KUESIONER

Identitas Responden

1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir :
6. Jumlah anak dalam keluarga :

1. Apakah anda tahu tentang penyakit campak?

a. Tahu
b. Tidak tahu
2. Apakah anda mengetahui tanda penyakit campak?
a. Panas, batuk, pilek, merah-merah pada kulit dari belakang telinga, wajah
menjalar ke tubuh
b. Panas, merah-merah pada kulit
c. Batuk, sesak
d. Lain-lain (sebutkan):................................................
3. Apakah anda tahu cara mencegah penyakit campak?
a. Tidak tahu
b. Tahu, sebutkan: ......................................................
4. Apakah anda tahu mengenai imunisasi campak?
a. Tahu
b. Tidak tahu
5. Berapa kali imunisasi Campak dasar diberikan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
6. Kapan imunisasi dasar campak diberikan?
a. Saat bayi berumur 2 bulan
b. Saat bayi berumur 6 bulan
c. Saat bayi berumur 9 bulan
7. Apakah anda mengetahui imunisasi campak ulangan?
a. Tahu
b. Tidak tahu
8. Apakah menurut anda imunisasi campak ulangan penting dalam mencegah
penyakit campak?
a. Penting
b. Kurang penting
c. Tidak penting
9. Berapa kali pemberian imunisasi campak ulangan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali
10. Kapan imunisasi campak ulangan diberikan?
a. 2 tahun
b. 4 tahun
c. 2 dan 6 tahun
d. 3 dan 5 tahun
11. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi campak dasar?
a. Iya
b. Tidak, alasan:
i. Lokasi Puskesmas/Posyandu jauh
ii. Tidak mengetahui adanya kegiatan imunisasi
iii. Biaya
iv. Kepercayaan
v. Lain-lain (sebutkan):................................................
12. Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi campak ulangan?
a. Iya
b. Tidak, alasan:
i. Tidak mengetahui adanya imunisasi ulangan
ii. Tidak penting untuk mendapatkan imunisasi ulangan
iii. Lokasi Puskesmas/Posyandu jauh
iv. Biaya
v. Lain-lain (sebutkan):..........................................................
13. Dimanakah anak anda mendapatkan imunisasi campak?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Bidan/Mantri
d. Praktek dokter
e. Rumah sakit
f. Lain-lain (sebutkan):..................................................................
14. Apakah puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi campak dasar?
a. Ya
b. Tidak
15. Apakah puskesmas memberikan penyuluhan tentang imunisasi campak ulangan?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah penyuluhan tentang imunisasi campak cukup sering diberikan?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah penyuluhan cukup mempengaruhi anda untuk melakukan imunisasi
campak?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah ibu bersedia membantu petugas kesehatan untuk memberi informasi
mengenai program imunisasi dasar lengkap?
a. Ya
b. Tidak
Bila ‘ya’ bagaimana caranya?
a. Memberitahu tetangga tentang pentingnya imunisasi
b. Mengajak tetangga untuk mengikuti jadwal imunisasi
c. Memberitahu petugas kesehatan tentang keluarga yang belum
mengikuti imunisasi