PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Trans Sulawesi Kec,Batu Putih Kab, Kolaka Utara Kode Pos 93555

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BATU PUTIH
Nomor : /SK/PKM-BTP/ /

TENTANG
PENYELENGGARAAN LABORATORIUM PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS BATU PUTIH,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat
merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai
tolak ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan
salah satu pilar dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu adanya penyelenggaraan
pemeriksaan laboratorium di Puskesmas Batu Putih.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik ( lembaran Negara tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara tahun 2009 Nomor 140 tambahan Lembaran
Negara Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 008 Tahun 2006 Tentang
Jabatan Fungsional Pranata Laboratorium
4. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 411 Tahun 2010 Tentang
Laboratorium Klinik
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012
Tentang Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2013 Tentang
cara penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang baik
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2015 tentang
Pelayanan Laboratorium
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BATU PUTIH TENTANG

PENYELENGGARAAN LABORATORIUM PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT.

Kesatu : Adannya penyelenggaraan pemeriksaan Laboratorium di

Puskesmas Batu Putih.
Kedua : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
akan di adakan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Batu Putih

Pada Tanggal :
Kepala Puskesmas Batu Putih

FAISAL SULAIMAN
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Trans Sulawesi Kec,Batu Putih Kab, Kolaka Utara Kode Pos 93555

lampiran 1

DENAH LABORATORIUM
PUSKESMAS BATU PUTIH

Meja Periksa Meja Microskop

Jendela

Rak Tempat
Alat

Wastafel

Pintu

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Batu Putih

Faisal Suliman, SKM

NIP. 19771203 198803 1 003
 Formulir 1PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Trans Sulawesi Kec,Batu Putih Kab, Kolaka Utara Kode Pos 93555

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal :
Permintaan : P. Umum P.Gigi KIA/KB NIFAS Perawatan: KMR:

UGD

Nama Pasien :
Umur/ JK : P/L
Alamat :
Status Pasien : BPJS / / UMUM No. Identitas Pasien :

JENIS PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

DARAH URINE
1. Kada Gula Darah Sewaktu 6 .TES KEHAMILAN 7.SPUTUM BTA

2. Gologan Darah

3. Kadar Gula Puasa

4. Kada Asam Urat

5. Kadar Kolesterol

Ceklis Jenis Permintaan Yang Diminta

Mohon dilengkapai ID pasien sebelum di rujuk ke Laboratorium

Dokter/ Petugas Yang Meminta

(.............................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Trans Sulawesi Kec,Batu Putih Kab, Kolaka Utara Kode Pos 93555

Formulir 2
Batu Putih,

Kepada Yth,
Bagian Laboratorium
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama Dengan ini kami merujuk pasien yang tersebut di bawah ini :

Nama :

Nama KK/Peserta :

Identitas pasien : BPJS/ JKD/ UMUM

No. identitas :

Umur : JK : P/L

Alamat :

Diagnosa :

Untuk diberikan pelayanan / pemeriksaan :

-
-
-
-
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

Dokter Pengirim

(………………………………..)

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATU PUTIH
Jln.Trans Sulawesi Kec,Batu Putih Kab, Kolaka Utara Kode Pos 93555

Formulir 3
LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN

NAMA : Tanggal :
UMUR : P/L Unit Rujukan :
ALAMAT : Status : JKD / BPJS /UMUM

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

A. DARAH
1. Haemoglobin ( Hb ) P: 12-14 gr/dl L: 13-16 gr/dl
2. Leukosit ( Leko ) P: 5.000-10.000 sel/mm3
L: 6.000-11.000 sel/mm3
3. Eritrosit ( Erit ) P: 4 juta-5 juta sel/mm3,
L: 4.5 juta-5 juta sel/mm3
4. Trombosit ( Trombo ) 150.000-500.000 sel/mm3
5. Differensial ( Diff ) Eos :1-4%, Bas: 0-1%, N.Seg: 50-70%,
N.stab:2-6%, Limpo: 20-40%,
Mono: 2-8 %
6. Laju Endap Darah ( LED ) P: 0-20, L: 0-10 mm/ 1 jam pertama
7. Glukosa Darah Sewaktu / 90-180 mg/dl / 90-130 mg/dl
Puasa
8. Asam Urat P: < 5, L: < 7
9. Kolesterol < 200 mg/dl
10. Widal Tes O: H: AH : BH : Negatif
11. Hbs Ag Negatif
12. DDR/ Malaria Negatif
13. Golongan Darah A B O AB
14. VDRL/RPR ( Syphilis ) NR
15. HIV/ AIDS NR
B. URINE
1. Warna Kuning Muda
2. Albumin Negatif
3. Reduksi Negatif
4. Bilirubin Negatif
5. Sedimen Leko : 0-3/ lpb, Erit : 0-3/lpb, Efitel : 1-
5/lpb, Kristal : Negatif
6. Plano Tes -
C. REIT SERUM BTA Negatif
D. FAESES ( Parasit ) Negatif

Petugas Pemeriksa