Anda di halaman 1dari 13

PROGRAM STUDI NERS

S T I K E S S U R YA M I T R A H U S A D A K E D I R I
Jl. Manila sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

P E N G K A J I A N I N T R A N ATA L
KEPERAWATAN MATERNITAS

Data diambil tanggal : ………………………. Jam : ……………. Tgl. MRS : ………jam…....


Ruang rawat / Kelas : ………………………. Dx. Medik : ……………………….……………
No. Rekam Medik : ……………………….

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : ………………………. Nama Suami : ……………………….……
Umur : ………………………. Umur : ……………………….……
Suku : ………………………. Suku : ……………………….……
Agama : ………………………. Agama : ……………………….……
Pendidikan : ………………………. Pendidikan : ……………………….……
Pekerjaan : ………………………. Pekerjaan : ……………………….……
Alamat : ………………………. Alamat : ……………………….……
Status Perkawinan : ……………………….

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang :
a. Keluhan utama : ……………………………………………………………………..
b. Riwayat penyakit saat ini :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Riwayat Keperawatan Sebelumnya :
Riwayat kesehatan yang lalu :
 Penyakit yang pernah diderita :
DM Hipertensi TBC Hepatitis
Lain-lain : …………………………….
 Operasi :
Ya Tahun : …...…………... Jenis operasi : ………………………………….
Tidak
 Alergi :
Ya Tidak
Jenis : ……………………………………………….
2. Riwayat Obsteri
A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur ………... Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya : ……………….. Lamanya :
 HPHT : ……………….. Keluhan :

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak


Umur Peny Peno Lase Perdara
No. Tahun Jenis Penyulit Infeksi Jenis BB pj
kehamilan ulit long rasi han
C. Genogram : (3 generasi)

D. Persalinan Sekarang :
1. Jenis persalinan : ( ) spontan ( ) operasi SC
2. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal / jam ............................
teratur tidak
Interval ...............................................................
Lama ..................................................................
Kekuatan ............................................................
3. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban
Jumlah :...............................................................
4. Periksa Dalam : Jam ..............................
Oleh .............................
Hasil ............................
Effecement.....................%
Ketuban : + / -
Presentasi anak ..............
Bidang Hodge ...............
Pembukaan......................
5. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl.............. Jam ...................
- Lama kala I : ..............Jam .................. Menit
- Pengobatan yang didapat : ...................
b. Kala II
- Mulai : Tgl ........................ Jam ...............
- Lama kala II : ............Jam .................. Menit
- Pengobatan yang didapat : ...................
- Penyulit : ...................
- Cara mengatasi : .................
- Keadaan bayi :
Lahir tgl. : .................. Jam .................
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ...................
Apgar Score 5 : ...................
c. Kala III :
- Mulai : Tgl...................... Jam .............................
- Kontraksi uterus : baik jelek
- Lama kala III : ...........Jam .................. Menit
- Cara kelahiran plasenta : spontan tindakan
Sebutkan ....................
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : ................................ cc
- Pengobatan yang didapat : ........................................
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : ............................
- Tanda Vital :
TD .............. mmHg P : .................. x / menit
N ................. x / menit S : .................. 0C
TFU : .............................
- Kontraksi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya Tidak Jumlah : ............. cc
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Tindakan Operasi SC :
- Insisi abdomen : ( )vertikal ( )horizontal
- Panjang :.......................................................
- Keadaan luka insisi :...............................................................................
................................................................................................................
6. Keadaan Bayi :
a. BB : ................. gram
b. PB : .................CM
c. Pusat : Normal Abnormal
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya : ....................
e. Anus : Berlubang Tertutup
0
f. Suhu :............. C
g. APGAR Score :.......................................................
h. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipitio Bregnatica : .............. Cm.
Lingkaran Fronto Occipitis : ............................ Cm.
Lingkaran Mento Occipitis: ............................. Cm.
i. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain-lain : ...............................
Pengobatan yang didapat .......................................................
E. Rencana perawatan nifas : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain-lain
 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :...................................
 Breast care : ..................................
 Perineal care : ...............................
 Nutrisi : .........................................
 Senam nifas : ................................
 KB : ..............................................
 Menyusui : ....................................
3. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ..................................................
 Sejak kapan menggunakankontrasepsi : .............................................................
 Masalah yang terjadi : .........................................................................................
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga :
Ada Jenis : ..............................................................................................
Tidak
 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
Merokok Jenis :.................... Jumlah/hari ......................
Minuman keras Jenis : ...............................
Lain-lain :

5. Status Cairan & Nutrisi : Masalah Keperawatan


 Nafsu makan : Baik Menurun
Mual Muntah
 Pola makan : 2x/hr 3x/hr
> 3x/hr
 Minum : jenis : ..............................................
Jumlah : ................................................cc/hr
 Pantangan makanan :
Ya, Jenis : ..............................................
Tidak
 Kesulitan menelan : Ya Tidak
 Menu makanan / diet sekarang : ...................
 Keluhan lain : ................................................

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Nampak Sehat Lemah Bersih Kotor
Tanda vital :
 Tensi : ................................. mmHg
 Suhu : .................................0C (lokasi pengukuran : .........................................)
 Nadi : ................................. x/menit (lokasi penghitungan : .............................)
 Respirasi : ................................. x/menit
 Berat Badan :..................................................
 Tinggi Badan :................................................
1. Respirasi (B 1) : Masalah Keperawatan
 Jalan Nafas : ............................................
 Pola nafas :
Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Disprea Orthopnes
Kuszmaull Biot savart
Cheyne Stokes
Bradipnea Tachipnea
Pernafasan Pleuritik
Pernafasan diafragmatik
Resp. ternokleidomastoideus
 Retraksi otot bantu nafas : Ada TIdak
 Alat bantu nafas : Ya : .............It/menit Tidak
Jenis : Nasal Masker Respirator
 Keluhan : Batuk Ya Tidak
Produktif Non Produktif
Warna : ......................................
Konsistensi : ......................................
Jumlah : ......................................
bau : ......................................
Sesak Dyspnea Derajat sesak : .............................
Sindroma hiperventilasi Stridor
2. Kardiovaskuler (B2) Masalah Keperawatan
Nyeri dada : Ya Tidak
 Irama jantung : Teratur Ireuler
 Bunyi Jantung : ...............................................
 CRT : ( ) < 3 detik ( ) > 3 detik
 Cianosis : Ya Tidak
 Lain-lain : ..................................................................................

3. Persyarafan (B3) Masalah Keperawatan


 Kesadaran : Composmentis
Apatis Somnolent
Sopor Coma
GCS, Eye : .............................
Verbal : .............................
Motorik : .............................
 Orientasi : Orang Waktu Tempat
 Reflek, patella Positif Negatif
 Kejang Ada Tidak
Jenis : ............................................................
 Kaku kuduk : Ada Tidak
 Nyeri kepala : Ada Tidak
 Istirahat/tidur Siang...................jam/hr. malam............/hr
Gangguang tidur : Ada Tidak
 Lain-lain :..........................................................

4. Genitourinaria (B4)
 Keluaran pervaginam :.....................................
 Frekuensi berkemih : ........................ x / hr
Teratur Tidak
Jumlah : ................................ / 24 jam
Bau : ...................................................
Warna : ...............................................
 Masalah : Ada Tidak
Jika ada, jenis : Poliuria Disuria
Oliguria Inkonstinensia
Retensio Nocturia
 Alat bantu yang digunakan :
Ada, Jenis : .......................... Tidak
 Lain-lain : ..................................................
 Luka episiotomi :.......................................................................................................

5. Pencernaan (B5) Masalah Keperawatan


Mulut : Bersih Kotor
Mukosa : Lembab Kering
Gejala tomatitis
Bibir : Kering Lembab
Gigi : Bersih Kotor
Ada Caries Tidak ada caries
Kebiasaan gosok gigi : ( )Teratur ( )Tidak Teratur
 Tenggorokan : Kesulitan menelan
Tidak ada kesulitan
 Abdomen : Peristaltik : ................x / menit
 Kebiasaan BAB : Teratur, ............x /hari, Konsistensi :

Warna : ...................... Bau :


...................................
Tidak teratur
 Masalah eliminasi alvi : Ada Tidak
Jika ada, jenis: Konstipasi Diare
Obstipasi
 Pemakaian obat pencahar : Ya Tidak
 Lain-lain
....................................................................................................................................

6. Muskuloskeletal & Integumen (B6) Masalah Keperawatan


 Kemampuan pergerakan sendi & tungkai
(ROM) : Bebas Terbatas
 Kekuatan oto :

 Kulit : Sianosis Kemerahan


Pucat
 Akral : Hangat Dingin
 Turgor : Baik Kurang Jelek
 Kelembaban : Kering Kurang Basah
 Oedema : Ada, lokasi ....................... b. Tidak ada
 Kebersihan : Bersih Kotor
 Lain-lain : Nyeri sendi Kaku sendi
Nyeri pinggang

7. Penginderaan (B7) Masalah Keperawatan


 Mata
Pupil :
Isokor Anisokor
Miosis Midriasis
Reflek cahaya : Positif Negatif
Konjungtiva : Pucat Merah
Merah muda
Sklera : Putih Ikterik
Ketajaman penglihatan : Normal
Menurun
Alat bantu : Kacamata
Kotak lens
Tidak
Hidung :
Skret : Jernih Purulen
Kelainan lain :.............................
 Telinga :
Keluhan : Nyeri Keluar skret berbau Benda asing

8. Data Khusus
Dada dan axilla
 Areolla mammae : .......................................................................
 Papilla mammae : .......................................................................
 Colostrum : .......................................................................
Masalah Keperawatan

Abdomen
 Linea & Striae : .......................................................................
 Luka bekas operasi : .......................................................................
 TFU : .......................................................................
 Kontraksi: : .......................................................................
 Auskultasi DJJ : ......................................................................
 Osborn Test : ......................................................................
 Leopold I : .......................................................................
 Leopold II : .......................................................................
 Leopold III : .......................................................................
 Leopold IV : .......................................................................
 Vesika urinaria : .......................................................................
 Lainnya Sebutkan : .......................................................................

9. Data Psikososial :
 Kesiapan mental untuk menjadi ibu :.......................................................................
 Dukungan keluarga / pasangan terhadap persalinan ibu :.........................................
...................................................................................................................................
 Kesiapan ibu untuk merawat bayi : ..........................................................................
..........................................................................................................................................

10. Data Spiritual :


 Kebutuhan beribadah dalam menghadapi persalinan : ............................................
..................................................................................................................................
 Ibadah yang dilakukan dalam menghadapi persalinan : ..........................................
...................................................................................................................................

E. Data penunjang :
F. Therapi

G. Daftar prioritas masalah :

Perawat

( )
PROGRAM STUDI NERS
S T I K E S S U R YA M I T R A H U S A D A K E D I R I
Jl. Manila Sumberece No 37 Kediri Jatim
http : www.ners.stikesstrada.ac.id

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF


RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN RENCANA KEP RASIONAL

TINDAKAN KEPERAWATAN
HARI / DIAGNOSA TINDAKAN TANDA
TANGGAL KEP KEP TANGAN
WAKTU

EVALUASI KEPERAWATAN
HARI / DIAGNOSA KEP EVALUASI TANDA
TANGGAL TANGAN
WAKTU