S).
- Tampak keluarga memijit lengan pasien.
- TTV
2 Mengevaluasi peningkatan intoleran aktivitas.
TD: 150/90 mmHg
(Mengkaji aktivitas Tn. S, apakah Tn. S mampu
RR: 24 x/menit
melakukan aktivitas secara mandiri atau dibantu
S: 36.6oC
oleh keluarga),
N: 92x/ Menit
SPO2: 99%
3 Memberikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri
 EKG : 07 Agustus 2018
sesuai indikasi.
- Synus Tachycardia
(Menganjurkan Tn. S untuk aktivitas dengan
- Abnormal ECG
periode istirahat/bedress dan membentu Tn. S
- Hasil Rongen :
dalam ADL dan personal hygine).
Kardiomegali (CTR > 50%) ada
pembesaran pada jantung.

A : Masalah Belum Teratasi

P : Lanjutkan Intervensi 1,2, dan 3