Anda di halaman 1dari 7

SENSUS HARIAN Ruangan : …………………

PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN Bulan : …………….......


PASIEN
Assesmen Pasien ISKP – 1
Kepatuhan Ketepatan Identifikasi pasien baru di ruangan

N BESARAN/VARIABEL JUMLAH PADA TANGGAL TOTAL


O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
1 Terpasang gelang

2 Identitas Benar
3 Warna gelang benar
4 Tulisan Tinta Hitam dan
huruf balok
5 Pasien Memahami fungsi
gelang

6 Petugas melakukan
identifikasi sebelum
tindakan

Formulasi : Jumlah pasien yang terpasang gelang identifikasi x 100% =


Jumlah pasien yang tidak terpasang gelang

Analisis capaian :

Pati, 2018
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
PIC Mutu Unit Ketua PMKP RS Sebening Kasih

( ) ( ) (dr. Indah Restiyanti)


SENSUS HARIAN Ruangan : …………………
PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN Bulan : …………….......
PASIEN
Assesmen Pasien ISKP – 2
Kepatuhan Peningkatan Komunikasi yang Efektif di ruangan

NO BESARAN/VARIABE JUMLAH PADA TOTAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
L TANGGAL
1 Instruksi ( nama petugas
dan tandatangan)
a) Penerima pesan
b) Pemberi pesan

2 Proses ( CABAK) benar

Formulasi : Jumlah komulatif yang melakukan komunikasi efektif dengan cabak benar x 100% =
Jumlah petugas yang tidak mengunakan komunikasi efektif dengan cabak

Analisis capaian :

Pati, 2018
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
PIC Mutu Unit Ketua PMKP RS Sebening Kasih

( ) ( ) (dr. Indah Restiyanti)


SENSUS HARIAN Ruangan : …………………
PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : …………........
Assesmen Pasien ISKP – 3
Kepatuhan Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (
high-alert medications ) di ruangan

NO BESARAN/VARIABE JUMLAH PADA TOTAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
L TANGGAL
1 Penempatan obat LASA
benar
2 Diberi label

3 Ada elektrolit
konsentrat di ruangan

4 Perawat baru
diorientasikan obat
5 Ada KTD

6 Ada KNC

Formulasi : jumlah obat yang higt allert diberi label x 100% =


Jumlah Pasien yang Mendapatkan obat higt allert dilakukan double cek

Analisis capaian :
Pati, 2018
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
PIC Mutu Unit Ketua PMKP RS Sebening Kasih

( ) ( ) (dr. Indah Restiyanti)


SENSUS HARIAN Ruangan :…………………
PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : …………….......
Assesmen Pasien ISKP – 4
Kepatuhan Kepastian tepat-lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi di ruangan

NO BESARAN/VARIABE JUMLAH PADA TOTAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
L TANGGAL
1 Petugas tahu tujuan
penandaan lokasi
operasi
2 dr operator menandai
lokasi operasi

Petugas melakukan
operasi sign in
Petugas melakukan
operasi time out
Petugas melakukan
operasi sign out

Formulasi : Jumlah petugas yang melakukan penandaan (site marking) x 100% =


Jumlah pasien yang dilakukan penandaan

Analisis capaian :
Pati, 2018
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
PIC Mutu Unit Ketua PMKP RS Sebening Kasih

( ) ( ) (dr. Indah Restiyanti)


SENSUS HARIAN Ruangan :…………………
PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Bulan :…………….......
Assesmen Pasien ISKP – 5
Kepatuhan Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan di ruangan

NO BESARAN/VARIABE JUMLAH PADA TOTAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
L TANGGAL
1 Dokter cuci tangan
dengan 6 langkah

2 perawat cuci tangan


dengan 6 langkah
3 administrasi cuci tangan
dengan 6 langkah
4 Clining servis cuci
tangan dengan 6 langkah
5 Tenaga kes lain cuci
tangan dengan 6 langkah
6 Cuci tangan saat 5
momen

Formulasi : Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dengan 6 langakah dan lima moment x 100% =
Jumlah petugas yang tidak cuci tangan dengan 6 langkah dan lima momet
Analisis capaian :
Pati, 2018
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
PIC Mutu Unit Ketua PMKP RS Sebening Kasih

( ) ( ) (dr. Indah Restiyanti)


SENSUS HARIAN Ruangan :…………………
PEMANTAUAN INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN Bulan : …………........
Assesmen Pasien ISKP – 6
Kepatuhan Pengurangan risiko pasien jatuh di ruangan

NO BESARAN/VARIABE JUMLAH PADA TOTAL


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 24 26 27 28 29 30 31
L TANGGAL
1 Dilakukan assesmen
risiko jatuh

2 Risiko tinggi jatuh

3 Terpasang gelang kuning

4 Terpasang stiker kuning


pada tempat tidur
5 Diberi intervensi
pencegahan pasien jatuh

6 Dilakukan assesmen
ulang

Formulasi : Jumlah pasien rawat inap yang mengalami kesalahan pengobatan x 100% =
Jumlah pasien rawat inap

Analisis capaian :

Pati, 2018
Yang melaporkan Mengetahui Direktur
PIC Mutu Unit Ketua PMKP RS Sebening Kasih

( ) ( ) (dr. Indah Restiyanti)