Anda di halaman 1dari 1

LEMBAR PERSETUJUAN PENDAMPINGAN PMBA

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Usia :

Alamat:

Menyatakan bersedia untuk mengikuti pendampingan berupa kunjungan rumah setiap hari dari
tanggal 26 juni 2018 sampai 1 Juli 2018. Kegiatan ini bertujuan membantu pendamping
menghadapi masalah berat badan balita yang tidak bertambah setiap bulannya.

Saya mengerti bahwa kegiatan ini tidak berakibat buruk terhadap saya dan keluarga saya.

Talawi, 25 Juni 2018

Pendamping

( )