Format C1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN: ……………………… TAHUN: ……………………………

PUSKESMAS : ……………………………………….. KABUPATEN / KOTA : ………………………………………..

KECAMATAN : ……………………………………….. PROPINSI : ………………………………………..

Vaksin Campak Tgl. Diambil Hasil Klasifikasi Final *)

No. Epid Umur / Sex Tgl. Timbul
Kasus / Alamat Lengkap Sebelum Sakit Spesimen Spesimen Diberi Keadaan Campak
Nama Anak Nama Orang Tua
KLB (Kelurahan?RT/RW) Vit. A Akhir Lab Rubella Bukan
L P Brp Tidak / Demam Rash Darah Urin Darah Urin (Y/T) (H/M) (+) Epid Klinis Lab Camp /
kali Tdk Tahu (+) Rub

Periode KLB : Tgl. ……………………………………… s/d …………………………………………. ……………………………………………………………………

Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit. A Saat sakit Campak Kepala Puskesmas …………………………………
: Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh kabupaten / kota

( …………………………………….. )
NIP.