REFERAT

Dermatosis Vesikobulosa Kronik

(Pemfigus, Pemfigoid Bulosa, Dermatitis Herpetiformis,
dan Chronic Bullous Disease of Childhood)

Disusun Oleh:
Annisa Aryani Tarigan (1102014030)
Choirunnisa Yaumal Akhir (1102014061)
Vindhita Ratiputri (1102014273)

Pembimbing:
dr. Hapsari Triandriyani, M.Kes, Sp.KK
dr. Gayanti Germania, Sp.KK
dr. Christilla Citra Aryani, Sp.KK

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kulit dan Kelamin

RSUD Pasar Rebo Jakarta
Periode 6 Agustus 2018 – 8 September 2018
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
 BAB I
PENDAHULUAN

Dermatosis vesikobulosa kronik merupakan berbagai penyakit kulit yang manifestasi

kliniknya ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula, yang termasuk golongan ini ialah
pemfigus, pemfigoid bulosa, dermatitis herpetiformis, dan chronic bullous disease of
childhood.
Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit yang disebabkan oleh kelainan
autoimun. Ditandai dengan bula kronik pada kulit dan membran mukosa. Terdapat empat
bentuk pada pemfigus, diantaranya yaitu pemfigus vulgaris, pemfigus eritematosus, pemfigus
foliaseus dan pemfigus vegetans.
Pemfigoid bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh
adanya bula subepidermal pada kulit. Etiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang
menginduksi produksi autoantibodi pada PB masih belum diketahui.
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah penyakit kulit kronik jarang, yang ditandai
dengan vesikel gatal, rasa terbakar yang berhubungan dalam banyak hal, dengan suatu
enteropati subklinis sensitif gluten serta deposit IgA di dermis bagian atas. Etiologi DH
belum diketahui secara pasti. Penyakit ini umumnya terdapat pada anak dan merupakan
bentuk peralihan antara pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis.
Chronic bullous disease of childhood (CBDC) ialah dermatosis autoimun yang
biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapat
deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane. Etologinya belum
diketahui secara pasti, namun faktor pencetusnya adalah infeksi dan antibiotik.

1
 BAB II
PEMBAHASAN

1. PEMFIGUS
1.1 DEFINISI
Kumpulan gejala penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan
membran mukosa yang secara histologis ditandai dengan bula intraepidermal akibat
proses akantolisis dan secara imunopatologik ditentukan antibodi terhadap komponen
desmosom pada permukaan keratinosit jenis IgG, yang terikat maupun beredar dalam
sirkulasi darah.
1.2 KLASIFIKASI
Terdapat empat bentuk pemfigus, yaitu:
1. Pemfigus vulgaris
2. Pemfigus eritematosus
3. Pemfigus foliaseus
4. Pemfigus vegetans
Susunan tersebut sesuai dengan insidensnya. Menurut letak celah, pemfigus dibagi
menjadi dua, yaitu:
1. Di suprabasal: Pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans
2. Di stratum granulosum: Pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus
eritematosus
Semua penyakit tersebut memberikan gejala khas, yaitu:
1. Pembentukan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal
dan mudah pecah.
2. Pada penekanan, bula tersebut meluas (tanda Nikolski positif).
3. Akantolisis selalu positif.
4. Adanya antibody IgG terhadap antigen interseluler di epidermis yang dapat
ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis.
1.2.1 PEMFIGUS VULGARIS (PV)
1.2.1.1 EPIDEMIOLOGI
PV merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus).
Penyakit ini tersebar di seluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan
ras. Frekuensinya pada kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur

2
 pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5) tetapi dapat juga mengenai semua umur,
termasuk anak.
1.2.1.2 ETIOPATOGENESIS
Pemfigus ialah autoimun, karena pada serum penderita ditemukan
autoantibodi, juga dapat disebabkan oleh obat, misalnya D-penisilamin dan
kaptopril.
Lepuh pada PV akibat terjadinya reaksi autoimun terhadap antigen PV.
Antigen ini merupakan transmembrane glikoprotein dengan berat molekul
130kD yang terdapat pada permukaan sel-sel keratinosit.
Target antigen pada PV yang hanya dengan lesi oral adalah desmoglein
dan kulit adalah desmoglein 1 dan 3. Desmoglein merupakan salah satu
komponen desmosom. Fungsi desmosom ialah meningkatkan kekuatan
mekanik epitel gepeng berlapis yang terdapat pada kulit dan mukosa.
Pada penderita dengan penyakit yang aktif mempunyai antibody subklas
IgG dan IgG4, tetapi yang patogenik ialah IgG4. Pada pemfigus juga ada
faktor genetik, umumnya berkaitan dengan HLA-DR4.
1.2.1.3 GEJALA KLINIS
Keadaan umum penderita biasanya buruk. Penyakit dapat mulai sebagai
lesi di kulit kepala yang berambut atau di rongga mulut kira-kira pada 60%
kasus, berupa erosi yang disertai pembentukan krusta, sehingga sering salah
didiagnosis sebagai pioderma pada kulit kepala yang berambut atau
dermatitis dengan infeksi sekunder. Lesi di tempat tersebut dapat
berlangsung berbulan-bulan sebelum timbul bula generalisata.
Semua selaput lendir dengan epitel skuamosa dapat diserang, yakni
selaput lendir konjungtiva, hidung, farings, larings, esophagus, uretra, vulva,
dan serviks. Kebanyakan penderita menderita stomatitis aftosa sebelum di
diagnosis pasti ditegakkan. Bula akan mudah pecah dan mengakibatkan erosi
mukosa terasa nyeri. Lesi di mulut dapat meluas dan dapat mengganggu pada
saat penderita makan karena rasa nyeri.
Bula yang timbul berdinding kendur, mudah pecah dengan
meninggalkan kulit terkelupas, dan diikuti oleh pembentukan krusta yang
lama bertahan di atas kulit yang terkelupas tersebut. Bula dapat timbul di atas
kulit yang tampak normal atau yang eritematosa dan generalisata. Tanda
Nikolsky positif disebabkan oleh adanya akantolisis. Cara mengetahui tanda

3
tersebut ada dua yaitu dengan menekan dan menggeser kulit diantara dua
bula dan kulit tersebut akan terkelupas atau dengan menekan bula, maka bula
akan meluas karena cairan yang di dalamnya mengalami tekanan.
Pruritus tidaklah lazim pada pemfigus, tetapi penderita sering mengeluh
nyeri pada kulit yang terkelupas. Epitelisasi terjadi setelah penyembuhan
dengan meninggalkan hipopigmentasi atau hiperpigmentasi dan biasanya
tanpa jaringan parut.

Gambar 1. Lesi awal klasik: lembek, mudah pecah pada

kulit yang tampak normal. Vesikel pecah menyebabkan
erosi yang kemudian menjadi krusta seperti yang terlihat
pada dua lesi yang lebih kecil. (Sumber: 8th Fitzpatrick’s
Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 2017)

Gambar 2. Lepuh lembek berkonfluens yang meluas

pada punggung yang memiliki erupsi generalisata,
termasuk di kulit kepala dan membran mukosa. Erosi
yang terkikis terasa sangat nyeri. (Sumber: 8th
Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology, 2017)

4
 Gambar 3. Lesi pada oral. (Sumber: 8th Ed
Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 2012)

1.2.1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan histopatologik HE: Terdapat bula intraepidermal
suprabasal, akantolisis, row of tombstones.

Gambar 4. Gambaran histopatologi pada pemfigus vulgaris.

Keterangan: 1. Bula suprabasal intraepidermis, 2. Infiltrat
inflamasi superfisial perivaskular, 3. “Tombstoning” pada
keratinosit di basal, 4. Stratum korneum normal dengan
“basket weave appearance”, 5. Akantolisis. (Sumber:
http://dermweb.com/pathology/micrpemphigusann.htm)

2. Pemeriksaan imunofluoresensi langsung: Didapatkan deposit IgG dan

C3 di intraselular, epidermis baik pada lesi kulit maupun prelesi
(“chicken wire appearance”).

5
 Gambar 5. Pemeriksaan imunofluorensi
langsung pada pemfigus vulgaris. (Sumber: 8th
Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine, 2012)

1.2.1.5 DIAGNOSIS BANDING

Pemfigus vulgaris dibedakan dengan dermatitis herpetiformis, yang
dapat mengenai anak dan dewasa, keadaan umumnya baik, keluhannya
sangat gatal, ruam polimorf, dinding vesikel/bula tegang dan berkelompok,
dan mempunyai tempat predileksi. Sebaliknya pemfigus terutama terdapat
pada orang dewasa, keadaan umumnya buruk, tidak gatal, bula berdinding
kendur, dan biasanya generalisata. Pada gambaran histopatologik dermatitis
hepertiformis, letak vesikel/bula di subepidermal, sedangkan pada pemfigus
vulgaris terletak di intraepidermal dan terdapat akantolisis. Pemeriksaan
imunofluoresensi pada pemfigus menunjukkan IgG yang terletak
intraepidermal, sedangkan pada dermatitis herpetiformis terdapat IgA
berbentuk granular intrapapilar.
Pemfigoid bulosa berbeda dengan pemfigus vulgaris karena keadaan
umumnya baik, dinding bula tegang, letaknya di subepidermal, dan terdapat
lgG linear.
1.2.1.6 TATALAKSANA
Obat utama ialah kortikosteroid karena bersifat imunosupresif.
Kortikosteroid yang sering digunakan ialah prednison dan deksametason.
Dosis prednison bervariasi bergantung pada berat ringannya penyakit, yakni
60-150 mg sehari. Ada pula yang menggunakan 3 mg/kgBB sehari bagi
pemfigus yang berat. Pada dosis tinggi sebaiknya diberikan deksametason
i.m. atau i.v. sesuai dengan ekuivalennya karena lebih praktis.

6
 Jika belum ada perbaikan, yang berarti masih timbul lesi baru setelah 5-7
hari dengan dosis inisial, maka dosis dinaikkan 50%. Jika telah ada
perbaikan, dosis diturunkan secara bertahap. Biasanya setiap 5-7 hari
diturunkan 10-20 mg ekuivalen prednison tergantung pada respons masing-
masing.
Cara pemberian kortikosteroid yang lain dengan terapi denyut. Cara
yang lazim digunakan ialah dengan methylprednisonol sodium succinate
(solumedrol), i.v. selama 2-3 jam. Dosis sehari 250-1000 mg (10-20
mg/kgBB), kemudian dilanjutkan dengan kortikosteroid oral dengan dosis
sedang atau rendah.
Untuk mengurangi efek samping kortikosteroid dapat dikombinasi
dengan ajuvan yang kuat yaitu sitostatik. Efek samping kortikosteroid yang
berat adalah atrofi kelenjar adrenal bagian korteks, ulkus peptikum, dan
osteoporosis yang dapat menyebabkan fraktur kolumna vertebralis pars
lumbalis.
Terdapat dua pendapat untuk penggunaan sitostatik sebagai ajuvan pada
pengobatan pemfigus:
1. Sejak awal diberikan bersama-sama dengan kortikosteroid sistemik.
Maksudnya agar dosis kortikosteroid tidak terlampau tinggi sehingga
efek sampingnya lebih sedikit.
2. Sitostatik diberikan, bila:
a. Kortikosteroid sistemik dosis tinggi kurang memberi respons.
b. Terdapat kontraindikasi, misalnya ulkus peptikum, diabetes
mellitus, katarak, dan osteoporosis.
c. Penurunan dosis pada saat telah terjadi perbaikan tidak seperti yang
diharapkan.
Sitotstatik bersifat imunosupresif. Obat sitostatik untuk pemfigus adalah
azatiopin, siklofosfamid, metotreksat, dan mikofenolat mofetil. Azatiopin
adalah obat yang lazim digunakan karena cukup bermanfaat dan tidak begitu
toksik seperti siklofosfamid. Dosisnya 50-150 mg sehari atau 1-3 mg/kgBB.
Obat-obat sitostatik sebaiknya diberikan jika dosis prednisone mencapai 60
mg sehari untuk mencegah sepsis dan bronkopneumonia.

7
 Pengobatan topikal sebenarnya tidak penting dibandingkan dengan
pengobatan sistemik. Pada daerah yang erosif dapat diberikan silver
sulfadiazine, yang berfungsi sebagai antiseptik dan astringen. Pada lesi
pemfigus yang sedikit dapat diobati dengan kortikosteroid secara intralesi
(intradermal) dengan triamsinolon asetonid.
1.2.1.7 PROGNOSIS
Sebelum kortikosteroid digunakan, maka kematian terjadi pada 50%
penderita dalam tahun pertama. Sebab kematian ialah sepsis, kaheksia, dan
ketidakseimbangan elektrolit. Pengobatan dengan kortikosteroid membuat
prognosis lebih baik.

1.2.2 PEMFIGUS ERITEMATOSUS

1.2.2.1 GEJALA KLINIS
Keadaan umum penderita baik. Kelainan kulit berupa bercak-bercak
eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta di wajah menyerupai kupu-
kupu sehingga mirip lupus eritematosus dan dermatitis seboroik. Selain di
wajah, juga terdapat lesi di area lain, serta didapatkan pula bula kendur.
Penyakit ini dapat berubah menjadi pemfigus vulgaris atau foliaseus.

Gambar 6. Gambaran kelainan

kulit pada pemfigus eritematosus.
(Sumber:
http://www.dermaamin.com/site/atl
as-of-dermatology/15-p/1257-
pemphigus-erythematosus-senear-
usher-syndrome-.html)

1.2.2.2 HISTOPATOLOGI
Gambaran histopatologik identik dengan pemfigus foliaseus. Pada lesi
yang lama, hyperkeratosis folikular, akantosis, dan diskeratosis stratum
granulosum tampak prominen.
1.2.2.3 DIAGNOSIS BANDING

8
 Penyakit ini mirip dengan lupus eritematosus. Pada lupus eritematosus,
selain eritema dan skuama juga terdapat atrofi serta telangiektasis, sedangkan
skuama lekat dengan kulit. Selain itu, terdapat sumbatan keratin dan biasanya
tidak terdapat bula.
1.2.2.4 TATALAKSANA
Pengobatan dengan kortikosteroid yang dosisnya tidak setinggi pemfigus
vulgaris. Sebagai patokan dosis prednisone 60 mg sehari. Bila perlu
ditambahkan obat ajuvan seperti pada pemfigus.
1.2.2.5 PROGNOSIS
Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinak pemfigus, karena itu
prognosisnya lebih baik dibandingkan pemfigus vulgaris.

1.2.3 PEMFIGUS FOLIASEUS (PF)

1.2.3.1 ETIOPATOGENESIS
Lepuh superfisial pada pemfigus foliaseus ini adalah hasil reaksi yang
diinduksi oleh IgG terutamanya IgG4, suatu autoantibodi yang ditujukan
langsung pada lapisan adhesi desmoglein 1 (160kd) yang terutamanya
ditemukan pada stratum granulosum di epidermis. Antibodi ini merupakan
autoantibodi karena bereaksi terhadap sel pasien itu sendiri, sehingga
antibodi ini dapat menyebabkan hilangnya adhesi antar keratinosit dan
menimbulkan lepuh-lepuh. Ketika IgG dari pasien pemfigus vulgaris atau
pemfigus foliaseus diinjeksikan ke mencit baru lahir, maka IgG ini akan
berikatan dengan permukaan keratinosit epidermal dan menyebabkan lepuh
yang memiliki gambaran histologi yang sama pada pemfigus vulgaris atau
pemfigus foliaseus. Mekanisme yang terjadi melibatkan proses fosforilasi
protein intraselular yang berhubungan dengan desmosom dan bukan
disebabkan oleh mekanisme komplemen. Hasil reaksi ini akan menyebabkan
terjadinya proses akantolisis.
1.2.3.2 GEJALA KLINIS
Umumnya terdapat pada orang dewasa umur 40-50 tahun. Gejala tidak
seberat pemfigus vulgaris. Penyakit mulai dengan timbulnya lesi
vesikel/bula, skuama dan krusta serta sedikit eksudatif, kemudian memecah
dan meninggalkan erosi. Pada awalnya dapat mengenai kepala berambut,
wajah dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitia seboroik. Kemudian

9
 menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bula. Yang
khas adalah eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar,
sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit, dan agak berbau. Lesi
di mulut jarang.

Gambar 7. Gambaran lesi di kulit pada pemfigus foliaseus.

1.2.3.3 DIAGNOSIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik cukup digunakan untuk mendiagnosis
pasien dengan pemfigus foliaseus. Dalam anamnesis dapat diperhatikan
beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pasien dengan riwayat penyakit
pemfigus foliaseus, yaitu: gejala yang dirasakan pasien seringkali adalah
gatal, perkembangan vesikel/bula dimulai dari badan, perjalanan penyakit ini
lama jangka panjang, dengan kesehatan umum pasien tidak terganggu, remisi
spontan kadang-kadang terjadi, tetapi lesi dapat bertahan selama beberapa
tahun, pola klinis yang unik dapat terjadi pada anak-anak, dengan muncul
sebagai lesi arkuata, sirsinar, atau polisiklik, dan keterlibatan kulit palpebra
tanpa perubahan konjuntiva kadang-kadang terjadi pada pasien dengan
pemfigus foliaseus.
Pada pemeriksaan histopatologi, terdapat akantolisis di epidermis bagian
atas di stratum granulosum. Kemudian terbentuk celah yang dapat menjadi
bula, sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atap bula
tersebut.
1.2.3.4 DIAGNOSIS BANDING

10
 Eritroderma merupakan diagnosis banding karena terdapat eritema yang
menyeluruh, yang membedakan adalah pada pemfigus foliaseus yaitu tanda
Nikolsky positif dan berbeda pula pemeriksaan histopatologinya.
1.2.3.5 TATALAKSANA
Terapi untuk pemfigus foliaseus biasanya kurang agresif dibandingkan
dengan pemfigus vulgaris karena angka kesakitan/morbiditas dan angka
kematian/mortalitas yang lebih rendah. Kortikosteroid oral dan perenteral
dapat digunakan untuk penanganan lini pertama untuk pemfigus. Pemberian
kortikosteroid ini secara epidemiologi telah dapat menurunkan angka
kesakitan dan kematian dari penderita pemfigus. Selain pemberian
kortikosteroid pasien pemfigus foliaseus juga diberikan antibiotik sebagai
penanganan infeksi sekunder yang mungkin terjadi. Antibiotik yang dapat
digunakan antara lain minosiklin (derivat tetrasiklin yang efektif bagi
organisme gram positif dan negatif, dosis yang dapat diberikan yaitu 50-100
mg peroral terbagi dalam 2 dosis perhari) dan dapson (bersifat bakterisidal
dan bakteriostatik, memiliki mekanisme kerja seperti sulfonamid dimana
bersifat kompetitif antagonis PABA yang mencegah terbentuknya asam folat,
menghambat perkembangan bakteri; obat ini digunakan pada pasien
pemfigus khususnya pemfigus herpetiformis dan pemfigus foliaseus IgA;
dosis yang diberikan 50-200 mg peroral terbagi dalam 4 dosis/hari). Pada
kasus pemfigus lokal, kortikosteroid topikal mungkin sudah mencukupi.
1.2.3.6 PROGNOSIS
Secara umum, PF lebih baik daripada PV. Pada pasien usia lanjut dengan
penyakit lain, sebanyak 60% mematikan. Penyebab utama kematian adalah
infeksi, sepsis, disebabkan infeksi sekunder dan penggunaan terapi
imunosupresif jangka panjang.

1.2.4 PEMFIGUS VEGETANS

1.2.4.1 DEFINISI
Pemfigus vegetans adalah varian jinak pemfigus vulgaris dan sangat
jarang ditemukan. Terdapat dua tipe, yaitu tipe Neumann dan tipe Hallopeau
(pyodermite vegetante).
1.2.4.2 GEJALA KLINIS
Tipe Neumann:

11
 Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris, kecuali timbulnya pada usia
lebih muda. Tempat predileksi di wajah, aksila, genitalia eksterna, dan
daerah intertrigo yang lain. Yang khas pada penyakit ini ialah terdapatnya
bula-bula yang kendur, menjadi erosi dan kemudian menjadi vegetatif dan
poliferatif papilomatosa terutama di daerah intertrigo. Lesi oral hampir selalu
ditemukan. Perjalanan penyakit lebih lama dibandingkan dengan pemfigus
vulgaris, dapat terjadi lebih akut, dengan gambaran pemfigus vulgris yang
terlihat lebih dominan dan dapat fatal.
Tipe Hallopeau:
Perjalanan penyakit kronik, tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan
fatal. Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu, meluas ke perifer, menjadi
vegetatif dan menutupi daerah yang luas di aksila dan perineum. Di dalam
mulut, terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beludru.

Gambar 8. Gambaran lesi di kulit pada pemfigus vegetans

1.2.4.3 HISTOPATOLOGI
Tipe Neumann:
Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris, tetapi kemudian timbul
proliferasi papil-papil keatas, pertumbuhan kebawah epidermis, dan terdapat
abses-abses intraepidermal yang hampir seluruhnya berisi eosinofil.
Tipe Hallopeau:
Lesi permulaan sama dengan tipe neumann, terdapat akantolisis
suprabasal, mengandung banyak eosinofil, dan terdapat hiperplasi epidermis

12
 dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetatif. Pada keadaan lebih lanjut
akan tampak papilomatosis dan hiperkeratosis tanpa abses.
1.2.4.4 TATALAKSANA
Pengobatan terdiri dari prednison sistemik. Dosis prednisolon 40-60 mg
sehari jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan perlahan-lahan. Sebagian
kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja. Bila infiltrat lebih
banyak mengandung sel neutrofil, dapat diberikan DDS dengan dosis 200-
300mg/hari. Pengobatan tetrasiklin (3x500 mg sehari) kombinasi dengan
niasinamid (3x500 mg sehari) memberi respons yang baik pada sebgaian
kasus, terutama yang tidak berat. Bila tetrasiklin merupakan kontraindikasi
maka dapat diberikan eritromisin. Untuk mencegah efek samping
kortikosteroid sistemik diberikan kombinas tetrasikilin/eritromisin dan
niasinamid setelah penyakitnya membaik.
1.2.4.5 PROGNOSIS
Tipe Hallopeau, prognosisnya lebih baik karena cenderung sembuh.

2. PEMFIGOID BULOSA (PB)

2.1 DEFINISI
Pemfigoid bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai
oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang, dan pada
pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ketiga) pada
epidermal basement membrane zone, IgG sirkulasi dan antibodi IgG yang terikat pada
basement membrane zone.
Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai gatal
menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa tetapi memiliki angka morbiditas yang
tinggi. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa,
terutama pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal, dimana bula biasanya tidak
ada.
2.2 ETIOLOGI
Etiologi PB adalah autoimun, tetapi penyebab yang menginduksi produksi
autoantibodi pada PB masih belum diketahui. Sistem imun tubuh kita menghasilkan
antibodi untuk melawan bakteri, virus atau zat asing yang berpotensi membahayakan.
2.3 PATOGENESIS

13
 PB adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun seluler dan humoral
yang bersatu menyerang antigen pada membran basal. Antigen PB merupakan protein
yang terdapat pada hemidesmosom sel basal, diproduksi oleh sel basal dan merupakan
bagian BMZ (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Fungsi hemidesmosom
ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis, strukturnya berbeda dengan
desmosom.
Terdapat dua jenis antigen PB yaitu dengan berat molekul 230kD disebut PBAg1
(Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180.
PB230 lebih banyak ditemukan dari pada PB180.
Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik dan
alternatif, yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga
terjadi pemisahan epidermis dengan dermis.
Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada pemfigus
bulosa terjadi dalam lamina lucida, di antara membrane basalis dan lamina densa.
Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya tarikan filament
dan hemidesmosom.
Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap
antigen Pemfigoid Bulosa. Fiksasi IgG pada membran basal mengaktifkan jalur klasik
komplemen. Aktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi
sel mast. Produk-produk sel mas menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui
mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis. Akhirnya, leukosit dan
protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. Sebagai contoh, eosinofil,
sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi PB, menghasilkan gelatinase yang
memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2, yang mungkin berkontribusi terhadap
pembentukan bula.
2.4 GEJALA KLINIS
Eritema, papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula.
Bula besar, tegang, oval atau bulat; mungkin timbul dalam kulit normal atau yang
eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik. Erupsi dapat bersifat lokal
maupun generalisata, biasanya tersebar tapi juga berkelompok dalam pola serpiginosa
dan arciform. Tempat predileksi PB adalah pada aksila, paha bagian medial, perut,
fleksor lengan bawah, dan tungkai bawah.

14
 Gambar 9. Gambaran lesi di kulit pada pemfigoid bulosa

2.5 DIAGNOSIS
a. Histopatologi:
Kelainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknya celah di perbatasan
dermal-epidermal, bula terletak di subepidermal, sel infiltrat yang utama adalah
eosinofil.
b. Imunologi:
Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti
pita di BMZ (Base Membrane Zone).
2.6 DIAGNOSIS BANDING
Pemfigus vulgaris (PV), adalah sebuah penyakit autoimun yang serius, dengan bulla,
dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa yang sering
berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif.

Dermatitis herpetiformis (DH), adalah erupsi pruritus yang kronis, rekuren, dan
intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari
vesikel-vesikel kecil, papul, dan plak urtika yang tersusun berkelompok, serta berkaitan
dengan gluten-sensitive enteropathy (GSE) dan deposit IgA pada kulit. Lesi kulit
berupa papul berkelompok, urtikaria, vesikel serta krusta. Membran mukosa tidak
terlibat.

2.7 TATALAKSANA
Pengobatan terdiri dari prednison sistemik. Dosis prednisolon 40-60 mg sehari,
jika telah tampak perbaikan dosis diturunkan perlahan-lahan. Sebagian kasus dapat
disembuhkan dengan kortikosteroid saja. Bila infiltrate lebih banyak mengandung sel
neutrofil, dapat diberikan DDS dengan dosis 200-300mg/hari. Pengobatan tetrasiklin
(3x500 mg sehari) kombinasi dengan niasinamid (3x500 mg sehari) memberi respons

15
 yang baik pada sebgaian kasus, terutama yang tidak berat. Bila tetrasiklin merupakan
kontraindikasi maka dapat diberikan eritromisin. Untuk mencegah efek samping
kortikosteroid sistemik diberikan kombinas tetrasikilin/eritromisin dan niasinamid
setelah penyakitnya membaik.
2.8 PROGNOSIS
Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan
mempengaruhi prognosis. Secara historis, dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan
Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus, terutama Pemfigus
Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk
pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk pasien dengan penyakit Pemvigus
Vulgaris saja tanpa pengobatan. Dalam beberapa dekade terakhir, beberapa penilitian di
Eropa pada kasus Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan,
pasien Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir,
dengan lebih dari 40% pasien meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Dari studi
terbaru, kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola praktik (penggunaan
kortikosteroid sistemik dan / atau obat imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan
morbiditas dan mortalitas penyakit ini.

3. DERMATITIS HERPETIFORMIS
3.1 DEFINISI
Dermatitis Herpetiformis (DH) ialah penyakit yang menahun dan residif, ruam
bersifat poliformik terutama berupa vesikobulosa yang jarang dijumpai. Penyakit ini
ditandai dengan erupsi papulovesikel tersusun berkelompok disertai rasa sangat gatal,
dengan distribusi simetris pada permukaan ekstensor seperti siku, lutut dan bokong.
3.2 EPIDEMIOLOGI

DH dapat mengenai segala usia dan biasanya sering pada usia dekade ke 2
sampai ke 4. DH pada anak biasanya terjadi pada anak usia lebih dari 5 tahun dan
jarang pada usia dibawah 2 tahun. Anak perempuan lebih sering daripada anak laki-
laki, namun jika dewasa perbandingan laki-laki dan perempuan 3:2.
DH dilaporkan lebih sering pada orang Eropa dan jarang pada orang Asia dan
Afroamerika. Prevalensi di Eropa sekitar 1,2 – 39,2 per 100.000.
3.3 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Etiologi DH belum diketahui secara pasti. Terdapat predisposisi genetik
berupa ditemukannya HLA B8 pada 58%-87%, HLA DR3 90% - 95%, dan HLA DQ2

16
 95% – 100%.
Patogenesis DH berhubungan dengan Gluten Sensitive Enteropathy (GSE).
GSE adalah kelainan gastrointestinal yang disebabkan oleh gluten. Gluten adalah suatu
protein yang terdapat pada gandum. Pada lebih dari 90% kasus DH didapati enteropati
sensitive terhadap gluten pada yeyenum dan ileum. Kelainan yang terjadi bervariasi
dari atropi vili yang minimal hinggasel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar.
Sejumlah 1/3 kasus disertai steatorea.
GSE kemungkinan berhubungan dengan deposit IgA pada kulit penderita DH,
meskipun mekanismenya belum diketahui secara pasti apakah IgA terikat pada antigen
yang ditemukan pada gastrointestinal kemudian beredar dan tertimbun pada kulit atau
apakah IgA yang terbentuk khas untuk antigen kulit yang belum diketahui.
Ditemukannya IgA dan komplemen diseluruh kulit menimbulkan perkiraan
bahwa diperlukan faktor tambahan untuk menerangkan permulaan lesi. Dengan faktor
tambahan ini, IgA mengaktifkan komplemen (mungkin melalui jalur alternative)
sehingga terjadi kemotaktsis neutrofil yang melepaskan enzimnya dan mengakibatkan
lesi yang disebut dengan DH.
Selain gluten, yodium juga disebutkan dapat mempengaruhi timbulnya remisi
dan eksaserbasi penyakit.
3.4 GAMBARAN KLINIS

Keadaan umum penderita biasanya baik. Keluhannya sangat gatal, seperti rasa
terbakar atau rasa tersengat tetapi bisa juga asimptomatik walaupun jarang. Ruam
berupa eritema, papulo vesikel, vesikel/bula yang berkelompok. Kelainan yang utama
ialah vesikel, oleh sebab itu disebut herpetiformis yang berarti seperti Herpes Zoster
atau Herpes Simpleks. Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar.
Dinding vesikel/bula tegang. Bula jarang dijumpai. Dapat juga dijumpai erosi atau
krusta jika vesikel atau bula pecah.

17
 Distribusi lesi biasanya simetris pada permukaan ekstensor seperti siku, lutut,
sacrum, bokong, punggung. Lesi jarang terjadi pada mukosa mulut, telapak tangan dan
kaki. Penderita biasanya dapat memperkirakan tempat timbulnya lesi baru 8-12 jam
sebelumnya karena daerah tersebut terasa tersengat atau terbakar atau gatal.

18
3.5 DIAGNOSIS

Diagnosis DH ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang khas, yaitu
adanya lesi kulit yang sangat gatal berupa vesikel berkelompok dengan distribusi
simetris pada permukaan ekstensor siku, lutut, sakrum, bokong, punggung. Vesikel
biasanya berdinding tegang. Dapat juga dijumpai bula.
Pemeriksaan histopatologi menunjukkan adanya mikroabses oleh karena
akumulasi netrofil dan eosinofil pada ujung papilla dermis dan terbentuknya bula
subepidermal. Pemeriksaan imunoflouresensi direk menunjukkan timbunan IgA
granular pada ujung papilla dermis.
A. HISTOPATOLOGI

Gambaran histopatologi DH yang khas paling baik terlihat pada daerah eritem
disekitar vesikel yang baru muncul. Pada daerah ini terdapat akumulasi netrofil dan
beberapa eosinofil pada ujung papila dermis yang semakin lama semakin bertambah
besar membentuk mikroabses. Pembentukan mikroabses mengakibatkan pemisahan
antara ujung papilla dermis dan epidermis sehingga terbentuk vesikel.
Pada awalnya interpapilary ridges epidermis tetap melekat pada dermis
sehingga vesikel yang terbentuk adalah multilokular dan masih terlalu kecil untuk
dilihat secara klinis. Dalam 1-2 hari rete ridges ini akan terlepas dari dermis dan
terbentuk vesikel unilokuler yang akan tampak secara klinis. Pada saat ini mungkin
masih terlihat mikroabses pada tepi vesikel. Karena itu biopsi pada tepi vesikel sangat
berguna.
Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron terlihat bula subepidermal di
bawah lamina basalis. Pada daerah lesi, lamina basalis rusak atau hilang dan pada kulit
di dekat lesi, lamina basalis menjadi tipis.
B. IMUNOFLOURESENSI

Pada pemeriksaan imunoflouresensi direk memperlihatkan timbunan IgA
dalam bentuk granular pada ujung papilla dermis di kulit sekitar lesi dan kulit normal
dengan jarak tidak lebih dari 3 mm dari lesi. Ini merupakan kriteria standar untuk
diagnosis.
Pada pemeriksaan imunoflouresensi indirek, tidak ditemukan antibody
terhadap basement membrane zone (BMZ).
3.6 DIAGNOSIS BANDING

Sebagai diagnosis banding adalah Pemfigus Vulgaris (PV), Pemfigoid Bulosa
(PB), dan Chronic Bulous Diseases of Childhood (CBDC). Pada PV keadaan umumnya

19
 buruk, tak gatal, kelainan utama adalah bula yang berdinding kendur, generalisata, dan
eritema bisa terdapat atau tidak. Pada gambaran histopatologi terdapat akantolisis, letak
vesikel intraepidermal. Terdapat IgG di stratum spinosum.
PB berbeda dengan DH karena ruam utama adalah bula, tak begitu gatal, dan
pada pemeriksaan imunoflouresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.
CBDC terdapat pada anak, kelainan utama ialah bula, tidak begitu gatal,
eritema tidak salalu ada, dan dapat berkelompok atau tidak. Terdapat IgA yang linear.
3.7 PENATALAKSANAAN

I. MEDIKAMENTOSA
A. DIAMINODIFENISULFON (DDS)
Diaminodifenisulfon dan sulfapiridin merupakan obat yang efektif untuk
menghilangkan gejala dan menekan pembentukan ruam DH pada anak dan dewasa.
Obat ini menyebabkan respon yang dramatis dalam waktu 24 hingga 48 jam, sehingga
membantu dalam mendiagnosis DH.
Diaminodifenisulfon untuk anak dapat diberikan mulai dengan dosis 2
mg/kgbb/hr, dosis dapat ditingkatkan tergantung respon klinis dan efek samping dari
terapi yang mungkin timbul. Jika tidak terjadi efek samping dosis dapat ditingkatkan
hingga mencapai maksimal 400mg/hr, namun dosis yang dibutuhkan biasanya berkisar
50mg tiga kali sehari. Jika sudah ada perbaikan dosis dapat diturunkan perlahan-lahan
25 sampai 50 mg/hr sampai mencapai level minimum.
Efek samping DDS adalah agranulositosis, anemia hemolitik,
methemoglobinemia, neuritis perifer dan bersifat hepatotoksik. Harus dilakukan
pemeriksaan kadar Hb, jumlah leukosit dan hitung jenis sebelum pengobatan dan 2
minggu sekali. Jika klinis menunjukkan tanda - tanda anemia atau sianosis segera
dilakukan pemeriksaan laboratorium. Jika terdapat defisiensi G6PD maka merupakan
kontra indikasi karena dapat menyebabkan anemia hemolitik.
B. SULFAPIRIDIN

Dosis awal sulfapiridin untuk anak biasanya 100 sampai 200 mg/kgbb/hr,
dibagi menjadi 4 dosis, dengan dosis maksimal 2 sampai 4 gram perhari. Jika sudah ada
perbaikan dosis dapat diturunkan setiap minggu hingga dosis pemeliharaan 500 mg/hr
atau kurang.
Efek samping sulfairidin adalah anorexia, sakit kepala, demam, leukopenia,
agranulositosis, anemia hemolitik. Harus dilakukan pemeriksaan G6PD sebelum
dilakukan terapi dan pemeriksaan darah tepi setiap bulan. Obat ini kemungkinan akan

20
 menyebabkan terjadinya nefrolitiasis karena sukar larut dalam air sehingga pasien
dianjurkan minum banyak .
Untuk pasien yang tidak dapat diberikan sulfapiridin atau dapson dapat
diberikan kortikosteroid sistemik walaupun tidak efektif. Pernah dilaporkan
keberhasilan pengobatan dengan tetrasiklin atau minosiklin dan nikotinamid.
Penghentian nikotinamid atau minosiklin menyebabkan ruam DH timbul kembali.
Pengobatan Topikal
Dapat diberikan krim kortikosteroid atau bedak kocok
seperti calamine dengan menthol untuk mengurangi rasa gatal.
II. DIET BEBAS GLUTEN

Diet ini harus dilakukan secara ketat., perbaikan pada kulit tampak setelah
beberapa minggu. Dengan diet bebas gluten dapat mengontrol lesi kulit pada 80%
penderita. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan, sedang dengan obat-obat
kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan. Dengan diet ini penggunaan obat dapat
ditiadakan atau dosisnya dapat dikurangi
3.8 PROGNOSIS

Sebagian besar penderita akan mengalami DH yang kronis dan residif.,
biasanya berlangsung seumur hidup. Remisi spontan terjadi pada 10 – 15% kasus.

4. CHRONIC BULLOUS DISEASE OF CHILDHOOD

4.1 DEFINISI

Chronic Bullous Disease Of Childhood (CBDC) adalah dermatosis autoimun

yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun. Ditandai dengan adanya bula
dan terdapatnya deposit igA linier yang homogen pada epidermal basement membrane.
Sinonim penyakit ini adalah dermatosis linear IgA pada anak, dermatosis bula kronik
benigna pada anak, atau juga disebut Childhood Linear IgA Dermatitis Herpetiformis.
4.2 EPIDEMIOLOGI
CBDC dapat mengenai anak-anak pada dekade pertama kehidupan, terutama
usia di bawah 5 tahun. Insidensi pada anak laki-laki lebih meningkat dibandingkan
pada anak perempuan. Insidensi meningkat pada penderita dengan HLA B8 positif.
4.3 ETIOLOGI
Penyebab penyakit ini belum banyak diketahui, diduga merupakan penyakit
autoimun. Sebagai faktor pencetus ialah infeksi dan antibiotik, yang sering ialah
penisilin.

21
4.4 GAMBARAN KLINIS

Manifestasi klinik CBDC ditandai dengan vesikel atau bula berdinding tegang
dengan diameter 0,5-2 cm, berisi cairan jernih atau bisa hemoragik di atas kulit yang
normal atau eritema. Predileksi vesikel atau bula sering mengenai badan bagian bawah,
bokong, perigenital, dan paha. Lesi perioral dan daerah kepala juga sering ditemukan.
Keterlibatan membran mukosa oral tidak umum ditemukan atau jarang. Gambaran yang
khas adalah cluster of jewels configuration atau string of pearls. Penderita umumnya
merasakan gatal atau kadang rasa terbakar. Penyembuhan meninggalkan bercak
hiperpigmentasi atau hipopigmentasi tanpa jaringan parut.

22
4.5 DIAGNOSIS
A. HISTOPATOLOGI
Gambaran histopatologik CBDC ditandai dengan bula supepidermal berisi
neutrofil atau eosinofil atau keduanya. Gambaran histopatologik ini tidak spesifik
karena menyerupai dermatitis herpetiformis dan pemfigoid bulosa,
B. IMUNOLOGI
Pada imunofluoresensi terdapat deposit IgA linier dan C3 sepanjang membran
basalis dari kulit di perilesi. Pada imunofluoresensi tak langsung didapat antibodi igA
antimembran basalis yang beredar pada kira-kira 2/3 kasus. HLA yang berkaitan ialah
HLA-B8, HLA-CW7, dan HLA-DR3.
4.6 DIAGNOSIS BANDING

Sebagai diagnosis banding ialah dermatitis herpetiformis (D.H) dan pemfigoid
bulosa. Pada D.H penyakit berlangsung hingga dewasa, jarang pada umur sebelum 10
tahun. Lesi yang utama adalah vesikel, sangat gatal dan didapati igA berbentuk
granular seperti biasanya didapati enteropati. Awitan penyakit C.B.D.C lebih
mendadak daripada D.H, biasanya tidak terdapat HLA-B8. Mengenai pengobatan, pada
DH memberi respon atau tidak sama sekali.
4.7 PENATALAKSANAAN

Pengobatan CBDC sering berhasil dengan pemberian sulfapiridin atau dapson.
Selain itu, dilaporkan pada beberapa kasus dapat berespon terhadap steroid sistemik
atau topikal baik pengobatan tunggal atau kombinasi dengan dapson. Biasanya
memberi respon yang cepat dengan penggunaan sulfonamida, yakni sulfapiridin, dosis
150mg/KgBB sehari. Dapat pula dengan DDS atau kortikosteroid dengan dosis rendah
atau kombinasi. Diet bebas gluten seperti pada D.H tidak diperlukan.
4.8 PROGNOSIS
Perjalanan penyakit tidak dapat diperkirakan, dan dapat menetap beberapa
lama dalam 2 sampai 4 tahun dengan beberapa kejadian eksaserbasi. Penyakit ini dapat
swasirna dan mengalami remisi spontan.

23
 KESIMPULAN

Dermatosis vesikobulosa kronik merupakan penyakit yang ditandai oleh adanya

vesikel dan bula, yang termasuk dalam golongan ini diantaranya adalah Pemfigus, Pemfigoid
Bulosa, Dermatitis Herpetiformis, dan Chronic Bullous Disease of Childhood.
Pemfigus merupakan kumpulan penyakit kulit yang disebabkan oleh kelainan
autoimun. Ditandai dengan bula kronik pada kulit dan membran mukosa. Terdapat empat
bentuk pada pemfigus, diantaranya Pemfigus vulgaris, Pemfigus eritematosus, Pemfigus
foliaseus, dan Pemfigus vegetans. Pengobatan pada beberapa jenis pemfigus tersebut hampir
sama dengan pengobatan pada pemfigus vulgaris, yaitu penggunaan kortikosteroid,
pemberian obat ajuvan, dll.
Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh
adanya bula subepidermal pada kulit. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan
erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa, tetapi
memiliki angka morbiditas yang tinggi. Gambaran klinisnya terbagi menjadi fase non bulosa
dan fase bulosa. Tempat predileksi pada aksila, paha bagian medial, perut, fleksor lengan
bawah, tungkai bawah. Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik, sendiri atau dalam
kombinasi dengan agen lain yaitu azathioprine, mycophenolate mofetil atau tetracycline.
Dermatitis herpetiformis (DH) adalah penyakit kulit kronik jarang, yang ditandai
dengan vesikel gatal, rasa terbakar yang berhubungan dalam banyak hal, dengan suatu
enteropati subklinis sensitif gluten serta deposit IgA di dermis bagian atas. Keadaan umum
penderita biasanya baik. Keluhannya sangat gatal, seperti rasa terbakar atau rasa tersengat
tetapi bisa junga asimptomatik walaupun jarang. Ruam berupa eritema, papulo vesikel,
vesikel/bula yang berkelompok. Dinding vesikel/bula tegang. Bula jarang dijumpai. Dapat
juga dijumpai erosi atau krusta jika vesikel atau bula pecah. Obat obatan utama yang
digunakan pada pengobatan DH diantaranya adalah sulfon {diaminodiphenylsulfone
(dapsone)}, sulfapiridin, antihistamin, ACTH, kortikosteroid, dan asam nikotinat. Dari
semuanya, sulfon {diaminodiphenylsulfone (dapson)} adalah yang paling efektif untuk
menangani DH.
Chronic Bullous Disease of Childhood (CBDC) merupakan bentuk peralihan antara
pemfigoid bulosa dan dermatitis herpetiformis. CBDC ialah dermatosis autoimun yang
biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapat
deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane. Mulai penyakitnya

24
mendadak, dapat mengalami remisi dan eksaserbasi. Kelainan kulit berupa vesikel atau bula,
terutama bula, berdinding tegang di atas kulit yang normal atau eritematosa, cenderung
bergerombol dan generalisata. CBDC biasanya memberi respons yang cepat dengan
sulfonamide, yakni dengan sulfapiridin, dosis nya 150 mg/KgBB perhari.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Beers M H, Porter RS, Jones T V, Kaplan J L, Berkwits M. The Merck Manual

18th Edition Volume. pp. 947-950 (Elsevier, New Jersey, 2006)
2. Bernard Philippe, Ziad Reguia. Risk Factors for Relapse in Patients With Bullous
Pemphigoid in Clinical Remission. [online]. 2009, May [cited 2011 Jan. 9]; [11
pages]. Available from: URL: http://archderm.ama-assn.org/
3. Bickle M. K, Roark R. Tom, Hsu, S. Autoimmune Bullous Dermatoses. [online]. 2002
May 01. [cited 2011 Jan 04]; [16 pages]. Available from: URL:
http//www.amfamphysician.org/education/rg_cme.html.
4. Borradori L, Bernard P. Bullous pemphigoid in Bolognia. J L Jorizzo, J L Rapini, R
P. Dermatology, vol 1 2nd Edition by Mosby.
5. Bullous pemphigoid : American Osteopathic College of Dermatology. Available
from: URL:http://www.aocd.com/index.html#ed
6. Djuanda A. Pemfigoid Bulosa. In: Hamzah M, Aisah S, editors. Buku Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin Edisi kelima. Jakarta: Balai penerbit FK-UI 2010. P.210-211.
7. Fenella Wojnarowska R A J Eady & Susan M Burge. Bullous Eruption in Champion.
RH Burton, J L Burns, D A Breathnach S.M. Textbook of Dermatology
8. Habif T P. Clinical Dermatology, a Color Guide to Diagnosis and Therapy 4 th
edition (October 27, 2003) by Mosby
9. Kumar V, Cotran R S, Robbins, S L. Robbins Basic Pathology 7th Edition. p. 796-
798. Elsevier, New Delhi, 2004
10. MacKie M. R. Clinical Dermatology. 4th Edition. Oxford medical publications;1997.
P. 233-235.
11. Schachner A L, Hansen C R. Pediatric Dermatology. 2th Edition.
12. Swerlick A R, Korman J N. Bullous Pemphigoid: Journal of Investigative
Dermatology . [online]. 2004 May 04 [cited 2011 Jan 9]; [10 Pages]. Available from:
URL: http://www.nature.com/jid/journal/v122/n5/index.html#ed
13. William H, Bigby M, Diepgen T, Herxheimer A, Naldi L, Rzany B. Evidence-
Based Dermatology. p. 660 – 663 (BMJ Book, London)
14. Wolff K, Johnson R A. Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of Clinical
Dermatology. 6th ed. New York: Mc Graw-Hill. 2007

26
15. Rao CL, Hall RP. Linear Immunoglobulin A Dermatosis and Chronic Bullous Disease
Of Childhood. Dalam : Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, editor. Fitzpatrick's
th
Dermatology in general medicine. 8 ed. Volume 1. New York : Mc Graw Hill;
2012:623-30.
16. Wiryadi BE. Dermatosis Vesikobulosa Kronik. Dalam : Djuanda A, Hamzah M, Aisah S.
Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed 6. Jakarta : Balai Penerbit FK UI. 2011, 186-99

27