KECAMATAN CIGEMBLONG Alamat : Jl. Pasar Kupa – Cigemblong Km. 0, CIGEMBLONG 42395
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : /SKS/PKM – Cgb/ /17
Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas DTP Cigemblong, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang diucapkan waktu menerima jabatan dengan ini menerangkan bahwa memeriksa dengan teliti seorang laki-laki / perempuan :
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama di atas benar adanya sakit di karenakan faktor kecapean. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar- benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cigemblong, 2017 Dokter Puskesmas DTP Cigemblong,
Dr.Yulfreezal NIP. 197007062010011006 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DTP CIGEMBLONG
KECAMATAN CIGEMBLONG Alamat : Jl. Pasar Kupa – Cigemblong Km. 0, CIGEMBLONG 42395
SURAT KETERANGAN SAKIT
Nomor : /SKS/PKM – Cgb/ /17
Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Puskesmas DTP Cigemblong :
NAMA : dr. YULFREEZAL
NIP : 19700706 201001 1 006 JABATAN : Dokter Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Umur : Alamat :
Menyatakan bahwa nama di atas benar adanya sedang sakit dan butuh istirahat yang cukup selama …… hari. Terhitung dari tanggal ……/……/……… sampai dengan tanggal ……/……/…….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan semestinya.
