Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama pasien : Umur : 
Jenis kelamin: L P
No. RM :
Nama keluarga : ……………………...............................
Agama : ………………………….......................
Pekerjaan : ………………………...........................
: ................................................................................................................................

Alamat rumah
...........................................................................................
Telp. ............................
: ................................................................................................................................

Diagnosa Medis

Datang tanggal: Pukul :

 
Kendaraan: Ambulan

Mobil pribadi Lainnya : ...................................................
Keluhan utama:

Riwayat penyakit:

Pengkajian Keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan


Keperawatan
  
A. Airway Aktual Risiko Membersihkan jalan napas
 
Bersihan jalan napas Memasang collar neck
Bebas tidak efektif  Melakukan pengisapan/suction

Tidak bebas : 
 Melakukan head tilt - chin lift
Pangkal lidah jatuh 
 Melakukan jaw thrust
Sputum 
 Memasang oro/naso faringeal
Darah airway
 
Spasme
 Melakukan Heimlick Manuveur
Benda Asing 
Memberikan posisi nyaman
Suara napas: fowler / semi fowler

Normal  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Stido
 Lain-lain : ……………........................
Tidak ada suara napas
Lain-lain………………................. ...........................................................
..........................................................

Last revised : November 2012 1


B. Breathing   
Aktual Risiko Mengobservasi frekuensi, irama,
1. Pola napas: Pola napas tidak efektif kedalaman pernapasan

  Mengobservasi tanda-tanda
Apnea Sesak   distres pernapasan: penggunaan
  Aktual Resiko
Bradipnea Takipnea otot bantu, retraksi interkosta,
 Gangguan pertukaran napas cuping hidung
Orthopnea
gas 
2. Frekuensi napas: ……x/mnt Memberikan posisi semi fowler
3. Bunyi napas: jika tidak ada kontra indikasi

  Melakukan fisioterapi dada jika
Vesikuler Whezing
  tidak ada kontra indikasi
Stridor Ronchi 
Kolaborasi:
4. Irama napas
  o Memberi oksigen ...... ltr/mnt
Teratur Tidak teratur via .......................................
5. Tanda distres pernapasan o Pemeriksaan AGD
 Penggunaan otot bantu
 Lain-lain: ………................................
Retraksi dada/interkosta

Cuping hidung ..........................................................
6. Jenis pernapasan: ...........................................................

Pernapasan dada

Pernapasan perut
7. Lain-lain………………................
  
C. Circulation Aktual Risiko Mengkaji nadi: frekuensi, irama
1. Akral: Perfusi jaringan perifer dan kekuatan
tidak efektif 
  Menilai akral
Hangat Dingin 
Mengukur TD
2. Pucat :   
  Aktual Risiko Memberikan cairan peroral
Ya Tidak Defisit Volume Cairan 
Memonitor perubahan turgor,
3. Sianosis : membran mukosa dan capillary
 
Ya Tidak refill time

4. Pengisian Kapiler : Mengidentifikasi sumber
  perdarahan
< 2 detik > 2 detik

5. Nadi: Memberikan penekanan
a. Frekuensi : ………… x/mnt langsung pada sumber
b. Irama: perdarahan

  Memberi posisi syok (tungkai
Reguller Irreguler lebih tinggi dari jantung)
c. Kekuatan: 
  Memasang kateter/kondom urin
Kuat Lemah 
Memonitor intake – output caitan
6. TD: ................... mmHg
7. Kelembaban kulit : Kolaborasi:
  
Lembab Kering Memasang infus IV, cairan
8. Turgor: ..........., sebanyak ................. cc
   cc
Normal Kurang Tranfusi darah ......................
Lain-lain : ......................... ……..........
Lain-lain……………….....................

Last revised : November 2012 2


  
D. Disability Aktual Risiko Mengobservasi perubahan
1. Tingkat kesadaran : Perfusi jaringan tingkat kesadaran

serebral tidak efektif Mengkaji pupil: isokor, diameter
2. Nilai GCS
dan repon cahaya
E: M: V: =  Mengukur kekuatan otot
3. Pupil  Mengkaji karakteristik nyeri
 
Isokor Anisokor  Meninggikan kepala15-30 o
jika
Respon Cahaya : + / -
tidak ada kontraindikasi.
  
Diameter : 1 mm 2 mm Kolaborasi;
  
3 mm 4 mm Memberikan terapi sesuai
4. Ekstremitas indikasi: ............................
Sensorik  Ya  Tidak Lain-lain :
Motorik   ....... ………………………...................
Ya Tidak
...........................................................
5. Kekuatan otot :
...........................................................

 
E. Exposure Nyeri Mengkaji karakteristik nyeri

1. Adanya trauma pada daerah : Kerusakan Mobilitas dengan PQRST.
Fisik 
................................................... Mengajarkan teknik relaksasi.

Membatasi aktivitas yang
...................................................
meningkatkan intensitas nyeri
2. Adanya jejas/luka pada daerah :  Mengobservasi tanda-tanda
...................................................
adanya sindrom kompartemen
................................................... (nyeri lokal daerah cedera,
3. Ukuran luka pucat, penurunan mobilitas,
:.................................................. penurunan tekanan nadi, nyeri
4. Kedalaman luka: bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal &
................................................... kesemutan)
5. Lain-lain : 
Melakukan pembalutan
……………… .............................

. Melakukan pembidaian

Kolaborasi :
o Analgetik
Lain-lain: …………............................

...........................................................
Paraf dan nama jelas :

Last revised : November 2012 3


TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama Pasien :
No. Medical Record :
Tanggal :

Jam TINDAKAN KEPERAWATAN Paraf Jam EVALUASI KEPERAWATAN Paraf

Last revised : November 2012 4