HIPOGLIKEMIA DAN

HIPOTERMIA PADA NEONATUS

 DEFINISI

Salah satu batasan yang paling banyak dipakai adalah kadar glukosa plasma
< 2,6 mmol/l atau < 47 mg/dl untuk neonatus cukup bulan maupun neonatus
kurang bulan (menggunakan glukometer).

untuk neonatus manapun, kadar glukosa < 40 – 45 mg/dl dianggap tidak

normal.
 INSIDENSI

Frekuensi Hipoglikemia pada bayi/anak belum diketahui pasti.

Di Amerika : 14000 bayi menderita Hipoglikemi.

Gutber- let dan Cornblath : 4,4 per 1000 kelahiran hidup dan 15,5 per 1000 BBLR.

hipoglikemia simptomatik pada neonatus: 1.3 - 3 /1000 kelahiran.

Insidens ini bervariasi sesuai dengan definisi, populasi, metode dan waktu pemberian makan dan tipe
dari uji glukosa.

Insidens hipoglikemia pada neonatus lebih besar daripada bayi yang lebih tua atau anak-anak.

Pemberian asi yang lebih cepat mengurangi kejadian hipoglikemia pada anak-anak. Prematur,
hipotermia, hipoksia, ibu yang menderita diabetes/gestasional diabetes, dan pertumbuhan janin
terhambat meningkatkan insidens hipoglikemia.
 FAKTOR RESIKO

• Diabetes mellitus maternal (diabetes mellitus bergantung insulin atau diabetes mellitus
gestasional)
• Obesitas maternal
• Infus glukosa yang banyak atau cepat sesaat sebelum persalinan
Antenatal: • terapi agonis atau antagonis beta adrenergic pada ibu

• PJT (pertumbuhan janin terhambat)

• Besar untuk masa kehamilan (BMK)
• Preterm
• Bayi yang sakit
• Iatrogenik (kekurangan makan dengan glukosa intravena yang tidak adekuat)
Neonatal: • Polisitemia
• Hipotermia
 ETIOLOGI

•bayi prematur
•bayi kecil untuk masa kehamilan /wasted infants
•Stressed infants,seperti infeksi atau hipoksia. Dalam keadaan hipoksia pembentukan energi tidak efisien. Dalam keadaan
normal 1 gram glukosa menghasilkan 38 ATP, sedangkan dalam keadaan hipoksia hanya 2 ATP.
Cadangan energi •bayi dengan kerusakan atau gangguan hati seperti hepatitis sering mempunyai cadangan glikogen yang rendah sehingga tidak
kurang ada cadangan energi yang dapat diubah menjadi glukosa.

•bayi dengan distres pernapasan

•bayi hipotermia; untuk mempertahankan suhu tubuh diperlukan banyak energi dari glukosa dan lemak coklat
•bayi dari ibu diabetes melitus, sebelum lahir terbiasa mendapat glukosa tinggi sehingga membuat janin obesitas dan
merangsang pancreas janin untuk sekresi insulin ekstra. Saat lahir, penyediaan glukosa terhenti sedangkan produksi insulin
tetap, sehingga terjadi hipoglikemia
Pemakaian •bayi besar untuk masa kehamilan
energi •bayi dengan polisitemia
meningkat •hiperinsulinisme, islet cell dysplasia, sindrom Beckwith-Wiedemann
•pasca transfusi tukar

•inborn errors of metabolism

•defisiensi endokrin seperti GH, kortisol, epinefrin
•ibu mendapat pengobatan propanolol (mencegah glikogenolisis denganmenghambat rangsangan saraf simpatik, mencegah
mobilisasi peningkatan asam lemakbebas dan asam laktat sesudah aktifitas dengan cara menghambat epinefrin).
glukosa
 Klasifikasi hipoglikemia pada neonatus
Hipoglikemia Sementara Hipoglikemia Menetap
1. Berhubungan dengan tidak adekuatnya fungsi 1. Keadaan hiperinsulinemia
substrat atau enzim a. Nesidioblastosis
a. Prematuritas. b. Hiperplasia sel beta
b. Kecil menurut umur kehamilan (KMK). c. Adenoma sel beta
c. Bayi kembar kecil d. Sindrom Beckwith-Wiedemann
d. Bayi dengan distres respiratori berat 2. Defisiensi hormon
e. Bayi dengan ibu toksikemi gravidarum. a. Panhipopituitarisme
2 .Berhubungan dengan hiperinsulinemia b. Defisiensi hormon pertumbuhan
a. bayi dari ibu diabetes c. Defisiensi ACTH
b. eritoblastosis fetalis d. Penyakit Addison
e. Defisiensi glukagon
f. Defisiensi epinefrin
3. Kekurangan substrat
a. Hipoglikemia ketotik
4. Gangguan glukoneogenesis
a. Intoksikasi alkohol akut
b. Hipoglisin
c. Intoksikasi salisilat
d. Defisiensi fruktos
e. Defisiensi piruvat karboksilase
5. Defek enzim lainnya
a. Galaktosemia
b Intoleransi fruktosa
NEONATAL TRANSIENT HIPOGLIKEMIA

Berlangsung kurang lebih 2-3 hari.

Hipoglikemi pada keadaan ini biasanya ringan,

berlangsung sebentar dan mudah untuk dikoreksi.

Paling banyak : bayi prematur dan bayi kecil untuk

masa kehamilan, bayi dengan ibu diabetes mellitus.
 NEONATAL, INFANTIL, ATAU ANAK DENGAN
HIPOGLIKEMIA YANG PERSISTEN

Hipoglikemi yang terjadi lebih dari 2-3 hari.

Keadaan ini lebih sulit untuk dikoreksi.

 NEONATAL, TRANSIENT, kecil untuk masa
kehamlan, dan bayi prematur

Prematur dan bayi kecil untuk masa kehamilan (KMK) rentan untuk mengalami
hipoglikemia.

Faktor-faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya frekuensi hipoglikemia pada

kelompok ini berhubungan dengan rendahnya cadangan glukosa hati, protein otot, dan
lemak tubuh untuk mencukupi kebutuhan substrat yang dibutuhkan untuk mencukupi
kebutuhan energi.

Bayi-bayi ini kecil bisa karena premature atau gangguan transfer nutrisi melalui plasenta.

Sistem enzim untuk glukoneogenesis belum berkembang sempurna.

Pada kebanyakan kasus, kondisinya membaik sendiri, tapi bisa saja terus ada hingga umur 7
bulan.
Kontras terhadap defisiensi substrat atau enzim, sistem hormonal kebanyakan berkembang
dan berfungsi sempurna sejak lahir pada neonatus resiko rendah. Walaupun terdapat
hipoglikemia, konsentrasi plasma akan alanin, laktat dan piruvat adalah tinggi,
menunjukkan kurangnya penggunaannya sebagai substrat untuk glukoneogenesis.

Infus alanin memacu sekresi glucagon tetapi tidak berpengaruh pada peningkatan glukosa
yang signifikan.

Pada awal 24 jam kehidupan, konsentrasi asetoasetat dan β-hydroxybutyrate lebih rendah
pada bayi KMK dibanding pada bayi cukup bulan, menunjukkan terdapat kurangnya
cadangan lemak, mobilisasi asam lemak yang berkurang, ketogenesis yang terganggu, atau
kombinasi dari beberapa kondisi tadi.

Cadangan lemak yang berkurang kemungkinan karena pemberian lemak (triglisedrida)

berujung pada peningkatan glukosa plasma, asam lemak bebas, dan keton.

Beberapa bayi dengan perinatal asfiksia dan beberapa bayi KMK bisa mengalami transient
hiperinsulinemia, yang memudahkan terjadinya hipoglikemia dan pengurangan suplai asam
lemak bebas.
Kegunaan asam lemak bebas dan oksidasinya dalam
menstimulasi glukoneogenesis neonatal adalah sangat
penting.

Penggunaan asam lemak bebas berupa pemberian

trigliserida dari susu formula atau ASI bersamaan dengan
precursor glukoneogenik bisa mencegah hipoglikemia
yang biasanya terjadi setelah puasa pada anak.

Dengan alasan ini dan berbagai alasan lainnya,

pemberian susu harus secepatnya diberikan setelah
kelahiran (pada saat kelahiran atau 2-4 jam setelahnya).
 Bayi yang lahir dari ibu diabetes

Keadaan transient hiperinsulinemia, biasa terdapat

pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang diabetik.

2% dari wanita hamil mengalami diabetes pada masa

kehamilan, dan ≈1/1,000 wanita hamil memiliki
dibetes tergantung insulin.

Pada saat kelahiran, bayi-bayi yang lahir dari ibu

seperti ini biasanya sangat besar, dan tubuh memiliki
cadangan glikogen, protein, dan lemak yang banyak.
Hipoglikemia pada bayi dengan ibu yang diabetik biasanya berhubungan dengan
hiperinsulinemia dan sedikit berhubungan dengan sekresi glucagon yang rendah.

Hipertropi dan hyperplasia dari islet biasanya ada, dan insulin memiliki respon
yang sudah matur terhadap glukosa; biasanya respon insulin seperti ini belum
ada pada bayi normal.

Bayi yang lahir dari ibu yang diabetik biasanya memiliki kadar glucagon yang
subnormal setelah lahir , sekresi glucagon yang subnormal karena rangsang
stimuli dan aktivitas simpatis yang berlebihan bisa berujung pada kelelahan
adrenomodular yang tergambar pada penurunan ekresi epinefrin di urin.

Konsekuensi dari fungsi hormonal yang abnormal ini adalah produksi glukosa
endogen yang secara signifikan terhambat dibanding pada bayi normal, sehingga
merupakan predisposisi dari terjadinya hipoglikemia.
Ibu yang diabetesnya dikontrol selama kehamilan, dan
kelahiran biasanya memiliki bayi yang berukuran hampir
sama dengan bayi normal yang kemungkinan mengalami
neonatal hipoglikemi dan komplikasi lainnya lebih kecil.

Pada pemberian glukosa pada bayi dengan hipoglikemia

haruslah sangat hati-hati agar tidak terjadi hiperglikemia
yang bisa mengakibatkan pelepasan insulin yang banyak,
yang akhirnya mengakibatkan rebound hipoglikemia.
 HIPOGLIKEMIA PERSISTEN ATAU BERULANG,
pada bayi hiperinsulinemia

Hiperinsulinisme adalah penyebab tersering hipoglikemia

persisten.

Bayi hiperinsulinisme biasanya makrosomik pada saat lahir,

menggambarkan efek anabolic insulin di dalam uterus pada
kehamilan.
 PATOFISIOLOGI

Pada kondisi tanpa tekanan, glukosa fetus berasal seluruhnya dari

ibu melalui plasenta. Oleh karena itu glukosa fetus bisa
menggambarkan tapi juga biasanya jauh lebih rendah dari
glukosa ibu.

Pelepasan katekolamin, disebabkan oleh stress pada fetus seperti

pada hipoksia, menggerakkan glukosa fetus dan asam lemak
bebas melalui mekanisme β-adrenergic, menggambarkan aktivitas
β-adrenergic pada hati fetus dan jaringan adipose.

Katekolamin juga menginhibisi insulin fetus dan menstimulasi

pelepasan glukagon.
Interupsi akut glukosa ibu ke fetus pada saat kelahiran menyebabkan kebutuhan mendadak terhadap glukosa endogen.

Tiga keadaan yang memfasilitasi transisi ini: perubahan hormon, perubahan reseptor, dan perubahan aktifitas enzim
utama.

Terdapat 3 hingga 5 kali lipat peningkatan konsentrasi glucagon dalam menit hingga jam kelahiran.

Insulin akan menurun pada awalnya dan tetap pada rentang basal dan tidak bereaksi terhadap stimulus semacam glukosa.

Epinefrin bisa meningkatkan sekresi growth hormone melalui mekanisme α-adrenergic; growth hormone tinggi tingkatnya
pada saat kelahiran.

Perubahan hormonal pada saat kelahiran ini memobilisasi glukosa melalui glikogenolisis dan glukoneogenesis, aktivasi
lipolisis, dan ketogenesis.
Akibat proses ini, konsentrasi glukosa plasma mulai stabil setelah penurunan
sedikit pada saat lahir, cadangan glikogen hati berkurang dalam beberapa jam
setelah kelahiran, dan glukoneogenesis dari alanin, asam amino glukoneogenik
utama, menyumbangkan ≈10% glukosa pada neonatus pada beberapa jam
pertama.

Konsentrasi asam lemak bebas juga meningkat bersamaan

dengan glucagon dan epinefrin dan diikuti peningkatan keton
bodies.

Glukosa sebagian besar digunakan untuk utilisasi otak sedangkan asam lemak bebas dan
keton digunakan sebagai energi alternatif untuk otot dan sebagai factor glukoneogenik yang
esensial seperti acetyl coenzyme A (CoA) dan bentuk reduksi nicotinamide-adenine
dinucleotide (NADH) dari oksidasi asalm lemak hati, yang dibutuhkan untuk
glukoneogenesis.
Pada masa postnatal awal, respon endokrin pancreas berhubungan dengan glucagon agar konsentrasi gula darah
dapat dipertahankan.

Perubahan adaptif terhadap sekresi hormon ini paralel dengan perubahan reseptor hormon.

Enzim-enzim utama yang terlibat dalam produksi glukosa juga berubah pada periode perinatal.

Sehingga, terdapat penurunan cepat dari aktifitas glikogen sintase, dan peningkatan yang cepat dari fosforilase
setelah kelahiran.

Mirip dengan keadaan tadi, jumlah enzim untuk glukoneogenesis, phosphoenolpyruvate carboxykinase,
meningkat secara dramatis setelah lahir, teraktivasi oleh peningkatan glucagon dan kurangnya insulin.

Ini bisa menjelaskan beberapa penyebab neonatal hipoglikemi oleh karena perubahan yang tidak sesuai terhadap
sekresi hormon dan kekurangan cadangan substrat seperti glikogen hati, otot sebagai sumber asam amino untuk
glukoneogenesis, dan cadangan lemak untuk pelepasan asam lemak.

Sebagai tambahan, aktivitas yang sesuai dari enzim-enzim utama dibutuhkan untuk mengatur homeostasis
glukosa.
 MANIFESTASI KLINIS

Banyak neonatus mengalami asimptomatik hipoglikemia.

Kecurigaan tinggi harus selalu diterapkan dan selalu

antisipasi hipoglikemia pada neonatus dengan faktor risiko.
 Simptomatik dengan gejala tidak sesifik:

Aktivasi sistem saraf

Depresi fungsi otak: over stimulation otak : autonom dan
pengeluaran adrenalin:
• letargi • jittery • keringatberlebihan
• hipotoni • menangis dengan • palpitasi
• malas minum suara tinggi • pucat
• menangis lemah • A fixed stare and • lemah
• apnea,sianosis fisting • lapar
• reflex moro (-) • pergerakan bola mata • tremor
abnormal
• hipotermia. • mual
• kejang.
• muntah.
 Manifestasi Hipoglikemia pada Masa Anak
Gejala yang berhubungan dengan aktifitas susunan saraf Gejala yang berhubungan dengan
otonom dan pelepasan eppinefrin glukopenia serebral

• Sakit kepala
• kecemasan*
• Gangguan Mental*
• berkeringat • Gangguan Penglihatan (ketajaman ↓, diplopia)*
• Perubahan kepribadian organic*
• palpitasi (takikardi)
• Ketidakmampuan untuk berkonsentrasi*
• pucat • Disartria
• Parestesia
• gemetar
• Pusing
• lemah • Amnesia
• Ataksia, inkoordinasi
• lapar
• Somnolen, lethargi
• mual • Kejang
• Koma
• mutah
• Stroke, hemiplegia, aphasia
• angina (dengan arteria koronaria normal) • Posisi deserebrasi atau dekortikasi

* biasa(sering)
 PENATALAKSAAN

Pencegahan hipoglikemia sangat penting pada periode neonatus.

• Menghindari faktor resiko yang dapat dicegah,

contohnya hipotermia
• Pemberian makan enteral merupakan tindakan
preventif tunggal paling penting
• Jika bayi tidak mungkin menyusui, mulailah
Pencegahan pemberian minum dengan menggunakan sonde
dalam waktu 1-3 jam setelah lahir
hipoglikemia: • Neonatus yang berisiko tinggi harus dipantau nilai
glukosanya sampai asupannya penuh dan 3x
pengukuran normal sebelum pemberian minum
berada diatas 45 mg/dL
• Jika ini gagal, terapi intravena dengan glukosa 10%
harus dimulai dan kadar glukosa dipantau
 • Pada bayi yang beresiko (BBLR, BMK, bayi dengan
ibu DM) perlu dimonitor dalam 3 hari pertama :
• Periksa kadar glukosa saat bayi datang/umur 3
jam
• Ulangi tiap 6 jam selama 24 jam atau sampai
pemeriksaan glukosa normal dalam 2 kali
pemeriksaan
• Kadar glukosa ≤ 45 mg/dl atau gejala positif
a. Monitor tangani hipoglikemia
• Pemeriksaan kadar glukosa baik, pulangkan
setelah 3 hari penanganan hipoglikemia selesai
b. Penanganan hipoglikemia dengan gejala :
¡ Bolus glukosa 10% 2 ml/kg pelan-pelan dengan kecepatan 1
ml/menit
¡ Pasang jalur iv D10 sesuai kebutuhan (kebutuhan infus
glukosa 6-8 mg/kg/menit).
¡ Contoh : BB 3 kg, kebutuhan glukosa 3 kg x 6 mg/kg/mnt =
18 mg/mnt = 25920 mg/hari. Bila dipakai D 10% artinya 10
g/100cc, bila perlu 25920 mg/hari atau 25,9 g/hari berarti
perlu 25,9 g/10 g x 100 cc = 259 cc D10% /hari.
¡ Atau cara lain dengan GIR
¡ Konsentrasi glukosa tertinggi untuk infus perifer adalah
12,5%, bila lebih dari 12,5% digunakan vena sentral.
 Penanganan hipoglikemia dengan gejala : (lanjutan)

¡ Untuk mencari Kecepatan Infus (GIR) = glucosa Infusion Rate

¡ GIR (mg/kg/min) = Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi Dextrose (%)

6 x berat (Kg)

Contoh : Berat bayi 3 kg umur 1 hari

Kebutuhan 80 cc/jam/hari = 80 x 3 = 240 cc/hari = 10 cc/jam

GIR = 10 x 10 (Dextrose 10%) = 100 = 6 mg/kg/min

6x3 18
 Penanganan hipoglikemia dengan gejala : (lanjutan)

Periksa glukosa darah pada : 1 jam setelah bolus dan tiap 3 jam

Bila kadar glukosa masih < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala, ulangi seperti diatas

Bila kadar 25-45 mg/dl, tanpa gejala klinis :

• Infus D10 diteruskan

• Periksa kadar glukosa tiap 3 jam
• ASI diberikan bila bayi dapat minum

Bila kadar glukosa ≥ 45 mg/dl dalam 2 kali pemeriksaan

• Ikuti petunjuk bila kadar glukosa sudah normal (lihat ad d)

• ASI diberikan bila bayi dapat minum dan jumlah infus diturunkan pelan-pelan
• Jangan menghentikan infus secara tiba-tiba

kecepatan Infus glukosa pada neonatus dinyatakan dengan GIR.

 • ASI teruskan
• Pantau, bila ada gejala manajemen seperti
diatas
• Periksa kadar glukosa tiap 3 jam atau sebelum
minum, bila:
• Kadar < 25 mg/dl, dengan atau tanpa gejala
c. Kadar glukosa darah tangani hipoglikemi (lihat ad b)
• Kadar 25-45 mg/dl naikkan frekwensi minum
< 45mg/dl • Kadar ≥ 45 mg/dl manajemen sebagai kadar
tanpa GEJALA: glukosa normal
 • IV teruskan
• Periksa kadar glukosa tiap 12 jam
• Bila kadar glukosa turun, atasi seperti
diatas
• Bila bayi sudah tidak mendapat IV,
periksa kadar glukosa tiap 12 jam,
d. Kadar glukosa bila 2 kali pemeriksaan dalam batas
normal IV teruskan
normal, pengukuran dihentikan.
 • konsultasi endokrin
• terapi : kortikosteroid hidrokortison 5
mg/kg/hari 2 x/hari iv atau prednison 2
mg/kg/hari per oral, mencari kausa
hipoglikemia lebih dalam.
• bila masih hipoglikemia dapat
Persisten ditambahkan obat lain : somatostatin,
hipoglikemia (hipoglikemia glukagon, diazoxide, human growth
lebih dari 7 hari) hormon, pembedahan. (jarang dilakukan)
 • Kebutuhan glukosa > 12 mg/kgBB/menit
menunjukan adanya hiperinsulinisme.
Keadaan ini dapat diperbaiki dengan:
• hidrokortison: 5 mg/kg iv atau im setiap
12 jam
• glucagon 200 ug iv (segera atau infus
Hipoglikemia berkesinambungan 10 ug/kg/jam)
• diazoxid 10 mg/kgBB/hari setiap 8 jam
refraktori (menghambat sekresi insulin pancreas)
 HIPOGLIKEMIA

Bolus Dextrose 10% Lanjut IVFD Dextrose 10% (sesuai

2 ml/kgBB kebutuhan rumatan)

2 Jam

PERIKSA KGD

KGD Normal HIPOGLIKEMI

Lanjut IVFD Bolus ulang
Dextrose 10% Lanjut IVFD
Dextrose 10%
(sesuai kebutuhan
rumatan)

24 jam 2 jam
 2 jam

24 jam HIPOGLIKEMI
KGD Normal Ulangi seperti
di atas
KGD Normal
Lanjut IVFD 2 jam
Dextrose 10%
HIPOGLIKEMI
Ulangi seperti
24 jam di atas

KGD Normal
Lanjut IVFD
HIPOGLIKEMI
Dextrose 10%
Berikan Hidrokortison 5-10 mg/kg/BB
Setiap 12 jam selama 3 hari
24 jam
STOP
Lanjut ASI oral HIPOGLIKEMI
Cari Penyebab Sekunder
 KOMPLIKASI

Jika kadar glukosa darah rendah, otak tidak menerima cukup

glukosa ehingga tidak dapat menghasilkan energi untuk
metabolism. Sel otak dapat mengalami kerusakan dan pada
akhirnya terjadi palsi serebral, retardasi mental, atau
kematian.
 HIPOTERMIA

— Definisi : suhu ketiak < 36,5°C

— Bayi baru lahir
¡ Hipotermia sering terjadi

¡ Terpapar lingkungan dingin

¡ Merupakan tanda bahaya

 KLASIFIKASI HIPOTERMIA

— Sedang (32-36,4°C)
Ggn nafas, HR < 100
Letargi, malas minum
— Berat < 32°C
Kulit keras
Nafas pelan & dalam
— Suhu tidak stabil (36-39°C)
Sepsis
 CARA PENGHANGATAN BAYI

Ø Kontak kulit
Ø Kangaroo mother care

Ø Pemancar panas

Ø Lampu

Ø Inkubator

Ø Boks penghangat
 TATALAKSANA

— Hipotermia sedang

ü Ganti pakaian dingin

ü Skin contact / inkubator
ü Sering susukan
ü Amati penyulit
ü Pertahankan kadar gula darah
ü Pantau kenaikan 0,5°C
 TATALAKSANA

Hipotermia berat

ü Inkubator / pemancar
ü Ganti baju, selimut
ü Hindari panas berlebihan
ü GGN nafas :O2
ü IV line
ü Koreksi hipoglikemia
ü Perhatikan penyulit
ü Periksa suhu tiap jam
 PERAWATAN DENGAN INKUBATOR

BERAT 35°C 34 33 32
BADAN BAYI

<1500 1-10 hr 11 hr-3mg 3-5mgg > 5mg

1500-2000 1-10 hr 11 hr-4mg > 4mg

2100-2500 1-2 hr 3hr-3mg >3mg

> 2500 1-2 hr >2hr

TERIMA KASIH