ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DI KOMUNITAS

Nama klien :..........................................................

Diagnosis keperawatan :..........................................................
Alamat :..........................................................
Mulai dirawat :..........................................................

OLEH:

……………………………………………
NIM.

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
2018

Form : Sehat
 DETEKSI DINI KELUARGA

Nama KK :...........................................................................................
Umur :...........................................................................................
Jenis Kelamin :...........................................................................................
Status Perkawinan :...........................................................................................
Pendidikan :...........................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................
Alamat :...........................................................................................
DATA KEADAAN KELUARGA
KONDISI KESEHATAN
SEHAT RISIKO MASALAH/ GANGGUAN PENGOBATAN
NO NAMA L/P UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
PSIKOSOSIAL/ JIWA
PENYAKIT KRONIS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN……………… DENGAN ……………………...

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Klien
Nama klien : …………………………………………………………………………
Usia : …………………………………………………………………………
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………

2. Kondisi saat ini : …………………………………………………………………………………

3. Faktor Predisposisi (Faktor Pendukung klien sehat)

a. Biologi : ……………………………………………………......................
……………………………………………………......................
b. Psikologis : ……………………………………………………………………
……………………………………………………......................
c. Sosiokultural : ……………………………………………………………………
……………………………………………………......................

4. Genogram
Genogram Keterangan genogram

Keterangan:
: garis keturunan
: perempuan
: garis perkawinan
: laki-laki
: tinggal serumah dengan klien
: klien
: meninggal
: cerai
5. Perkembangan klien

Kognitif Motorik Bahasa Afektif Fisiologis Sosial Spiritual Diagnosa keperawatan

6. Sumber koping
Kemampuan personal Dukungan sosial Dukungan material/finansial

7. Mekanisme koping

Analisa/kesan
Upaya yang dilakukan
Konstruktif Destruktif
8. Status mental
1. Penampilan : ……………………………………………………
2. Pembicaraan : ……………………………………………………
3. Aktifitas motorik : ……………………………………………………
4. Interaksi selama wawancara : ……………………………………………………
5. Alam perasaan : ……………………………………………………
6. Afek : ……………………………………………………
7. Persepsi : ……………………………………………………
8. Isi pikir : ……………………………………………………
9. Proses pikir : ……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran : ……………………………………………………
11. Daya ingat : ……………………………………………………
12. Kemampuan berhitung & konsentrasi : …………………………………………….…
13. Penilaian : ……………………………………………………
14. Daya tilik diri : ……………………………………………………

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ……………………………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………………………

3. ……………………………………………………………………………………………

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi TT
Jam Keperawatan

S: Desi

O:

A:

P :