PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG

Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

” PRO JUSTITIA” Sidoarjo 14 Mei 2018

Nomor : MD/SK I/18.05.03

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal :Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Luar
a.n Mr. X

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Rr. Sri Wahyuni, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara
Pusdik Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Pasuruan dengan
Nomor Polisi B/36/V/VER/2018/LANTAS, tertanggal empat belas bulan Mei tahun dua ribu delapan belas
perihal Permintaan Visum et Repertum, maka pada hari Senin tanggal empat belas bulan Mei tahun dua
ribu delapan belas, pukul sembilan belas lewat dua puluh tiga menit waktu Indonesia Barat, bertempat di
Instalasi Forensik RS Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong, telah melakukan pemeriksaan luar yang
menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut:----------------------------------------------------------------
Nama : Mr. X-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 50 tahun.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki.--------------------------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia.------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Label mayat:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Bungkus mayat:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian mayat masing-masing satu buah yang terdiri atas:---------------------------------------------------------
a. Satu buah kaos lengan pendek berwarna biru tua dengan merk MCB dengan tulisan “MCB
creative” di dada berwarna putih.---------------------------------------------------------------------------------------
b. Satu buah celana jeans pendek berwarna biru dongker dengan pinggang karet---------------------------
 ML/SK I/18.05.02
Halaman 2
Dari 3 halaman

c. Uang tunai sebesar seratus ribu rupiah---------------------------------------------------------

d. Rokok---------------------------------------------------------
5. Benda di samping mayat:-----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Kaku mayat: Tidak ada.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Lebam mayat: Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat berjenis kelamin laki-laki, ras Mongoloid, berumur lima puluh tahun, panjang badan seratus lima
puluh tiga sentimeter, gizi baik, zakar disunat.---------------------------------------------------------------------------
9. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.Rambut kepala: hitam, putih, ikal, panjang tiga sentimeter. Kedua alis mata berwarna hitam, lurus,
panjang satu milimeter, lebat. Kedua bulu mata: hitam, lurus, panjang nol koma lima sentimeter.
Kumis: hitam, lurus, lebat, panjang dua puluh milimeter. Jenggot : hitam, lurus, jarang, panjang lima
milimeter---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.Mata kanan: kelopak mata terbuka lima milimeter, selaput bening mata jernih, selaput kelopak mata
jernih, selaput bola mata jernih, tirai mata berwarna hitam, diameter teleng mata lima milimeter.---------
Mata kiri: kelopak mata terbuka, selaput bening mata jernih, selaput kelopak mata jernih, selaput bola
mata jernih, tirai mata berwarna hitam, diameter teleng mata lima milimeter.-----------------------------------
12.Hidung: simetris. Telinga: simetris. Mulut: terbuka dua puluh milimeter, lidah tidak terjulur.-----------------
13.Gigi – geligi:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rahang kanan atas: lengkap, jumlah gigi delapan buah.-------------------------------------------------------------
Rahang kiri atas: lengkap, jumlah gigi delapan buah.-----------------------------------------------------------------
Rahang kiri bawah: lengkap, jumlah gigi delapan buah.--------------------------------------------------------------
Rahang kanan bawah: lengkap, jumlah gigi delapan buah.----------------------------------------------------------
Jumlah gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah.
14.Dari lubang mulut tidak keluar apa-apa, dari lubang hidung keluar darah, dari lubang telinga kanan
tidak keluar apa-apa, dan dari lubang telinga kiri tidak keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan tidak
keluar apa-apa. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.-------------------------------------------------------
15. Luka – luka:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Pada pipi kiri, lima sentimeter dari garis pertengahan depan, dua sentimeter dari ujung mata kiri,
ditemukan babras, bentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, dengan ukuran empat sentimeter kali
enam sentimeter. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada bagian dada kiri ditemukan patah tulang rusuk empat dan lima, Tujuh belas sentimeter dari
garis pertengahan depan ditemukan luka babras, bentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan,
dengan ukuran dua sentimeter kali lima sentimeter ------------------------------------------------------------------
d. Pada bagian lengan kanan atas, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, ditemukan
luka robek, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, berwarna kemerahan, dengan ukuran dua
sentimeter kali lima sentimeter. Ditemukan dua puluh sentimeter dari garis pertengahan depan, tiga
sentimeter dari ketiak depan ditemukan luka babras, bentuk tidak beraturan, tepi tada rata, berwarna
kemerahan, dengan ukuran lima sentimeter kali lima sentimeter---------------------------------------------------
e. Pada bagian lengan kiri atas,
e. Pada punggung tangan kiri, lima belas sentimeter dari garis pertengahan depan, empat puluh
sentimeter dari ujung bahu kiri, ditemukan luka babras, bentuk memanjang, tepi tidak rata, berwarna
kemerahan, dengan ukuran dua sentimeter kali empat sentimeter.------------------------------------------------
 ML/SK I/18.05.02
Halaman 3
Dari 3 halaman

------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat seorang pria enam lima puluh lima tahun ini ditemukan lubang hidung
mengeluarkan darah; telinga kiri mengeluarkan darah; luka robek pada bagian pelipis kiri; luka luka memar
pada bagian dada atas; luka babras pada bagian pipi kiri, bahu kiri atas dan punggung tangan kiri. -----------
Sebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah.--------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.------------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Eva Nurul Fauziah

No. Reg STR.35.2.1.602.21.1031178
ML/SK I/18.05.02
Halaman 4
Dari 3 halaman