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RADIOLOGIA

R$ filme R$ 21,70
Códigos Procedimentos
Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme
CÓDIGOS PROCEDIMENTOS
MEDICINA NUCLEAR ( 31 )

CARDIOVASCULAR ( 31 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.01.001-6 ANGIOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 93,60 R$ 36,00 R$ 129,60 R$ 7,81 R$ 137,41 0,3600


31.01.002-4 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO NECROSE R$ 151,20 R$ 36,00 R$ 187,20 R$ 8,25 R$ 195,45 0,3800
31.01.004-0 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO - REPOUSO E ESTRESSE R$ 558,00 R$ 90,00 R$ 648,00 R$ 12,37 R$ 660,37 0,5700
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - REPOUSO
31.01.005-9
R$ 172,80 R$ 36,00 R$ 208,80 R$ 8,25 R$ 217,05 0,3800
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CÂMARAS CARDÍACAS - ESFORÇO
31.01.006-7
R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 270,00 R$ 16,49 R$ 286,49 0,7600
31.01.007-5 FLUXO SANGÜÍNEO DAS EXTREMIDADES R$ 64,80 R$ 36,00 R$ 100,80 R$ 10,42 R$ 111,22 0,4800
31.01.008-3 HEMORRAGIAS ATIVAS R$ 90,00 R$ 36,00 R$ 126,00 R$ 12,37 R$ 138,37 0,5700
31.01.009-1 HEMORRAGIAS NÃO ATIVAS R$ 396,00 R$ 36,00 R$ 432,00 R$ 20,62 R$ 452,62 0,9500
31.01.010-5 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT DA DIREITA PARA ESQUERDA R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700
31.01.011-3 QUANTIFICAÇÃO DE SHUNT PERIFÉRICO R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700
31.01.012-1 VENOGRAFIA RADIOISOTÓPICA R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 12,37 R$ 127,57 0,5700

DIGESTIVO ( 31 - 02 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.02.001-1 ABSORÇÃO DE GORDURAS R$ 68,40 R$ 36,00 R$ 104,40 R$ - R$ 104,40


31.02.002-0 CINTILOGRAFIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTÍMULO R$ 75,60 R$ 36,00 R$ 111,60 R$ 10,42 R$ 122,02 0,4800
31.02.003-8 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E BAÇO R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700
31.02.004-6 CINTILOGRAFIA DO FÍGADO E VIAS BILIARES R$ 270,00 R$ 36,00 R$ 306,00 R$ 20,62 R$ 326,62 0,9500
31.02.005-4 DIVERTÍCULO DE MECKEL R$ 135,36 R$ 36,00 R$ 171,36 R$ 12,37 R$ 183,73 0,5700
31.02.006-2 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (LÍQUIDOS) R$ 110,88 R$ 36,00 R$ 146,88 R$ 16,49 R$ 163,37 0,7600
31.02.007-0 ESVAZIAMENTO ESOFÁGICO (SEMI-SÓLIDOS) R$ 140,40 R$ 36,00 R$ 176,40 R$ 16,49 R$ 192,89 0,7600
31.02.008-9 ESVAZIAMENTO GÁSTRICO R$ 180,00 R$ 36,00 R$ 216,00 R$ 16,49 R$ 232,49 0,7600
31.02.009-7 REFLUXO GASTRO-ESOFÁGICO R$ 140,40 R$ 36,00 R$ 176,40 R$ 16,49 R$ 192,89 0,7600
31.02.010-0 FLUXO SANGÜÍNEO HEPÁTICO (QUALITATIVO ou QUANTITATIVO) R$ 77,04 R$ 36,00 R$ 113,04 R$ 10,42 R$ 123,46 0,4800
31.02.011-9 PERDAS PROTÉICAS R$ 70,56 R$ 36,00 R$ 106,56 R$ - R$ 106,56
31.02.012-7 SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMÁCIAS 51 CR R$ 70,56 R$ 36,00 R$ 106,56 R$ - R$ 106,56

ENDÓCRINO ( 31 - 03 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.03.001-7 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (1311) R$ 80,64 R$ 36,00 R$ 116,64 R$ 4,12 R$ 120,76 0,1900
31.03.002-5 CINTILOGRAFIA DA TIREÓIDE E/OU CAPTAÇÃO (99m TC) R$ 72,00 R$ 36,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900
31.03.003-3 PESQUISA DE METÁSTASES DO CORPO TOTAL R$ 223,20 R$ 36,00 R$ 259,20 R$ 20,62 R$ 279,82 0,9500
31.03.004-1 TESTE DE ESTÍMULO DA TIREÓIDE COM TSH R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 4,12 R$ 119,32 0,1900
31.03.005-0 TESTE DE SUPRESSÃO DA TIREÓIDE COM T3 R$ 68,40 R$ 36,00 R$ 104,40 R$ 4,12 R$ 108,52 0,1900
31.03.006-8 TESTE DO PERCLORATO R$ 54,00 R$ 36,00 R$ 90,00 R$ - R$ 90,00
31.03.007-6 CINTILOGRAFIA DE PARATIREÓIDE R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700

GENITURINÁRIO ( 31 - 04 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.04.001-2 CINTILOGRAFIA RENAL (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA) R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 12,37 R$ 174,37 0,5700
31.04.002-0 CISTOGRAFIA DIRETA R$ 136,80 R$ 36,00 R$ 172,80 R$ 16,49 R$ 189,29 0,7600
31.04.003-9 CISTOGRAFIA INDIRETA R$ 117,36 R$ 54,00 R$ 171,36 R$ 16,49 R$ 187,85 0,7600
31.04.004-7 CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL) R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ 16,71 R$ 149,91 0,7700
31.04.005-5 DETERMINAÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80
31.04.006-3 DETERMINAÇÃO DA FILTRAÇÃO GLOMERULAR R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80
31.04.007-1 ESTUDO RENAL DINÂMICO R$ 133,20 R$ 36,00 R$ 169,20 R$ 16,49 R$ 185,69 0,7600
31.04.008-0 ESTUDO RENAL DINÂMICO COM DIURÉTICO R$ 172,80 R$ 36,00 R$ 208,80 R$ 18,66 R$ 227,46 0,8600
31.04.009-8 RENOGRAMA R$ 72,00 R$ 36,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900

HEMATOLÓGICO ( 31 - 05 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.05.001-8 ABSORÇÃO DE VITAMINAS B12 (TESTE DE SCHILING) R$ 100,80 R$ 18,00 R$ 118,80 R$ - R$ 118,80
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA ÓSSEA)
31.05.002-6
R$ 90,00 R$ 36,00 R$ 126,00 R$ 12,37 R$ 138,37 0,5700
31.05.003-4 DETERMINAÇÃO DA VOLEMIA R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40
31.05.004-2 DETERMINAÇÃO DO VOLUME PLASMÁTICO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40
31.05.005-0 DETERMINAÇÃO DO VOLUME ERITROCITÁRIO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40
31.05.006-9 DETERMINAÇÃO DE SOBREVIDA DAS HEMÁCIAS R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ - R$ 68,40
31.05.007-7 DEMONSTRAÇÃO DO SEQÜESTRO DE HEMÁCIAS PELO BAÇO R$ 50,40 R$ 18,00 R$ 68,40 R$ 12,37 R$ 80,77 0,5700
31.05.008-5 TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUINEOS R$ 46,80 R$ 18,00 R$ 64,80 R$ - R$ 64,80

MÚSCULO ESQUELÉTICO ( 31 - 06 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.06.001-3 CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAÇÕES E/OU EXTREMIDADES R$ 126,00 R$ 36,00 R$ 162,00 R$ 16,49 R$ 178,49 0,7600
31.06.002-1 CINTILOGRAFIA ÓSSEA (CORPO TOTAL) R$ 129,60 R$ 36,00 R$ 165,60 R$ 20,62 R$ 186,22 0,9500
31.06.003-0 FLUXO SANGÜÍNEO ÓSSEO R$ 64,80 R$ 36,00 R$ 100,80 R$ 8,25 R$ 109,05 0,3800

NERVOSO ( 31 - 07 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.07.001-9 CINTILOGRAFIA CEREBRAL R$ 79,20 R$ 36,00 R$ 115,20 R$ 12,37 R$ 127,57 0,5700


31.07.002-7 CISTERNOCINTILOGRAFIA R$ 226,80 R$ 108,00 R$ 334,80 R$ 20,62 R$ 355,42 0,9500
31.07.003-5 ESTUDO DO TRÂNSITO LIQUÓRICO R$ 180,00 R$ 108,00 R$ 288,00 R$ 20,62 R$ 308,62 0,9500
31.07.004-3 ESTUDO DAS FÍSTULAS LIQUÓRICAS R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500
31.07.005-1 MIELOCINTILOGRAFIA R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500
31.07.006-0 VENTRÍCULOCINTILOGRAFIA R$ 108,00 R$ 108,00 R$ 216,00 R$ 20,62 R$ 236,62 0,9500
31.07.007-8 FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL R$ 43,20 R$ 36,00 R$ 79,20 R$ 8,25 R$ 87,45 0,3800
31.07.008-6 PERFUSÃO CEREBRAL R$ 306,00 R$ 90,00 R$ 396,00 R$ 12,37 R$ 408,37 0,5700

ONCOLOGIA/INFECTOLOGIA ( 31 - 08 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.08.001-4 CINTILOGRAFIA COM GÁLIO 67 R$ 273,60 R$ 36,00 R$ 309,60 R$ 20,62 R$ 330,22 0,9500
31.08.002-2 LINFOCINTILOGRAFIA R$ 147,60 R$ 36,00 R$ 183,60 R$ 12,37 R$ 195,97 0,5700
31.08.003-0 QUANTIFICAÇÃO DA CAPTAÇÃO PULMONAR COM GÁLIO-67 R$ 180,00 R$ 36,00 R$ 216,00 R$ 12,37 R$ 228,37 0,5700
31.08.004-9 CINTILOGRAFIA DE MAMA (BILATERAL) R$ 207,00 R$ 45,00 R$ 252,00 R$ - R$ 252,00
31.08.005-7 LEUCÓCITOS MARCADOS R$ 252,00 R$ 54,00 R$ 306,00 R$ - R$ 306,00

RESPIRATÓRIO ( 31 - 09 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.09.001-0 ASPIRAÇÃO PULMONAR R$ 144,00 R$ 36,00 R$ 180,00 R$ 12,37 R$ 192,37 0,5700


31.09.002-8 CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALAÇÃO) R$ 86,40 R$ 36,00 R$ 122,40 R$ 12,37 R$ 134,77 0,5700
31.09.003-6 CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSÃO) R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ 12,37 R$ 156,37 0,5700

TERAPIA ( 31 - 10 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.10.001-5 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) R$ 18,00 R$ 54,00 R$ 72,00 R$ - R$ 72,00


31.10.002-3 TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) R$ 18,00 R$ 54,00 R$ 72,00 R$ - R$ 72,00
31.10.003-1 TRATAMENTO DO CÂNCER DA TIREÓIDE R$ 180,00 R$ 90,00 R$ 270,00 R$ - R$ 270,00
31.10.004-0 TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA R$ 34,56 R$ 36,00 R$ 70,56 R$ - R$ 70,56
31.10.005-8 TRATAMENTO DE METÁSTASE ÓSSEA (ESTRÔNCIO) R$ 151,92 R$ 90,00 R$ 241,92 R$ - R$ 241,92
31.10.006-6 TRATAMENTO COM MIBG R$ 180,72 R$ 90,00 R$ 270,72 R$ - R$ 270,72

OUTROS ( 31 - 11 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.11.001-0 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 64,80 R$ 18,00 R$ 82,80 R$ 4,12 R$ 86,92 0,1900


31.11.002-9 ESTUDO DO "SHUNT" DE LE VEEN R$ 90,00 R$ 18,00 R$ 108,00 R$ 4,12 R$ 112,12 0,1900
31.11.003-7 IMUNO CINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS) R$ 324,00 R$ 54,00 R$ 378,00 R$ 20,62 R$ 398,62 0,9500
31.11.004-5 CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA) R$ 234,00 R$ 54,00 R$ 288,00 R$ 20,62 R$ 308,62 0,9500
31.11.005-3 DENSIOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA (01 SEGMENTO) R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60
31.11.006-1 DENSIOMETRIA DUO ENERGÉTICA (CORPO INTEIRO) R$ 122,40 R$ 36,00 R$ 158,40 R$ - R$ 158,40
DENSITOMETRIA ÓSSEA DUO ENERGÉTICA P/ COLUNA LOMBAR E 1/3
31.11.007-0 R$ -
PROXIMAL DO FÊMUR OU 2 SEGMENTOS R$ 140,40 R$ 54,00 R$ 194,40 R$ 194,40
31.11.008-8 DENSITOMETRIA ÓSSEA PRÓTESE FÊMUR R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20
31.11.009-6 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144,00
31.11.010-0 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60

31.11.999-9 OBSERVAÇÕES:

1) Relativamente ao código 31.11.005-3:


a) os segmentos referem-se à coluna lombar, incidência ântero posterior, coluna
lombar, incidência lateral, fêmur proximal direito, fêmur proximal esquerdo,
antebraço, tíbia;
b) quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por
cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser
cobrado até o total máximo de 3 segmentos.
2) Quando solicitado o código 31.11.006-1 (corpo inteiro) associado ao código
31.11.005-3 (segmento) remunera-se o código 31.11.006-1 em 100% (cem por
cento) e os segmentos em 75% (sententa e cinco por cento), podendo ser cobrado
até no máximo de 2 segmentos.

RADIOIMUNOENSAIO ( 31 - 12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

31.12.001-6 ADRENOCORTICOTRÓFICO, HORMÔNIO (ACTH) R$ 79,20 R$ 79,20 R$ - R$ 79,20


31.12.002-4 ALDOSTERONA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80
31.12.003-2 ALFA-FETOPROTEÍNA (AFP) R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80
31.12.004-0 ANDROSTENEDIONA R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61,20
31.12.005-9 ANTÍGENO AUSTRÁLIA (HBSAG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36
31.12.007-5 CALCITONINA R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84,96
31.12.008-3 CORTISOL R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28,80
31.12.009-1 CRESCIMENTO, HORMÔNIO DO (HGH) R$ 34,56 R$ 34,56 R$ - R$ 34,56
31.12.010-5 DEHIDROTESTOSTERONA (DHEA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60
31.12.011-3 DEHIDROTESTOSTERONA (DHT) R$ 61,20 R$ 61,20 R$ - R$ 61,20
31.12.012-1 DIAGNÓSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36
31.12.015-6 ESTRADIOL R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44
31.12.016-4 ESTRIOL R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76
31.12.017-2 ESTRONA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44
31.12.018-0 FERRITINA R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80
31.12.019-9 FOLÍCULO ESTIMULANTE, HORMÔNIO (FSH) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36
31.12.020-2 GASTRINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44
31.12.021-0 GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG) R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63,36
31.12.022-9 GONADOTRÓFICO CORIÔNICO, HORMÔNIO (HCG) R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36
31.12.023-7 IMUNOGLOBULINA R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36
31.12.024-5 ÍNDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40
31.12.025-3 INSULINA R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21,60
31.12.026-1 LACTOGÊNIO PLACENTÁRIO, HORMÔNIO (HPL) R$ 43,20 R$ 43,20 R$ - R$ 43,20
31.12.027-0 LH/HORMÔNIO LUTEINIZANTE R$ 27,36 R$ 27,36 R$ - R$ 27,36
31.12.029-6 PEPTÍDEO C R$ 46,80 R$ 46,80 R$ - R$ 46,80
31.12.030-0 PROGESTERONA R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60
31.12.031-8 17-ALFA-HIDROXIPROGESTERONA R$ 63,36 R$ 63,36 R$ - R$ 63,36
31.12.032-6 PROLACTINA R$ 37,44 R$ 37,44 R$ - R$ 37,44
31.12.033-4 RENINA R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76
31.12.034-2 SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA) R$ 41,76 R$ 41,76 R$ - R$ 41,76
31.12.035-0 TESTOSTERONA LIVRE R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60
31.12.036-9 TESTOSTERONA TOTAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60
31.12.037-7 TIREOESTIMULANTE, HORMÔNIO (TSH) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40
31.12.038-5 TIROXINA (T4) R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20
31.12.039-3 TRIODOTIRONINA R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20
31.12.040-7 T3 RETENÇÃO R$ 21,60 R$ 21,60 R$ - R$ 21,60
31.12.041-5 T3 REVERSO R$ 66,24 R$ 66,24 R$ - R$ 66,24
31.12.042-3 VITAMINA B12 R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40
31.12.043-1 T4 LIVRE R$ 32,40 R$ 32,40 R$ - R$ 32,40
31.12.044-0 TIREOGLOBULINA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ - R$ 54,00
31.12.045-8 PTH R$ 75,60 R$ 75,60 R$ - R$ 75,60
31.12.046-6 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (MICROSSOMAL) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60
31.12.047-4 ANTICORPOS ANTITIREÓIDE (TIREOGLOBULINA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ - R$ 39,60
DROGAS (IMUNOSSUPRESSORA, ANTICONVULSIVANTE, DIGITÁLICO, ETC)
31.12.048-2
R$ 57,60 R$ 57,60 R$ - R$ 57,60
31.12.049-0 MARCADORES TUMORAIS (CA 19 9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, ETC ) R$ 84,96 R$ 84,96 R$ - R$ 84,96

31.99.000-2 INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA MEDICINA NUCLEAR “IN VIVO”

1) A Lista compreende valores de custos operacionais e honorários médicos


expressos em Reais;
2) Para cada exame está previsto um consumo de filme radiográfico calculado em
metros quadrados,
Observação: Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em
filme de todos os órgãos examinados;
3) Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão
cobrados separadamente de acordo com a Tabela SIMPRO, Unidade de
Radiofármaco UR (*) do Colégio Brasileiro de Radiologia ou listagem de preços
atualizada;
4) Medicamentos, equipos, sondas, cateteres, guias e material de assepsia não
constam nesta tabela e sua cobrança será efetuada à parte, de acordo com a
Tabela SIMPRO;
5) Tratamento de Câncer de Tireóide: as doses podem variar de 50 até 300 Mci;

6) Os exames que forem realizados por técnica tomográfica devem ser acrescidos
em 50% no seu custo operacional;
7) Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, este pode ser
remunerado com base no porte anestésico 3.

RADIODIAGNÓSTICO ( 32 )

CRÂNIO E FACE ( 32 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.01.001-0 CRÂNIO: P A - LAT R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0,1440


32.01.002-8 CRÂNIO: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE R$ 13,68 R$ 12,96 R$ 26,64 R$ 4,69 R$ 31,33 0,2160
32.01.003-6 CRÂNIO: P A - LAT - OBL OU BRETTON - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 6,25 R$ 34,33 0,2880
32.01.004-4 MASTÓIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL R$ 16,56 R$ 19,44 R$ 36,00 R$ 5,62 R$ 41,62 0,2592
32.01.005-2 PLANIGRAFIA DE MASTÓIDES OU ROCHEDOS (LINEAR) R$ 18,00 R$ 21,60 R$ 39,60 R$ 4,69 R$ 44,29 0,2160
32.01.006-0 ÓRBITAS: P A - LAT - OBL - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0,1728
32.01.007-9 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT R$ 13,68 R$ 12,96 R$ 26,64 R$ 2,81 R$ 29,45 0,1296
32.01.008-7 SEIOS DA FACE: F N - M N - LAT - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0,1728
32.01.009-5 SELA TURCA: P A - LAT - BRETTON OU TOWNE R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 2,81 R$ 28,73 0,1296
32.01.010-9 MAXILAR INFERIOR: P A - OBLÍQUAS R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 2,81 R$ 28,73 0,1296
32.01.011-7 OSSOS DA FACE: M N - F N - LAT - HIRTZ R$ 14,40 R$ 13,68 R$ 28,08 R$ 3,75 R$ 31,83 0,1728
32.01.012-5 ARCOS ZIGOMÁTICOS - MALAR - ESTILÓIDES: A P - OBLÍQUAS R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296
32.01.013-3 ARTICULAÇÃO TÊMPORO-MANDIBULAR-BILATERAL R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 3,75 R$ 31,11 0,1728
32.01.014-1 ADENÓIDES: LATERAL R$ 11,52 R$ 12,96 R$ 24,48 R$ 0,94 R$ 25,42 0,0432
32.01.015-0 CAVUM: LAT - HIRTZ OU BOCA ABERTA E FECHADA R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 1,87 R$ 27,79 0,0864
32.01.016-8 CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 2,81 R$ 30,17 0,1296
32.01.017-6 PANORÂMICA DE MANDÍBULA - ORTOPANTOMOGRAFIA R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 5,62 R$ 30,82 0,2592
32.01.018-4 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAÇADO R$ 12,60 R$ 12,60 R$ 25,20 R$ 1,56 R$ 26,76 0,0720
32.01.019-2 TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAÇADO R$ 13,32 R$ 15,48 R$ 28,80 R$ 3,12 R$ 31,92 0,1440
32.01.020-6 ARCADA DENTÁRIA (POR ARCADA) R$ 10,44 R$ 11,16 R$ 21,60 R$ 2,81 R$ 24,41 0,1296
32.01.021-4 RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 2,52 R$ 1,80 R$ 4,32 R$ 0,47 R$ 4,79 0,0216
32.01.022-2 RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ 4,32 R$ 2,88 R$ 7,20 R$ 2,81 R$ 10,01 0,1296
32.01.023-0 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR - DOIS PLANOS R$ 36,00 R$ 21,60 R$ 57,60 R$ 15,00 R$ 72,60 0,6912
32.01.024-9 PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL R$ 64,80 R$ 21,60 R$ 86,40 R$ 15,00 R$ 101,40 0,6912
32.01.025-7 PLANIGRAFIA DE FACE - DOIS PLANOS R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 15,00 R$ 65,40 0,6912
32.01.026-5 PLANIGRAFIA DE SELA TURCA - DOIS PLANOS R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 5,62 R$ 56,02 0,2592

COLUNA VERTEBRAL ( 32 - 02 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.02.001-5 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O OU FLEXÃO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296
32.02.002-3 COLUNA CERVICAL: A P - LAT - T O - OBLÍQUAS R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 4,69 R$ 32,05 0,2160
32.02.003-1 COLUNA CERVICAL: FUNCIONAL OU DINÂMICA R$ 16,56 R$ 13,68 R$ 30,24 R$ 6,56 R$ 36,80 0,3024
32.02.004-0 COLUNA DORSAL: A P - LATERAL R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0,2400
32.02.006-6 COLUNA LOMBO-SACRA R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 6,77 R$ 32,69 0,3120
32.02.007-4 COLUNA LOMBO-SACRA COM OBLÍQUAS + SELET L5/S1 R$ 15,12 R$ 13,68 R$ 28,80 R$ 9,90 R$ 38,70 0,4560
32.02.008-2 COLUNA LOMBO-SACRA: FUNCIONAL OU DINÂMICA R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 15,10 R$ 46,78 0,6960
32.02.009-0 SACRO-CÓCCIX R$ 12,96 R$ 12,96 R$ 25,92 R$ 3,75 R$ 29,67 0,1728
32.02.010-4 COLUNA DORSO-LOMBAR PARA ESCOLIOSE: P A - LAT R$ 13,68 R$ 13,68 R$ 27,36 R$ 6,68 R$ 34,04 0,3080
32.02.011-2 COLUNA DORSO-LOMBAR DINÂMICA PARA ESCOLIOSE R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 13,37 R$ 45,05 0,6160
COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE PANORÂMICA (TELESPONDILOGRAFIA)
32.02.012-0
R$ 26,64 R$ 15,84 R$ 42,48 R$ 13,37 R$ 55,85 0,6160
32.02.013-9 PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - DOIS PLANOS R$ 73,44 R$ 21,60 R$ 95,04 R$ 11,25 R$ 106,29 0,5184
32.02.014-7 COLUNA DORSAL: A P - LAT - OBLÍQUAS R$ 15,12 R$ 13,68 R$ 28,80 R$ 9,90 R$ 38,70 0,4560

ESQUELETO TORÁCICO E MEMBROS SUPERIORES ( 32 - 03 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme
32.03.001-0 ESTERNO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,69 R$ 29,89 0,2160
32.03.002-9 ARTICULAÇÃO ESTERNO-CLAVICULAR R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296
32.03.003-7 COSTELAS - POR HEMITÓRAX R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0,2400
32.03.004-5 CLAVÍCULA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0,1440
32.03.005-3 OMOPLATA OU OMBRO TRÊS POSIÇÕES R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,69 R$ 29,89 0,2160
32.03.006-1 ARTICULAÇÃO ACRÔMIO-CLAVICULAR R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 1,87 R$ 27,07 0,0864
32.03.007-0 ARTICULAÇÃO ESCÁPULO-UMERAL R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 1,87 R$ 27,07 0,0864
32.03.008-8 BRAÇO R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 3,12 R$ 28,32 0,1440
32.03.009-6 COTOVELO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864
32.03.010-0 ANTEBRAÇO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0,1440
32.03.011-8 PUNHO: A P - PERFIL - OBLÍQUAS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,75 R$ 25,35 0,1728
32.03.012-6 MÃO OU QUIRODÁCTILOS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864
32.03.013-4 MÃOS E PUNHOS PARA IDADE ÓSSEA R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,56 R$ 23,16 0,0720

BACIA E MEMBROS INFERIORES ( 32 - 04 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.04.001-6 BACIA R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 3,34 R$ 24,94 0,1540


32.04.002-4 RADIOPELVIMETRIA OU BACIA EM DUAS POSIÇÕES R$ 12,24 R$ 13,68 R$ 25,92 R$ 5,51 R$ 31,43 0,2540
32.04.003-2 ARTICULAÇÕES SACRO-ILÍACAS R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,81 R$ 28,01 0,1296
32.04.004-0 ARTICULAÇÃO COXO-FEMURAL (CADA LADO) R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 4,17 R$ 29,37 0,1920
32.04.005-9 COXA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 5,21 R$ 30,41 0,2400
32.04.006-7 JOELHO: A P - LATERAL R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0,1440
32.04.007-5 JOELHO OU RÓTULA: A P - LAT - AXIAL R$ 12,24 R$ 10,80 R$ 23,04 R$ 4,06 R$ 27,10 0,1872
32.04.008-3 PERNA R$ 10,80 R$ 10,80 R$ 21,60 R$ 5,21 R$ 26,81 0,2400
32.04.009-1 ARTICULAÇÃO TÍBIO-TÁRSICA R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864
32.04.010-5 PÉ OU PODODÁCTILOS R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 3,12 R$ 24,72 0,1440
32.04.011-3 CALCÂNEO R$ 11,16 R$ 10,44 R$ 21,60 R$ 1,87 R$ 23,47 0,0864
32.04.012-1 ESCANOMETRIA R$ 12,24 R$ 18,00 R$ 30,24 R$ 3,34 R$ 33,58 0,1540
32.04.014-8 JOELHO: A P - LAT - OBLÍQUAS + 3 AXIAIS R$ 11,16 R$ 16,20 R$ 27,36 R$ 9,37 R$ 36,73 0,4320
32.04.015-6 PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES R$ 21,60 R$ 15,12 R$ 36,72 R$ 6,91 R$ 43,63 0,3185

ÓRGÃOS INTERNOS DO TÓRAX ( 32 - 05 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.05.001-1 ABREUGRAFIA 100mm R$ 1,08 R$ 3,24 R$ 4,32 R$ 1,95 R$ 6,27 0,0900


32.05.002-0 ABREUGRAFIA 35 ou 70mm R$ 1,08 R$ 3,24 R$ 4,32 R$ 0,38 R$ 4,70 0,0175
32.05.003-8 TÓRAX: P A R$ 7,56 R$ 12,60 R$ 20,16 R$ 3,34 R$ 23,50 0,1540
32.05.004-6 TÓRAX: ÁPICO-LORDÓTICA R$ 7,56 R$ 12,60 R$ 20,16 R$ 2,76 R$ 22,92 0,1270
32.05.005-4 TÓRAX: P A - LAT R$ 10,08 R$ 12,96 R$ 23,04 R$ 6,68 R$ 29,72 0,3080
32.05.006-2 TÓRAX: P A (INS e EXP) - LAT R$ 11,16 R$ 13,32 R$ 24,48 R$ 10,03 R$ 34,51 0,4620
32.05.007-0 TÓRAX: P A - LAT - OBLÍQUAS R$ 11,52 R$ 14,40 R$ 25,92 R$ 13,37 R$ 39,29 0,6160
32.05.008-9 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT R$ 10,08 R$ 12,96 R$ 23,04 R$ 6,68 R$ 29,72 0,3080
32.05.009-7 CORAÇÃO E VASOS DA BASE: P A - LAT - OBLÍQUA R$ 11,52 R$ 14,40 R$ 25,92 R$ 13,37 R$ 39,29 0,6160
32.05.010.-0 PLANIGRAFIA SEGMENTAR (POR PLANO) R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 8,44 R$ 58,84 0,3888
32.05.011-9 PLANIGRAFIA - HEMITÓRAX - MEDIASTINO (POR PLANO) R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 12,50 R$ 62,90 0,5760
32.05.012-7 PLANIGRAFIA BILATERAL DO TÓRAX R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 30,08 R$ 80,48 1,3860
32.05.013-5 LARINGE R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 2,80 R$ 28,00 0,1290
32.05.014-3 HIPOFARINGE R$ 29,52 R$ 13,68 R$ 43,20 R$ 3,75 R$ 46,95 0,1728
32.05.015-1 MEDIASTINO R$ 12,60 R$ 14,76 R$ 27,36 R$ 6,25 R$ 33,61 0,2880
32.05.016-0 PLANIGRAFIA DE LARINGE R$ 29,52 R$ 20,88 R$ 50,40 R$ 7,50 R$ 57,90 0,3456

APARELHO DIGESTIVO ( 32 - 06 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.06.001-7 COLANGIOGRAFIA PRÉ-OPERATÓRIA R$ 21,60 R$ 28,80 R$ 50,40 R$ 6,25 R$ 56,65 0,2880


32.06.002-5 COLANGIOGRAFIA PÓS-OPERATÓRIA R$ 20,16 R$ 28,80 R$ 48,96 R$ 6,25 R$ 55,21 0,2880
32.06.003-3 COLANGIOGRAFIA VENOSA R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 108,00 R$ 7,50 R$ 115,50 0,3456
32.06.004-1 COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS R$ 37,44 R$ 72,00 R$ 109,44 R$ 9,37 R$ 118,81 0,4320
32.06.005-0 COLECISTOGRAMA ORAL COM PROVA MOTORA R$ 17,28 R$ 19,44 R$ 36,72 R$ 3,44 R$ 40,16 0,1584
32.06.006-8 ESÔFAGO R$ 18,00 R$ 25,20 R$ 43,20 R$ 5,00 R$ 48,20 0,2304
32.06.007-6 ESTÔMAGO E DUODENO R$ 28,80 R$ 36,00 R$ 64,80 R$ 8,44 R$ 73,24 0,3888
32.06.008-4 ESÔFAGO - HIATO - ESTÔMAGO E DUODENO R$ 30,96 R$ 39,60 R$ 70,56 R$ 12,50 R$ 83,06 0,5760
32.06.009-2 TRÂNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO R$ 30,96 R$ 39,60 R$ 70,56 R$ 12,95 R$ 83,51 0,5970
32.06.010-6 CLISTER OPACO (DUPLO CONTRASTE) R$ 30,60 R$ 45,00 R$ 75,60 R$ 16,54 R$ 92,14 0,7620
32.06.011-4 DUODENOGRAFIA HIPOTÔNICA R$ 28,80 R$ 39,60 R$ 68,40 R$ 7,50 R$ 75,90 0,3456
32.06.012-2 ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE ENTEROCLISE R$ 32,40 R$ 36,00 R$ 68,40 R$ 16,54 R$ 84,94 0,7620

APARELHO GENITURINÁRIO ( 32 - 07 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

UROGRAFIA VENOSA COM BEXIGA PRÉ E PÓS-MICÇÃO (SIMPLES OU COM


32.07.001-2 R$ 13,25 R$ 86,69 0,6104
MACRO-DOSE-DRIPPING) R$ 33,84 R$ 39,60 R$ 73,44
32.07.002-0 PIELOGRAFIA ASCENDENTE R$ 27,72 R$ 24,12 R$ 51,84 R$ 10,42 R$ 62,26 0,4800
32.07.003-9 URETROCISTOGRAFIA R$ 33,84 R$ 39,60 R$ 73,44 R$ 9,37 R$ 82,81 0,4320
32.07.004-7 UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3 R$ 36,00 R$ 39,60 R$ 75,60 R$ 18,97 R$ 94,57 0,8744
32.07.005-5 UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS R$ 46,80 R$ 39,60 R$ 86,40 R$ 22,10 R$ 108,50 1,0184
32.07.006-3 TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE R$ 24,12 R$ 24,12 R$ 48,24 R$ 9,37 R$ 57,61 0,4320
32.07.007-1 ÚTERO GRÁVIDO R$ 15,84 R$ 14,40 R$ 30,24 R$ 6,68 R$ 36,92 0,3080

OUTROS EXAMES ( 32 - 08 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.08.001-8 ABDÔMEN SIMPLES - A P R$ 11,52 R$ 12,96 R$ 24,48 R$ 3,34 R$ 27,82 0,1540


32.08.002-6 ABDÔMEN - A P - LAT OU LOCALIZADA R$ 12,24 R$ 12,96 R$ 25,20 R$ 6,68 R$ 31,88 0,3080
32.08.003-4 ABDÔMEN AGUDO R$ 16,56 R$ 15,12 R$ 31,68 R$ 13,37 R$ 45,05 0,6160
PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIÁRIA A OUTROS EXAMES - (POR
32.08.004-2
PLANO) R$ 24,12 R$ 19,08 R$ 43,20 R$ 7,81 R$ 51,01 0,3600
32.08.005-0 MAMOGRAFIA - BILATERAL R$ 25,20 R$ 36,00 R$ 61,20 R$ 48,12 R$ 109,32 2,2176
LOCALIZAÇÃO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO
32.08.006-9
OCULAR R$ 12,96 R$ 15,84 R$ 28,80 R$ 3,75 R$ 32,55 0,1728
32.08.007-7 XEROMAMOGRAFIA R$ 25,20 R$ 36,00 R$ 61,20 R$ 26,04 R$ 87,24 1,2000
32.08.008-5 DENSITOMETRIA ÓSSEA (UM SEGMENTO) R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60
ESQUELETO (INCIDÊNCIAS BÁSICAS) CRÂNIO, COLUNA, BACIA E MEMBROS
32.08.009-3
R$ 158,40 R$ 72,00 R$ 230,40 R$ 65,84 R$ 296,24 3,0340
MAMOGRAFIA COM PUNÇÃO ORIENTADA E CONTROLE DE MARCAÇÃO PRÉ-
32.08.010-7 CIRÚRGICA COM ESTEREOTAXIA COM ULTRASSONOGRAFIA OU R$ 52,08 2,4000
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA R$ 72,00 R$ 75,60 R$ 147,60 R$ 199,68
DENSITOMETRIA ÓSSEA (COLUNA LOMBAR + FÊMUR) OU DOIS
32.08.011-5
SEGMENTOS R$ 140,40 R$ 54,00 R$ 194,40 R$ - R$ 194,40
32.08.012-3 DENSITOMETRIA ÓSSEA (CORPO INTEIRO) R$ 122,40 R$ 36,00 R$ 158,40 R$ - R$ 158,40
32.08.013-1 DENSITOMETRIA ÓSSEA (PRÓTESE DE FÊMUR) R$ 97,20 R$ 36,00 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20
32.08.014-0 MORFOMETRIA DIGITAL / COLUNA LOMBAR R$ 108,00 R$ 36,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144,00
32.08.015-8 MORFOMETRIA DIGITAL / FÊMUR PROXIMAL R$ 84,60 R$ 27,00 R$ 111,60 R$ - R$ 111,60
(vide observações na próxima página)
32.08.999-6 OBSERVAÇÕES:
1) Relativamente ao código 32.08.008-5:
a) Os segmentos referem-se à:
- coluna lombar, incidência ântero posterior;
- coluna lombar, incidência lateral;
- fêmur proximal direito;
- fêmur proximal esquerdo;
- antebraço; e
- tíbia
b) Quando solicitado para mais de um segmento, remunera-se 100% (cem por
cento) no 1º segmento e 75% (setenta e cinco por cento) nos demais, podendo ser
cobrado até o total máximo de 03 segmentos.
2) Quando solicitado o código 32.08.012-3 (corpo inteiro) associado ao código
32.08.008-5 (segmentos), remunera-se o código 32.08.012-3 em 100% (cem por
cento) e os segmentos em 75% (setenta e cinco por cento), podendo ser cobrado
3) Para densitometria óssea com Tomógrafo Computadorizado - Filme= 0,500 m².

PROCEDIMENTOS ESPECIAIS ( 32 - 09 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.09.001-3 BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 29,52 R$ 38,88 R$ 68,40 R$ 10,94 R$ 79,34 0,5040


32.09.003-0 LARINGOGRAFIA R$ 27,00 R$ 30,60 R$ 57,60 R$ 7,50 R$ 65,10 0,3456
32.09.004-8 PNEUMOPERITÔNIO R$ 36,00 R$ 40,32 R$ 76,32 R$ 11,02 R$ 87,34 0,5080
32.09.005-6 DUCTOGRAFIA (POR MAMA) R$ 24,12 R$ 32,04 R$ 56,16 R$ 13,02 R$ 69,18 0,6000
32.09.006-4 SIALOGRAFIA (POR GLÂNDULA) R$ 27,00 R$ 30,60 R$ 57,60 R$ 5,62 R$ 63,22 0,2592
32.09.007-2 HISTEROSALPINGOGRAFIA R$ 29,52 R$ 40,32 R$ 69,84 R$ 5,62 R$ 75,46 0,2592
32.09.008-0 PNEUMOPELVIGRAFIA R$ 36,00 R$ 40,32 R$ 76,32 R$ 7,81 R$ 84,13 0,3600
32.09.010-2 ARTROGRAFIA R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 5,62 R$ 77,62 0,2592
32.09.012-9 FISTULOGRAFIA R$ 21,24 R$ 24,12 R$ 45,36 R$ 6,25 R$ 51,61 0,2880
32.09.013-7 COLANGIOGRAFIA TRANSCUTÂNEA R$ 49,32 R$ 47,88 R$ 97,20 R$ 9,37 R$ 106,57 0,4320
32.09.014-5 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 9,37 R$ 81,37 0,4320
32.09.015-3 DACRIOCISTOGRAFIA R$ 26,64 R$ 28,80 R$ 55,44 R$ 4,69 R$ 60,13 0,2160

NEURO-RADIOLOGIA ( 32 - 10 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.10.001-9 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA UNILATERAL (PUNÇÃO DIRETA) R$ 96,84 R$ 79,56 R$ 176,40 R$ 18,75 R$ 195,15 0,8640
32.10.003-5 ANGIOGRAFIA CAROTÍDIA INTERNA OU COMUM (POR CATETERISMO) R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 25,00 R$ 370,60 1,1520
32.10.005-1 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL (POR CATETERISMO FEMURAL) R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 25,00 R$ 370,60 1,1520
32.10.006-0 ARCO AÓRTICO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700
32.10.007-8 ANGIOGRAFIA MEDULAR R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700
32.10.008-6 PNEUMOENCEFALOGRAFIA - VENTRÍCULOGRAFIA - CISTERNOGRAFIA R$ 96,84 R$ 75,96 R$ 172,80 R$ 15,62 R$ 188,42 0,7200
32.10.009-4 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 98,28 R$ 63,72 R$ 162,00 R$ 9,37 R$ 171,37 0,4320
32.10.010-8 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 122,76 R$ 80,28 R$ 203,04 R$ 18,75 R$ 221,79 0,8640
32.10.011-6 MIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 143,64 R$ 95,40 R$ 239,04 R$ 28,12 R$ 267,16 1,2960
32.10.012-4 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO R$ 100,44 R$ 64,44 R$ 164,88 R$ 9,37 R$ 174,25 0,4320
32.10.013-2 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS R$ 127,08 R$ 80,28 R$ 207,36 R$ 18,75 R$ 226,11 0,8640
32.10.014-0 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS R$ 147,24 R$ 96,48 R$ 243,72 R$ 28,12 R$ 271,84 1,2960
32.10.015-9 ANGIOGRAFIA SELETIVA CARÓTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS R$ 118,80 R$ 79,20 R$ 198,00 R$ 18,75 R$ 216,75 0,8640
32.10.016-7 TESTE DE OCLUSÃO CAROTÍDIA OU VERTEBRAL R$ 180,00 R$ 288,00 R$ 468,00 R$ 25,00 R$ 493,00 1,1520

INCIDÊNCIAS ADICIONAIS A QUALQUER EXAME ( 32 - 11 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

ACRESCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO AO EXAME + M2


32.11.001-4
CONSUMIDO R$ -
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
32.11.002-2
R$ 32,40 R$ 38,88 R$ 71,28 R$ - R$ 71,28

ANGIOGRAFIAS ( 32 - 12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.12.001-0 ANGIOGRAFIAS POR CATETER (POR ARTÉRIA NÃO ESPECÍFICADA) R$ 162,00 R$ 201,60 R$ 363,60 R$ 33,07 R$ 396,67 1,5240
32.12.002-8 AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR R$ 97,56 R$ 95,40 R$ 192,96 R$ 13,78 R$ 206,74 0,6350
32.12.003-6 ARTERIOGRAFIA DE MEMBRO SUPERIOR - SUP OU INF (PUNÇÃO DIRETA) R$ 97,20 R$ 79,20 R$ 176,40 R$ 13,78 R$ 190,18 0,6350
32.12.005-2 FLEBOGRAFIA DE MEMBRO - UNILATERAL R$ 97,20 R$ 79,20 R$ 176,40 R$ 27,56 R$ 203,96 1,2700
32.12.006-0 ESPLENOPORTOGRAFIA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700
32.12.007-9 LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL R$ 103,32 R$ 159,48 R$ 262,80 R$ 26,73 R$ 289,53 1,2320
32.12.008-7 PORTOGRAFIA TRANS-HEPÁTICA R$ 165,60 R$ 234,00 R$ 399,60 R$ 27,56 R$ 427,16 1,2700
32.12.009-5 FLEBOGRAFIA RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700
32.12.010-9 CAVERNOSOGRAFIA R$ 87,12 R$ 85,68 R$ 172,80 R$ 13,78 R$ 186,58 0,6350
32.12.011-7 FÁRMACO CAVERNOSOGRAFIA (DINÂMICA) R$ 87,48 R$ 106,92 R$ 194,40 R$ 13,78 R$ 208,18 0,6350
32.12.012-5 CAVERNOSOMETRIA R$ 87,12 R$ 85,68 R$ 172,80 R$ - R$ 172,80
32.12.013-3 ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL R$ 200,52 R$ 192,60 R$ 393,12 R$ 33,07 R$ 426,19 1,5240
ANGIOGRAFIAS ( 32 - 12 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.12.014-1 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1,5240
32.12.015-0 MEDIDA DE PRESSÃO HEPÁTICA R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ - R$ 345,60
32.12.016-8 CAVOGRAFIA INFERIOR OU SUPERIOR R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 27,56 R$ 373,16 1,2700
32.12.017-6 AORTOGRAFIA ABDOMINAL RETRÓGRADA POR CATETERISMO R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1,5240
AORTOGRAFIA SELETIVA DE MEMBRO SUP OU INF POR CATETERISMO
32.12.018-4
R$ 154,80 R$ 190,80 R$ 345,60 R$ 33,07 R$ 378,67 1,5240
32.12.019-2 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTÂNEA R$ 24,12 R$ 109,08 R$ 133,20 R$ 10,42 R$ 143,62 0,4800
32.12.020-6 HEMANGIOGRAFIA POR PUNÇÃO DIRETA R$ 24,12 R$ 109,08 R$ 133,20 R$ 13,78 R$ 146,98 0,6350

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA ( 32 - 13 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

32.13.001-5 EMBOLIZAÇÃO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00


32.13.002-3 EMBOLIZAÇÃO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00
BIÓPSIA PERCUTÂNEA ORIENTADA POR TOMOGRAFIA
32.13.004-0
COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA OU RAIO-X R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20
DRENAGEM DE COLEÇÕES VISCERAIS OU CAVITÁRIAS POR CATETERISMO
PERCUTÂNEO (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA,
32.13.007-4 R$ -
ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)
R$ 237,60 R$ 237,60 R$ 237,60
32.13.008-2 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA EXTERNA R$ 266,40 R$ 266,40 R$ - R$ 266,40
32.13.009-9 DRENAGEM BILIAR PERCUTÂNEA INTERNA-EXTERNA R$ 342,00 R$ 342,00 R$ - R$ 342,00
32.13.010-4 COLOCAÇÃO DE STENT BILIAR R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
32.13.011-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS BILIARES R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.012-0 ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.013-9 TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INF. INTRA-ARTERIAL R$ 289,08 R$ 289,08 R$ - R$ 289,08
TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS
32.13.014-7 R$ -
EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL R$ 353,52 R$ 353,52 R$ 353,52
32.13.015-5 EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS,SUPRA-RENAIS OU BEXIGA R$ 353,52 R$ 353,52 R$ - R$ 353,52
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO
32.13.016-3
R$ 208,80 R$ 208,80 R$ - R$ 208,80
32.13.017-1 PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA R$ 144,36 R$ 144,36 R$ - R$ 144,36
32.13.018-0 NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 280,80 R$ 280,80 R$ - R$ 280,80
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE CATETER PIELO-VESICAL UNILATERAL
32.13.019-8
R$ 453,60 R$ 453,60 R$ - R$ 453,60
32.13.020-1 NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA UNILATERAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.022-8 TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
PUNÇÃO DE CISTO RENAL (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA
32.13.023-6 COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA) R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20
32.13.024-4 DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO URO-GENITAL R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04
32.13.025-2 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CÁLCULOS RENAIS R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.026-0 ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (OUTRA REGIÃO) R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.027-9 RETIRADA PERCUTÂNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR R$ 540,00 R$ 540,00 R$ - R$ 540,00
32.13.028-7 INFUSÃO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLÍTICAS R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00
EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIO-
32.13.030-9
VENOSAS EM CABECA, PESCOCO E COLUNA R$ 708,84 R$ 708,84 R$ - R$ 708,84
32.13.031-7 TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZAÇÃO R$ 460,80 R$ 460,80 R$ - R$ 460,80
32.13.032-5 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES DA CABEÇA E PESCOÇO R$ 460,80 R$ 460,80 R$ - R$ 460,80
TRATAMENTO DE FISTULA CARÓTIDA-CAVERNOSA POR COLOCAÇÃO
32.13.033-3
PERCUTÂNEA DE BALÃO R$ 706,32 R$ 706,32 R$ - R$ 706,32
32.13.034-1 EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES R$ 353,52 R$ 353,52 R$ - R$ 353,52
32.13.036-8 TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.037-6 DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04
PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS, CAVIDADES OU ESPACOS
ANATOMICOS PROFUNDOS (ORIENTADO POR ULTRA-SONOGRAFIA,
32.13.038-4
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, RAIO-X, RESSONÂNCIA MAGNÉTICA)
R$ 257,04 R$ 257,04 R$ - R$ 257,04
PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS (ORIENTADO POR ULTRA-
32.13.039-2
SONOGRAFIA, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) R$ 86,40 R$ 86,40 R$ - R$ 86,40
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTÊNCIA SEXUAL
32.13.040-6
R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
DILATAÇÃO PERCUTÂNEA DE ESTENOSES BILIARES, ANASTOMOSES
32.13.041-4 BILIO-DIGESTIVAS, ESTENOSES URETRAIS, PRÓSTATA, URETRA
ESTENOSE DO TUBO DIGESTIVO R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.042-2 QUIMIOEMBOLIZAÇÃO POR CATETERISMO ARTERIAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.043-0 ATERECTOMIA PERCUTÂNEA R$ 396,00 R$ 396,00 R$ - R$ 396,00
32.13.044-9 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
32.13.045-7 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
32.13.046-5 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT ESOFÁGICA R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
32.13.047-3 COLOCAÇÃO TRANSCATETER DE STENT BRÔNQUICA OU TRAQUEAL R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA ENDOSACULAR DE ANEURISMA CEREBRAL
32.13.048-1
R$ 1.008,00 R$ 1.008,00 R$ - R$ 1.008,00
MANIPULAÇÃO DE DRENO INTRACAVITÁRIO (ABCESSO, VIA BILIAR, VIA
URINÁRIA, CAVIDADES) (ORIENTADO POR TOMOGRAFIA
32.13.050-3
COMPUTADORIZADA, ULTRA-SONOGRAFIA, RAIO-X OU TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA ) R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL POR VASO (TRONCOS SUPRA-AÓRTICOS)
32.13.051-1
R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00
32.13.052-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMORES (OUTRA REGIÃO) R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.053-8 GASTROSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.054-6 COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
32.13.055-4 QUIMIOTERAPIA INTRA-ARTERIAL R$ 324,00 R$ 324,00 R$ - R$ 324,00
EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (POR OCLUSÃO ARTERIAL)
32.13.056-2
R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00
32.13.057-0 OCLUSÃO VASCULAR DEFINITIVA POR OUTRA LESÃO R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00
EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA (VIA ARTERIAL OU
32.13.058-9 VENOSA) CABEÇA, PESCOÇO E COLUNA (INCLUI FÍSTULA CARÓTIDO)
R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00
EMBOLIZAÇÃO DE FíSTULA ARTÉRIA-VENOSA VIA ARTERIAL OU VENOSA
32.13.059-7
(OUTRA REGIÃO) R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CABEÇA, PESCOÇO E
32.13.060-0
COLUNA R$ 612,00 R$ 612,00 R$ - R$ 612,00
EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA CEREBRAL OU MEDULA
32.13.061-9
R$ 648,00 R$ 648,00 R$ - R$ 648,00
32.13.062-7 EMBOLIZAÇÃO MALFORMAÇÃO ARTÉRIA-VENOSA (OUTRA REGIÃO) R$ 432,00 R$ 432,00 R$ - R$ 432,00
32.13.063-5 EMBOLIZAÇÃO PSEUDO-ANEURISMA (QUALQUER REGIÃO) R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00
32.13.064-3 ESCLEROSE PERCUTÂNEA DE MALFORMAÇÕES VENOSAS R$ 180,00 R$ 180,00 R$ - R$ 180,00
PUNÇÃO DIRETA COM EMBOLIZAÇÃO DE MALFORMAÇÕES VASCULARES
32.13.065-1
R$ 504,00 R$ 504,00 R$ - R$ 504,00
32.13.066-0 EMBOLIZAÇÃO DE TUMOR POR PUNÇÃO DIRETA R$ 468,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00
32.13.067-8 VERTEBROPLASTIA PERCUTÂNEA R$ 468,00 R$ 468,00 R$ - R$ 468,00
32.13.068-6 EMBOLIZAÇÃO PERCUTÂNEA DE ANEURISMA (OUTRA REGIÃO) R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00
32.13.069-4 TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO R$ 576,00 R$ 576,00 R$ - R$ 576,00
32.13.070-8 COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE SHUNT PORTO-SISTÊMICO (TIPS) R$ 684,00 R$ 684,00 R$ - R$ 684,00
COLOCAÇÃO PERCUTÂNEA DE STENT VASCULAR EM VASOS DE PESCOÇO
32.13.071-6
R$ 738,00 R$ 738,00 R$ - R$ 738,00

32.13.999-3 NOTA
1) Angio medular - cobrar máximo de 4 vasos para angio medular cervical, 6 vasos
para angio medular torácica e 6 vasos para angio medular tóraco-lombar.

2) Aos procedimentos de radiologia, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA e


ULTRA-SONOGRAFIA intervencionistas devem ser acrescidos os valores de
filmes, insumos e custos operacionais referentes aos exames anteriores e
posteriores ao ato realizado na região ou órgão. Ex: Arteriografia seletiva pré e pós
embolização.
3) Os procedimentos de radiologia intevencionista serão cobrados por vaso
tratado, por número de cavidade drenadas, e por número de corpos estranhos
retirados.
a) Em cada exame medular para tumores deve ser cobrado somente um
segmento.
b) Em exame de malformação cobrar no máximo dois segmentos.
c) Angiografias por cateter (32.12.001-0) cobrar máximo de três vasos.

INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA


1) A lista de radiodiagnóstico compreende valores de custos operacionais e
honorários.
2) Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos.
3) Medicamentos, equipamentos, sondas, cateteres, guias, contrastes e material
de assepsia serão cobrados de acordo com a Tabela SIMPRO.
4) Exames angiográficos e intervencionistas são acrescidos de taxas de sala.

5) Portes e valores de anestesiologia em lista própria.

ULTRA-SONOGRAFIA ( 33 )

EXAMES ULTRA-SONOGRÁFICOS ( 33 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN SUPERIOR (FÍGADO, VIAS BILIARES,


33.01.001-3
VESÍCULA, PÂNCREAS, BAÇO) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 11,07 R$ 90,27 0,5100
ULTRA-SONOGRAFIA ABDÔMEN TOTAL (ABDÔMEN SUPERIOR, RINS,
33.01.002-1
RETROPERITÔNIO E BEXIGA) R$ 57,96 R$ 63,00 R$ 120,96 R$ 14,76 R$ 135,72 0,6800
33.01.003-0 ULTRA-SONOGRAFIA APARELHO URINÁRIO (RINS E BEXIGA) R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 7,38 R$ 86,58 0,3400
33.01.004-8 ULTRA-SONOGRAFIA ARTICULAÇÃO R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 7,38 R$ 72,18 0,3400
33.01.005-6 ULTRA-SONOGRAFIA CRANIANA R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 7,38 R$ 72,18 0,3400
33.01.006-4 ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL R$ 39,60 R$ 39,60 R$ 79,20 R$ 7,38 R$ 86,58 0,3400
33.01.007-2 ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 54,00 R$ 3,69 R$ 57,69 0,1700
33.01.008-0 ENDOSCÓPICA E TRANSOPERATÓRIA R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0,3400
33.01.009-9 ULTRA-SONOGRAFIA GLOBO OCULAR R$ 32,04 R$ 34,20 R$ 66,24 R$ 3,69 R$ 69,93 0,1700
ULTRA-SONOGRAFIA HIPOCÔNDRIO DIREITO (FÍGADO, VESÍCULA, VIAS
33.01.010-2
BILIARES, PÂNCREAS) R$ 35,64 R$ 37,80 R$ 73,44 R$ 7,38 R$ 80,82 0,3400
33.01.011-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA R$ 26,28 R$ 26,28 R$ 52,56 R$ 3,69 R$ 56,25 0,1700
ULTRA-SONOGRAFIA ÓRGÃOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (MAMAS,
33.01.012-9 TIREÓIDE, CERVICAL, SALIVARES, MÚSCULO, TENDÕES, ESCROTO, PÊNIS
E VASOS PERIFÉRICOS) R$ 32,40 R$ 32,40 R$ 64,80 R$ 3,69 R$ 68,49 0,1700
33.01.013-7 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (GINECOLÓGICA) R$ 18,00 R$ 21,60 R$ 39,60 R$ 3,69 R$ 43,29 0,1700
33.01.014-5 ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA (VIA TRANSVAGINAL) R$ 36,00 R$ 36,00 R$ 72,00 R$ 3,69 R$ 75,69 0,1700
33.01.015-3 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA ABDOMINAL) R$ 27,00 R$ 27,00 R$ 54,00 R$ 3,69 R$ 57,69 0,1700
33.01.016-1 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA (VIA TRANSRETAL) R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0,3400
ULTRA-SONOGRAFIA RETROPERITÔNIO, GRANDES VASOS E SUPRA-
33.01.017-0
RENAIS R$ 45,00 R$ 45,00 R$ 90,00 R$ 7,38 R$ 97,38 0,3400
33.01.018-8 ULTRA-SONOGRAFIA TÓRAX (EXTRACARDÍACO) R$ 19,80 R$ 19,80 R$ 39,60 R$ 3,69 R$ 43,29 0,1700
ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: VIA ABDOMINAL PARA CONTROLE DE
33.01.019-6
OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 61,92 R$ 61,92 R$ 123,84 R$ 11,07 R$ 134,91 0,5100
ULTRA-SONOGRAFIA PÉLVICA: TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE
33.01.020-0
OVULAÇÃO (3 OU MAIS EXAMES) R$ 92,88 R$ 61,92 R$ 154,80 R$ 11,07 R$ 165,87 0,5100
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL
33.01.021-8
R$ 64,80 R$ 61,92 R$ 126,72 R$ 7,38 R$ 134,10 0,3400
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO CONVENCIONAL
33.01.022-6
R$ 72,36 R$ 77,40 R$ 149,76 R$ 11,07 R$ 160,83 0,5100
33.01.023-4 ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTÍNUO R$ 92,88 R$ 108,00 R$ 200,88 R$ 14,76 R$ 215,64 0,6800
33.01.025-0 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: GEMELAR R$ 28,80 R$ 28,80 R$ 57,60 R$ 7,38 R$ 64,98 0,3400
33.01.026-9 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM PERFIL BIOFÍSICO FETAL R$ 28,80 R$ 72,00 R$ 100,80 R$ 7,38 R$ 108,18 0,3400
33.01.027-7 ULTRA-SONOGRAFIA MORFOLÓGICA R$ 28,80 R$ 75,60 R$ 104,40 R$ 7,38 R$ 111,78 0,3400
33.01.028-5 DOPPLER FLUXO OBSTÉTRICO R$ 54,00 R$ 54,00 R$ 108,00 R$ 7,38 R$ 115,38 0,3400
33.01.029-3 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM DOPPLER COLORIDO R$ 64,80 R$ 64,80 R$ 129,60 R$ 11,07 R$ 140,67 0,5100
33.01.030-7 ULTRA-SONOGRAFIA OBSTÉTRICA: COM AMNIOCENTESE R$ 36,00 R$ 82,80 R$ 118,80 R$ 7,38 R$ 126,18 0,3400
33.01.031-5 ULTRA-SONOGRAFIA PRÓSTATA: TRANSRETAL COM BIÓPSIA R$ 62,64 R$ 162,00 R$ 224,64 R$ 7,38 R$ 232,02 0,3400
DOPPLER COLORIDO DE ÓRGÃO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX : RINS,
33.01.032-3
MASSA, NÓDULO, OVÁRIO, ETC ) R$ 77,76 R$ 77,04 R$ 154,80 R$ 11,07 R$ 165,87 0,5100
33.01.033-1 DOPPLER COLORIDO DE UM VASO R$ 77,76 R$ 61,92 R$ 139,68 R$ 7,38 R$ 147,06 0,3400
33.01.034-0 DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS R$ 86,76 R$ 77,40 R$ 164,16 R$ 11,07 R$ 175,23 0,5100
33.01.035-8 DOPPLER COLORIDO DE TRÊS OU MAIS VASOS R$ 111,60 R$ 108,00 R$ 219,60 R$ 14,76 R$ 234,36 0,6800

33.01.999-1 Observações

1) Para os códigos 33.01.034-0 e 33.01.035-8 os estudos com doppler


corresponderá ao membro ou região examinada.
2) Estes valores devem ser pagos para exames com documentação em filme, de
todos os órgãos examinados. (continua na próxima página)
3) Procedimentos intervencionistas orientados por Ultra-som seguem valores e
normas do item 32.13.000-7.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 )

EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA ( 34 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

34.01.001-7 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULAÇÕES (ESTERNO-
34.01.002-5 CLAVICULAR, OMBROS, COTOVELOS, PUNHO, SACRO-ILÍACA, COXO-
FEMURAL) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU
34.01.003-3 LOMBAR ATÉ TRÊS SEGMENTOS (INTERESPAÇOS OU CORPOS
VERTEBRAIS) R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL, DORSAL OU
34.01.004-1 LOMBAR (CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCENTAR)
R$ 38,16 R$ 18,00 R$ 56,16 R$ 10,85 R$ 67,01 0,500
TOMOMIELOGRAFIA ATÉ TRÊS SEGMENTOS (ACRESCENTAR A TC DE
34.01.005-0
COLUNA CORRESPONDENTE) R$ - R$ 25,20 R$ 25,20 R$ - R$ 25,20
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO OU ÓRBITAS OU SELA
34.01.006-8
TÚRSICA R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000
34.01.007-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINÂMICA R$ 266,40 R$ 75,60 R$ 342,00 R$ 21,70 R$ 363,70 1,000
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU
34.01.008-4
ARTICULAÇÕES TÊMPORO-MANDIBULARES R$ 200,16 R$ 72,00 R$ 272,16 R$ 21,70 R$ 293,86 1,000
34.01.009-2 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTÓIDES OU OUVIDOS R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500
34.01.010-6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOÇO (PARTES MOLES,
34.01.011-4
LARINGE, TIREÓIDE OU PARATIREÓIDE, FARINGE) R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES
34.01.012-2 (BRAÇOS, ANTEBRAÇOS, COXAS, PERNAS, MÃOS E PÉS)
R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500
34.01.013-0 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TÓRAX R$ 253,44 R$ 72,00 R$ 325,44 R$ 32,55 R$ 357,99 1,500

34.01.999-5 OBSERVAÇÃO
CONTRASTES:
1) Serão cobrados à parte, segundo a Tabela SIMPRO.
2) Abdômen total ou aparelho urinário corresponde a abdomên superior e pelve: 02
áreas = 100% abdômen superior + 70% abdômen inferior (total sem filme).

a) quando solicitado exame de 02 áreas, na segunda será cobrado apenas 70%


do valor total do exame sem o filme.
b) quando solicitado exame de 03 áreas, na segunda será cobrado 70% do valor
total do exame sem o filme e na terceira 50% do valor total do exame sem o filme.

3) Soma-se valores dos filmes de cada área.


4) Tomografia computadorizada com procedimento intervencionista acresce
valores do item 13 ( 32.13).

RADIOTERAPIA ( 35 )

TERAPIA CLÍNICA (POR APLICAÇÃO) ( 35 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

35.01.001-0 MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR, COBALTO, ELÉTRONS) R$ 28,80 R$ 28,80 R$ - R$ 28,80


35.01.002-9 BETATERAPIA R$ 8,64 R$ 8,64 R$ - R$ 8,64
35.01.004-5 CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRÁFICO A PARTE/POR INCIDÊNCIA) R$ 5,76 R$ 5,76 R$ - R$ 5,76
35.01.007-0 ROENTGENTERAPIA ATÉ 400 Kv R$ 8,64 R$ 8,64 R$ - R$ 8,64
35.01.008-8 MÁSCARA OU BLOCO DE COLIMAÇÃO (VALOR UNITÁRIO) R$ 90,00 R$ 90,00 R$ - R$ 90,00
35.01.009-6 IRRADIAÇÃO CAMPÓS ALARGADOS (MEIO CORPO E CORPO INTEIRO) R$ 345,60 R$ 345,60 R$ - R$ 345,60
35.01.010-0 SIMULAÇÃO DE TRATAMENTO R$ 144,00 R$ 144,00 R$ - R$ 144,00
35.01.011-8 PLANEJAMENTO TÉCNICO (TELETERAPIA/BRAQUITERAPIA) R$ 216,00 R$ 216,00 R$ - R$ 216,00

TERAPIA CIRÚRGICA (POR TRATAMENTO) ( 35 - 02 )

35.02.001-6 MOLDAGEM EM ÚTERO R$ 216,00 R$ 216,00 R$ - R$ 216,00


35.02.002-4 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM PELE R$ 133,20 R$ 133,20 R$ - R$ 133,20
35.02.003-2 MOLDAGEM OU IMPLANTE EM MUCOSA R$ 187,20 R$ 187,20 R$ - R$ 187,20
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS IRIDIUM (POR
35.02.004-0 TRATAMENTO) EM CABEÇA E PESCOÇO, MAMA, CÉREBRO, ESÔFAGO,
PÂNCREAS R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00
RADIOIMPLANTE OU RADIOMOLDAGEM COM FIOS DE IRIDIUM (POR
35.02.005-9 TRATAMENTO) EM TUMORES GINECOLÓGICOS, UROLÓGICOS E DE PARTE
MOLES R$ 1.548,00 R$ 1.548,00 R$ - R$ 1.548,00
RADIOIMPLANTE COM IODO-125 (POR TRATAMENTO) QUALQUER
35.02.006-7
LOCALIZAÇÃO R$ 2.088,00 R$ 2.088,00 R$ - R$ 2.088,00
35.02.007-5 RADIOIMPLANTE OFTALMOLÓGICO COM PLACA DE COBALTO-60 R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00
35.02.008-3 BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE (POR INSERÇÃO - MÁXIMO DE 4 R$ 1.800,00 R$ 1.800,00 R$ - R$ 1.800,00
35.02.009-1 RADIOCIRURGIA ESTEREOTÁXICA R$ 11.159,90 R$ 11.159,90 R$ - R$ 11.159,90
RADIOIMPLANTE COM OURO-198 (POR TRATAMENTO) QUALQUER
35.02.010-5
LOCALIZAÇÃO R$ 1.152,00 R$ 1.152,00 R$ - R$ 1.152,00

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÃO PERMISSÍVEL POR LOCALIZAÇÃO DO


TUMOR MALIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

01 - Cabeça e pescoço - 105


02 - Sistema nervoso central - 70
03 - Hipófise - 90
04 - Tireóide - 90
05 - Meduloblastoma - 100
06 - Metástase cerebrais - 60
07 - Pós-operatório - 110
08 - Mama exclusiva - 125
09 - Pulmão e Mediastino - 111
10 - Esôfago - 110
11 - Colo uterino -110
12 - Endométrio - 100
13 - Ovário - 78
14 - Testículo - 120
15 - Rim, ureter e supra-renal - 60
16 - Próstata - 90
17 - Bexiga - 90
18 - Ânus e reto - 80
19 - Pele - 25
20 - Linfoma de Hodgkin (supradiafragmático) - 90
21 - Linfoma de Hodgkin (infragmático) - 100
22 - Leucemias (Profilaxia SNC) - 30
23 - Leucemias (meningite leucêmica) - 70
24 - Partes Moles - 66
25 - Ossos - 66
26 - Metástase ósseas (por localização) - 40
27 - Metástase Ganglionares - 70
28 - Vagina e Vulva - 80
29 - Pênis - 120
30 - Linfoma não Hodgkin (infradiafragmático) - 128
31 - Linfoma não Hodgkin (suprainfradiafragmático por localização) - 56
32 - Aparelho digestivo - 60
33 - Irradiação de meio corpo - 02
34 - Irradiação de corpo inteiro - 12
35 - Outras localizações - 50

NÚMERO MÁXIMO DE APLICAÇÕES PERMISSÍVEIS POR LOCALIZAÇÃO DO


TUMOR BENIGNO EM CONDIÇÕES HABITUAIS DE TRATAMENTO

01- Pterígeo - 07
02 - Mastoplastia unilateral - 50
03 - Mastoplastia bilateral - 100
04 - Dermolipectomia - 100
05 - Outras localizações - 40
1) Os casos que, por ventura, necessitarem exceder estes limites devem apenas
ser autorizados mediante justificativa específica do radioterapeuta.
2) A escolha do equipamento de tratamento é de competência, unicamente, do
radioterapeuta, fundamentado em suas disponibilidades e respeitando as
exigências técnicas em relação ao local a ser tratado.

35.02.999-4 OBSERVAÇÃO
1) Relativamente ao código 35.02.009-1 - Radiocirurgia Estereotáxica:
a) Este código admite diferentes graus de complexidade a saber:
a.1) nível I: lesão única e/ou um isocentro - 100%
a.2) nível II: duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - 120%
a.3) nível III: três lesões e/ou mais de quatro isocentros - 140%
b) O valor especificado inclui honorários médicos, taxa de sala, uso de
equipamento, planejamento, filmes, acessórios e o procedimento propriamente
dito.
c) Ressonância magnética, tomografia computadorizada, angiografia digital e
outros exames, assim como materiais descartáveis e medicamentos serão
cobrados à parte.
d) A Radiocirurgia Estereotáxica é sempre dose única.
e) Para Radioterapia Estereotáxica Fracionada: remunerar 80% do total para a
primeira aplicação, mais 28% por aplicação, até máximo de 30 aplicações.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 )

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA ( 36 - 01 ) Custo Op. Honorários Total s/ filme Valor do filme Total Exame Qt. Filme

36.01.001-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO R$ 540,00 R$ 90,00 R$ 630,00 R$ 86,80 R$ 716,80 4,000
36.01.002-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA CERVICAL R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.003-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA TORÁCICA R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000
36.01.004-9 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA LOMBO-SACRA R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.005-7 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PESCOÇO R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.006-5 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE PLEXO BRAQUIAL (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.007-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TÓRAX R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CORAÇÃO OU AORTA COM CINE-
36.01.008-1
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA R$ 648,00 R$ 108,00 R$ 756,00 R$ 86,80 R$ 842,80 4,000
36.01.009-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ABDÔMEN SUPERIOR R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000
36.01.010-3 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE BACIA OU PÉLVIS R$ 579,60 R$ 90,00 R$ 669,60 R$ 86,80 R$ 756,40 4,000
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE ARTICULAÇÃO TEMPORA - MANDIBULAR
36.01.011-1
(BILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.012-0 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE OMBRO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.013-8 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COTOVELO OU PUNHO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.014-6 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE COXO-FEMURAL (BILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.015-4 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE JOELHO (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.016-2 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TORNOZELO OU PÉ (UNILATERAL) R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE SEGMENTO APENDICULAR (UNILATERAL)
36.01.017-0
R$ 568,80 R$ 90,00 R$ 658,80 R$ 86,80 R$ 745,60 4,000
36.01.018-9 ANGIOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (POR SEGMENTO) (*) R$ 558,00 R$ 90,00 R$ 648,00 R$ 86,80 R$ 734,80 4,000

36.01.999-2 OBSERVAÇÕES:
1) Contraste paramagnético cobrado à parte, segundo a Tabela SIMPRO.
2) Quando solicitado exame de dois (02) segmentos a serem realizados no mesmo
período, o segundo será cobrado com 80% do valor total do exame sem o filme.

3) Artrografia por RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 30% ao Honorário


Médico.
4) Estudo dinâmico de RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: acrescentar 50% ao valor
total do exame sem o filme.
(*) Quando solicitada conjuntamente com outro exame segue a regra de 02
segmentos.