Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS DTP CIGEMBLONG


KECAMATAN CIGEMBLONG
Alamat : Jl. Pasar Kupa – Cigemblong Km. 0, CIGEMBLONG 42395

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : /SKS/PKM – Cgb/ /17

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas DTP Cigemblong, dalam hal
ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima
jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki-laki /
perempuan :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama di atas benar adanya sakit di
karenakan faktor kecapean. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-
benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cigemblong, 2017
Dokter Puskesmas DTP Cigemblong,

Dr.Yulfreezal
NIP. 197007062010011006
PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS DTP CIGEMBLONG


KECAMATAN CIGEMBLONG
Alamat : Jl. Pasar Kupa – Cigemblong Km. 0, CIGEMBLONG 42395

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : /SKS/PKM – Cgb/ /17

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas DTP Cigemblong :

NAMA : dr. YULFREEZAL


NIP : 19700706 201001 1 006
JABATAN : Dokter Puskesmas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Umur :
Alamat :

Menyatakan bahwa nama di atas benar adanya sedang sakit dan butuh istirahat yang
cukup selama …… hari. Terhitung dari tanggal ……/……/……… sampai dengan tanggal
……/……/……..
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
semestinya.

Cigemblong, .…../…… /2017


Dokter Puskesmas DTP Cigemblong,

Dr.Yulfreezal
NIP. 197007062010011006