PERAN DOKTER KELUARGA

DALAM JKN

DR.dr. Bondan Agus Suryanto, SE, MA, AAK

A. DASAR HUKUM

JAMINAN
KESEHATAN 2
NASIONAL
 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG
MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu
mengembangkan UHC melalui
mekanisme asuransi kesehatan
sosial untuk menjamin
pembiayaan kesehatan yang
yang berkelanjutan.

Deklarasi PBB 1948 Resolusi WHA ke58

2005 di Jenewa
ttg HAM
Pasal 25, Ayat (1) Pancasila
Sila ke 5

JAMINAN
KESEHATAN 3
NASIONAL
UUD 1945 PASAL 28H
UUD 45orang
Setiap Pasal 28 hidup
berhak H : sejahtera lahir dan batin,
bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang
baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan
kesehatan.

Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan

perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan
manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan
keadilan.

Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang

memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai
manusia yang bermartabat.

JAMINAN
KESEHATAN 4
NASIONAL
UUD 1945 Pasal 34 :

Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara

oleh negara

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi

seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang
lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat
kemanusiaan.

Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang
layak

JAMINAN
KESEHATAN 5
NASIONAL
 UU No 40 / 2004 • Tentang SJSN

UU No 36 / 2009 • Tentang Kesehatan

UU No 24 / 2011 • Tentang BPJS

PP No 101 / 2012 • Tentang PBI

Perpres No 12 / 2013 • Tentang Jaminan Kesehatan

Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan
Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas
reformasi pembangunan kesehatan

JAMINAN
KESEHATAN 6
NASIONAL
B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?
JAMINAN
KESEHATAN 7
NASIONAL
 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan

Asuransi
Kessos
(WAJIB)
1. Kehidupan manusia
berpotensi mengalami
risiko
2. Manusia bersifat short Prinsip
• NASIONAL
sighted • NIRLABA
• GOTONG ROYONG
• EQUITY
• dll

JAMINAN
KESEHATAN 8
NASIONAL
Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena
serangan jantung/perlu masuk ICU/RS:
Berapa Rp harus ia siapkan?

Apakah ia punya dana tunai?

Apakah keluarga lain siap membantu?

Apakah majikan menanggung semua?

Apa yang harus kita perbuat?

Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari

saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi?
JAMINAN
KESEHATAN 9
NASIONAL
Jika Ia Mampu, Berapa banyak?
Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya
Rp 50 juta

Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu?

Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar?

Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain

yang lebih murah dan lebih baik

Apakah ia membayar dengan senang hati?

Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10

juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain?

Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!

JAMINAN
KESEHATAN 10
NASIONAL
KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan

Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan

Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk

Pembayaran dgn sistem prospektif

Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan

Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif,
kuratif & rehabilitatif)

Portabilitas

JAMINAN
KESEHATAN 11
NASIONAL
RISIKO  JAMINAN / SECURITY

RISIKO

Non-Convetsional Security
Conventional Security Terhadap risiko dlm Sosial
Thdp risiko luar/perang Ekonomi (sakit, tua,
kecelakaan, PHK, dll)

UU SJSN /
UU HANKAM/
NATIONAL SOCIAL
NATIONAL SECURITY ACT
SECURITY ACT
JAMINAN
KESEHATAN 12
NASIONAL
C. MEKANISME ASURANSI
KESEHATAN SOSIAL
JAMINAN
KESEHATAN 13
NASIONAL
PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan

berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan &
perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar
kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah
membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN 14
NASIONAL
PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL

Sosial Kepesertaan Komersial

Wajib bagi Kepesertaan
seluruh (100%) Sukarela
penduduk

Non Profit Profit

Manfaat Manfaat sesuai

Komprehensif dgn premi yg
dibayarkan

JAMINAN
KESEHATAN 15
NASIONAL
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT
UU SJSN

Nirlaba
Kehati-hatian
Akuntabilitas

Pengelolaan dana Kegotong

untuk royongan
ASURANSI
kepentingan
peserta
SOSIAL
Keterbukaan

Portabilitas
Dana Peserta
amanat Wajib

JAMINAN
KESEHATAN 16
NASIONAL
D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN
JAMINAN
KESEHATAN 17
NASIONAL
KEPESERTAAN
Peserta IURAN

Pekerja &
Penerima upah
Pemberi Kerja

Kelompok/
Non Penerima
WAJIB Upah Keluarga/
Individu
Penerima
Bantuan Iuran Pemerintah
(PBI)

JAMINAN
KESEHATAN 18
NASIONAL
E. PELAYANAN

JAMINAN
KESEHATAN 19
NASIONAL
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer

Emergency Rumah Sakit

Klaim

BPJS
Branch Office

PT. Askes (Persero)

 PROSEDUR PELAYANAN

Peserta hrs memperoleh Yankes

pada Faskes tingkat pertama

Peserta memerlukan
yankes tingkat lanjutan
hrs melalui rujukan dr
faskes tingkat pertama
kecuali dlm keadaan
kegawatdaruratan
medis

JAMINAN
KESEHATAN 21
NASIONAL
 Konsep Pelayanan
 Komprehensif sesuai kebutuhan medis
 Berjenjang, Puskesmas & Dokter Keluarga sebagai
gate keeper
 Rujukan atas indikasi ke pelayanan spesialistik (RS)
 Berlaku di seluruh Indonesia
 Minimalisasi /eliminasi iur biaya pelayanan terutama
di RS
 Perluasan akses pelayanan di PPK Swasta
 Peningkatan pelayanan penyakit Katastrofik
 Pelayanan berbasis Evidence Base Medicine
 Obat dan alkes ditentukan oleh kementrian
kesehatan
 Fokus kegiatan Promotif & Preventif
ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN
GATE KEEPER CONCEPT – PROMOTIF – PREVENTIF
Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk
Sistem Yankes BERJENJANG
Persentase Biaya Pelkes

Askes
NHS NHI
England Taiwan
28 %
INA CBGs

76 % 67 %

56 %

Kapitasi Gate Keeper

15 % 24 % 33 %
PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN

Penyelenggara
Yankes • Semua Faskes yg menjalin
kerjasama dg BPJS Kes baik
Faskes milik Pemerintah,
Pemda & Swasta

JAMINAN
KESEHATAN 24
NASIONAL
 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (2)

• bersifat pelayanan perorangan: promotif,

Manfaat preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk
bahan medis habis pakai & obat sesuai keb.
medis medis.

Manfaat • akomodasi & ambulans. Ambulans hanya

diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn
non kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.
medis

JAMINAN
KESEHATAN 25
NASIONAL
 LEMBAGA PENYELENGGARA JKN
JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan badan
hukum publik milik negara yg bersifat non profit &
bertanggungjawab kepada Presiden

BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi

Dewan Pengawas  2 orang unsur Pemerintah, 2 orang

unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang
Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat

Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh

Presiden

JAMINAN
KESEHATAN 26
NASIONAL
 FASKES DALAM PENYELENGGARAAN JKN
KEMENKES

FASKES TK I FASKES TK LANJUTAN

JAMINAN
PKS DENGAN BPJS
KESEHATAN
NASIONAL
27
 PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
KEMENKES

FASKES TK. PERTAMA

a) KAPITASI
b) Mekanisme lain yg lebih berhasil
PEMBAYARAN guna (FFS)

FASKES TK. DUA/TIGA (LANJUTAN)

BPJS BID KES

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
28
 TARIF FASKES PRIMER
KEMENKES

TARIF NON KAPITASI (RAWAT INAP)

No. JENIS FASILITAS TARIF
KESEHATAN
1. Puskesmas 100.000/Hr
2. RS Pratama 100.000/Hr

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
29
 TARIF PELAYANAN KEBIDANAN & NEONATUS
KEMENKES

TARIF NON KAPITASI

NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1. Pemeriksaan ANC 25.000
2. Persalinan Normal 600.000
3. Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan 750.000
pervaginam dg tindakan emergensi dasar
4. Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000
5. Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual) 175.000
6. Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal 125.000
7. Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.000
15.000
8. Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
30
 TARIF FASKES LANJUTAN
KEMENKES

KELOMPOK KELAS RS TARIF INA-CBG’S

1. RS kelas A
2. RS kelas B
3. RS kelas C
4. RS kelas D
5. RSU Rujukan Nasional
6. RSK Rujukan Nasional

Tarif RS Swasta = Tarif RS Pemerintah

JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
31
 TARIF FASKES LANJUTAN
KEMENKES

TARIF KELOMPOK KELAS RAWAT INAP PADA TARIF INA-CBG’S

KELAS KENAIKAN
KELAS A 29,66%
KELAS B 37,62%
KELAS C 53.92%
KELAS D 53.19%

HASIL SIMULASI : KENAIKAN PENDAPATAN RS PADA TARIF

PERAWATAN KELAS 3 DG TARIF INA-CBG’S JKN
Perawatan kelas 1, 2 dan 3
Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%
Kenaikan kelas 3 ke 1: 40 %
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
32
Dokter keluarga dalam JKN

33
Definisi DK banyak
diperikan menggunakan
ungkapan yang berbeda
namun dasarnya sama
yaitu profesionalisme

DEFINISI
 American Board of Family Medicine
Memandang DK sebagai generalis

 Menyiapkan seorang generalis yang mumpuni

memerlukan pelatihan komprehensif yang luas
yang tidak mungkin dicapai dengan pengalaman
belajar yang singkat dan tidak berarah (Kimbal
and Young 1994)  Simposium sporadis tidak
banyak manfaatnya
 Generalist:
› Menyelenggarakan pelayanan medis yang kontinu,
komprehensif, koordinatif, kepada populasi tanpa
memandang jenis kelamin, golongan usia, penyakit,
ataupun sistem organ
 Definisi Eropa 2005

• Disiplin dan spesialisasi praktik umum atau

kedokteran keluarga adalah:
– Sebuah disiplin akademik dan keilmuan, dengan
kurikulum khusus, termasuk riset, berbasis bukti,
kegiatan klinis, dan spesialisasi klinis yang
berorientasi pada pelayanan primer.
 Penjelasan

• Secara lebih sederhana Dokter Keluarga dapat

didefinisikan sebagai
– Dokter Praktik Umum penyelenggara Pelayanan
Primer Paripurna dengan pendekatan Kedokteran
Keluarga.
• Gelar DK adalah gelar profesi sementara gelar SpFM
adalah gelar “akademik professional” karena untuk
memperolehnya harus melakukan riset dan
menyusun tesis selain peningkatan keterampilan
klinis pelayanan primer
 Program dokter keluarga
 Meningkatkan profesionalisme
› Perilaku (sebagai penyelenggara pelayanan primer)
› ILMU (Ilmu Kedokteran Layanan Primer paripurna)
› Keterampilan (Klinis Dokter Layanan Primer
paripurna)
› Kinerja (sebagai penyelenggara pelayanan primer)
 Untuk
› Resertifikasi
› Mencapai predikat dokter 5 bintang
› Membantu menyelesaikan beban masalah kesehatan
› Memenangi persaingan pasar bebas

38
 Sistem Pelayanan Dokter Keluarga
Diperlukan kerjasama harmonis antar-pengandil

Pemerintah SDM Kesehatan

Pelayanan
bermutu
Farmasi dan
Pengguna jasa
alat Kedokteran
Seminar Kedokteran Keluarga -
3/15/2008 39
Bandung
Kompetensi dokter keluarga
 7 area kompetensi
1. Keterampilan Komunikasi efektif
2. Keterampilan klinik dasar
3. Keterampilan menerapkan dasar-dasar lmu biomedik,
ilmu klinik, ilmu perilaku dan epidemiologi dalam praktek
kedokteran keluarga
4. Keterampilan mengelola masalah kesehatan pada
individu, keluarga ataupun masyarakat secara
komprehensif, holistik, bersinambung, terkoordinir dan
bekerja sama dalam konteks Pelayanan Kesehatan Primer
5. Mampu memanfaatkan, menilai secara kritis dan
mengelola informasi
6. Mampu mawas diri dan belajar sepanjang hayat
7. Sadar etika, moral, dan profesionalisme dalam praktik

41
 9 Prinsip Pelayanan DK

1. Komprehensif dan holistik

2. Kontinu
3. Mengutamakan pencegahan
4. Koordinatif dan kolaboratif
5. Personal sebagai bagian integral dari keluarganya
6. Mempertimbangkan keluarga, lingkungan kerja,
dan lingkungan
7. Menjunjung tinggi etika, moral dan hukum
8. Sadar biaya dan sadar mutu
9. Dapat diaudit dan dipertangungjawabkan
 Dokter 5 bintang

1. Care provider
2. Decision maker
3. Communicator
4. Community leader
5. Manager
 Care provider

 Penyelengara pelayanan kesehatan

› Yang mempertimbangkan pasien secara holistik
sebagai seorang individu dan sebagai bagian integral
(tak terpisahkan) dari keluarga, komunitas,
lingkungannya, dan menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang berkualitas tinggi, komprehensif,
kontinu, dan personal dalam jangka waktu panjang
dalam wujud hubungan profesional dokter-pasien
yang saling menghargai dan mempercayai.
› Pelayanan komprehensif yang manusiawi namun
tetap dapat dapat diaudit dan dipertangungjawabkan
 Decision maker

• Pembuat keputusan
– Yang melakukan pemeriksaan pasien, pengobatan,
dan pemanfaatan teknologi kedokteran
berdasarkan kaidah ilmiah yang mapan dengan
mempertimbangkan harapan pasien, nilai etika,
“cost effectiveness” untuk kepentingan pasien
sepenuhnya.
– Membuat keputusan klinis yang ilmiah dan
empatik
 Communicator

• Penghubung/penyampai pesan
– Yang mampu memperkenalkan pola hidup sehat
melalui penjelasan yang efektif sehingga
memberdayakan pasien dan keluarganya untuk
meningkatkan dan memelihara kesehatannya
sendiri.
– Memicu perubahan cara berpikir menuju sehat
dan mandiri kepada pasien dan komunitasnya
 Community leader

• Pemimpin masyarakat
– Yang memperoleh kepercayaan dari komunitas
pasien yang dilayaninya, menyearahkan
kebutuhan kesehatan individu dan komunitasnya,
memberikan nasihat kepada kelompok penduduk
dan melakukan kegaiatan atas nama masyarakat.
– Menjadi panutan masyarakat
 Manager of healthcare resources

• Manajer SDM pelayanan kesehatan

– Yang dapat berkerja secara harmonis dengan
individu dan organisasi di dalam maupun di luar
sistem kesehatan agar dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan komunitasnya berdasarkan
data kesehatan yang ada.
– Menjadi dokter yang cakap memimpin klinik,
sehat, sejahtera, dan bijaksana.
 Karakteristik

 Secara normal merupakan tempat kontak medis

pertama dalam sebuah sistem pelayanan kesehatan,
membuka dan menyelengarakan akses tak terbatas
kepada penggunanya, menggarap semua masalah
kesehatan, tanpa memandang golongan usia, jenis
kelamin, atau karakter individual yang dialayani
 Memanfaatkan sumber daya secara efisien, melalui
sistem pelayanan yang terkoordinasi , kerjasama
dengan naramedis lainnya di layanan primer, dan
mengatur keperluan akan layanan spesialis dan dibuka
peluang untuk advokasi bagi pasien jika diperlukan
 Characteristics

 Mengembangkan “person-centred approach”

berorientasi pada individu, keluarganya, dan
komunitasnya.
 Mempunyai cara konsultasi yang unik yang
menggambarkan hubungan dokter-pasien sepanjang
waktu, melalui komunikasi efektif antara dokter-
pasien
 Menyediakan layanan jangka panjang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
 Mempunyai proses pengambilan keputusan yang
istimewa mempertimbangkan insidens dan prevalens
penyakit di masyarakat.
 Characteristics

 Sekaligus menangani masalah kesehatan akut dan

kronik setiap individu pasien
 Menangani penyakit yng masih belum jelas dalam fase
diini, yang mungkin memerlukan intervensi segera.
 Meningkatkan taraf kesehatan dan kesejahteraan
melaluin intervensi yang pas dan efektif.
 Mempunyai tanggung jawab khusus untuk kesehatan
masyarakat.
 Mengelola masalahkesehatan dalam dimensi jasmani,
rohani (psikologi) sosial,kultural, dan eksistensial.
Proses Sertifikasi Kompetensi Wewenang Gelar
Pendidikan Dasar  Dokter (Basic Medical  Praktisi pelayanan
-
FK/PSPD Doctor) Primer Dasar, riset
 Praktisi pelayanan
Program Konversi  Dokter Keluarga DK
primer paripurna, Riset
 Praktisi pelayanan
Program CME/CPD  Dokter Keluarga DK
primer paripurna , Riset
 Dokter Keluarga,  Praktisi pelayanan
Program
Pengampu , Pengajar, primer paripurna , SpFM
Spesialisasi KK/FM
Riset, Pengajar, Riset
 Dokter Keluarga
 Praktisi pelayanan
 Pengampu bidang
Konsultan FM primer paripurna, Riset, SpFM(K)
Khusus FM , Riset
Konsultan, Pengajar
 Pengajar FM
 Konsultan, Pangajar,
Program Magister  Pengampu FM , Riset, MFM
Pengampu FM, Riset
KK/FM Pengajar FM Doktor FM
Pengajar FM