SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI INFORMASI WAWANCARA

BAGI KLIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ny.W

Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMP

Alamat : Desa Sukakarya Kecamatan Tarogong Kidul Kabupaten Garut

Dengan ini bersedia menjadi informan dalam wawancara mendalam yang

dilakukan oleh mahasiswa AKBID YPSDMI Garut, atas nama Suciati Febrina, tentang
Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana Pada Ny.W Usia 25 Tahun P1A0 Akseptor KB
Suntik Depo Medroksiprogesteron Acetat (DMPA) dengan Menorrhagia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Hormat Saya

Responden (Ny.W)